Особое место в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных занимают инфекции почек и мочевыводящих путей, поскольку условия для их развития и прогрессирования создает сама беременность, преимущественно за счет обструктивных уропатий, нейрогенных влияний, а также иммуносупрессии, направленной на сохранение гестации [1, 2].
В основе патогенеза декомпенсированной плацентарной недостаточности при пиелонефрите лежит системная иммуносупрессия на фоне постоянного антигенного раздражения микроорганизмами, колонизирующими мочеполовую систему. Универсальная гипоксия усугубляет ангиопатию спиральных, а затем маточноплодовых сосудов, нарушая фетоплацентарный гемостаз [3].
Российское многоцентровое исследование ДАРМИС (2011) показало, что у беременных среди нозологических вариантов внебольничных инфекций мочевыводящих путей доля бессимптомной бактериурии составляет 47,4%, инфекций верхних отделов мочевых путей — 38,2%, а инфекций нижних отделов мочевых путей — 14,4% [4].
При первом посещении врача бактериурию регистрируют у 5% беременных. Позднее острая инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) развивается у 20‒40% беременных с бессимптомной бактериурией [5], а она встречается у 21,6% беременных женщин [6, 7].
Цель исследования: изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на состояние плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в 2010‒2013 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (заведующий кафедрой — членкорреспондент РАН, профессор Радзинский В. Е.) — родильном доме ГКБ № 29 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — к. м. н. Папышева О. В.).
Проспективно были обследованы 97 беременных в сроках 5‒40 недель, которых стратифицировали на две группы: основную (n = 53) — женщины с хроническим пиелонефритом — и контрольную (n = 44) — без экстрагенитальных заболеваний.
В свою очередь, основную группу разделили на подгруппы в зависимости от характера получаемой терапии: традиционное лечение (n = 26) либо терапия с включением ГБО (n = 27).
Традиционная терапия хронического пиелонефрита подразумевала:
1) немедикаментозное лечение:
Процедуру ГБО производили с использованием одноместного гипергипобарического лечебного барокомплекса «БЛКС307Хруничев», оснащенного кондиционером 54–58 А и предназначенного для проведения сеансов в условиях повышенного давления кислорода. Режим работы — одна избыточная атмосфера (АТИ). Во время проведения ГБО беременная находилась в барокамере в условиях избыточного атмосферного давления (1,3–1,5 атм.) в течение 5–7 сеансов по 40 минут каждый на сроках 6–9, 16–18 и 24–28 недель [9].
Исследование плацент проводили по стандартизированной схеме [10]: макроскопический анализ, вырезка материала и гистологическое изучение (3 этапа).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Оценку различий между группами выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа с апостериорным критерием Тьюки. Достоверными считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Строение плацент родильниц с хроническим пиелонефритом без применения гипербарической оксигенации
Масса плацент составила 510 ± 30 г и не отличалась от таковой при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). По месту прикрепления пуповины и форме плаценты достоверных различий также не выявлено (р > 0,05).
В толще маточноплацентарной части плацент визуализировали большое количество инфарктов белого цвета, кальцинаты и петрификаты. Изза разрастания стромы ворсин межворсинчатые пространства и венозные синусы были сужены.
Плаценты были уплощены, что связано с замещением нормальной плацентарной ткани соединительной в результате ишемического повреждения, а также с отложением большого количества кальцинатов и петрификатов (рис. 1).
Рис. 1. Кальцификаты в составе межворсинчатого фибриноида. Окраска гематоксилином и эозином, 30-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
Во всех плацентах обнаружено увеличение площади стволовых, промежуточных и терминальных ворсин. При хроническом пиелонефрите внесуммарная площадь артериальных просветов не менялась, но за счет разрастания стромы в стволовых ворсинах отношение артериальных просветов в площади стволовых ворсин было снижено. Аналогичную картину наблюдали и в промежуточных ворсинах. Сужение просвета артерий изза утолщения сосудистой стенки способствовало повышению сосудистого сопротивления в промежуточных ворсинах; прослеживалась миграция капилляров к периферии ворсин, возрастало количество субэпителиально расположенных сосудов или «подсинцитиальных» сетей (рис. 2).
Рис. 2. Редкие узкие капилляры в центре стромы ворсин. Окраска толуидиновым синим, 200-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
В 42,3% плацент среди ворсин хориона различной степени зрелости выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит) в сочетании с инфарктами плацентарной ткани, артериитом и флебитом сосудов плаценты.
Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом на фоне применения гипербарической оксигенации
Плаценты родильниц данной группы по массе достоверно не отличались от плацент при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). Во всех плацентах прослеживали значимое увеличение капилляризации терминальных ворсин, несмотря на сужение просвета артерий, не только по периферии, но и по всей поверхности. Представленные данные являются свидетельством улучшения плацентарного кровообращения на фоне ГБО.
В 18,5% плацент на фоне инфарктов плацентарной ткани, артериита и флебита сосудов плаценты выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит), что наблюдалось в 2,3 раза реже (p < 0,05), чем у беременных, получавших только традиционное лечение.
Таким образом, включение ГБО в комплексную лечебнопрофилактическую терапию беременных высокого перинатального риска при хроническом пиелонефрите сопровождалось более низкой частотой выявления плацент с очагами лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (42,3% и 18,5% соответственно).
В настоящем исследовании статистически значимое снижение частоты выявления плацент с воспалительными изменениями у беременных с хроническим пиелонефритом на фоне ГБО является свидетельством того, что принудительная гипероксия не только улучшает кровоток, но и оказывает по меньшей мере бактериостатический эффект. Очевидно, что это способствует сдерживанию аутоиммунной агрессии, направленной на организм матери и плода, и донашиванию беременности и рождению плода без признаков инфицирования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гипербарическая оксигенация (ГБО) является перспективным методом улучшения морфофункционального состояния плаценты у беременных с хроническим пиелонефритом. Оптимально проведение ГБО у беременных изучаемой когорты в сроках гестации: 1) 6–8 недель, когда формируется 1я волна инвазии цитотрофобласта из эндометриального сегмента, 2) 16–18 недель, когда формируется 2я волна инвазии цитотрофобласта из миометриального сегмента.
Перспективны исследования катамнеза детей первого года жизни, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом и другими экстрагенитальными заболеваниями, которые получали ГБО во время беременности.
В основе патогенеза декомпенсированной плацентарной недостаточности при пиелонефрите лежит системная иммуносупрессия на фоне постоянного антигенного раздражения микроорганизмами, колонизирующими мочеполовую систему. Универсальная гипоксия усугубляет ангиопатию спиральных, а затем маточноплодовых сосудов, нарушая фетоплацентарный гемостаз [3].
Российское многоцентровое исследование ДАРМИС (2011) показало, что у беременных среди нозологических вариантов внебольничных инфекций мочевыводящих путей доля бессимптомной бактериурии составляет 47,4%, инфекций верхних отделов мочевых путей — 38,2%, а инфекций нижних отделов мочевых путей — 14,4% [4].
При первом посещении врача бактериурию регистрируют у 5% беременных. Позднее острая инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) развивается у 20‒40% беременных с бессимптомной бактериурией [5], а она встречается у 21,6% беременных женщин [6, 7].
Цель исследования: изучить влияние гипербарической оксигенации (ГБО) на состояние плаценты у родильниц с хроническим пиелонефритом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в 2010‒2013 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (заведующий кафедрой — членкорреспондент РАН, профессор Радзинский В. Е.) — родильном доме ГКБ № 29 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — к. м. н. Папышева О. В.).
Проспективно были обследованы 97 беременных в сроках 5‒40 недель, которых стратифицировали на две группы: основную (n = 53) — женщины с хроническим пиелонефритом — и контрольную (n = 44) — без экстрагенитальных заболеваний.
В свою очередь, основную группу разделили на подгруппы в зависимости от характера получаемой терапии: традиционное лечение (n = 26) либо терапия с включением ГБО (n = 27).
Традиционная терапия хронического пиелонефрита подразумевала:
1) немедикаментозное лечение:
- диета — исключение острой, соленой, копченой пищи, маринадов, томатов, цитрусовых;
- питьевой режим (1,5–2 литра жидкости в день);
- позиционную терапию — коленнолоктевое положение по 5 минут 5–10 раз в день;
- фитотерапию (почечный чай, брусничный лист, Бруснивер, морсы из клюквы, брусники, облепихи, компоты из сухофруктов);
Процедуру ГБО производили с использованием одноместного гипергипобарического лечебного барокомплекса «БЛКС307Хруничев», оснащенного кондиционером 54–58 А и предназначенного для проведения сеансов в условиях повышенного давления кислорода. Режим работы — одна избыточная атмосфера (АТИ). Во время проведения ГБО беременная находилась в барокамере в условиях избыточного атмосферного давления (1,3–1,5 атм.) в течение 5–7 сеансов по 40 минут каждый на сроках 6–9, 16–18 и 24–28 недель [9].
Исследование плацент проводили по стандартизированной схеме [10]: макроскопический анализ, вырезка материала и гистологическое изучение (3 этапа).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. Оценку различий между группами выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа с апостериорным критерием Тьюки. Достоверными считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Строение плацент родильниц с хроническим пиелонефритом без применения гипербарической оксигенации
Масса плацент составила 510 ± 30 г и не отличалась от таковой при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). По месту прикрепления пуповины и форме плаценты достоверных различий также не выявлено (р > 0,05).
В толще маточноплацентарной части плацент визуализировали большое количество инфарктов белого цвета, кальцинаты и петрификаты. Изза разрастания стромы ворсин межворсинчатые пространства и венозные синусы были сужены.
Плаценты были уплощены, что связано с замещением нормальной плацентарной ткани соединительной в результате ишемического повреждения, а также с отложением большого количества кальцинатов и петрификатов (рис. 1).
Рис. 1. Кальцификаты в составе межворсинчатого фибриноида. Окраска гематоксилином и эозином, 30-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
Во всех плацентах обнаружено увеличение площади стволовых, промежуточных и терминальных ворсин. При хроническом пиелонефрите внесуммарная площадь артериальных просветов не менялась, но за счет разрастания стромы в стволовых ворсинах отношение артериальных просветов в площади стволовых ворсин было снижено. Аналогичную картину наблюдали и в промежуточных ворсинах. Сужение просвета артерий изза утолщения сосудистой стенки способствовало повышению сосудистого сопротивления в промежуточных ворсинах; прослеживалась миграция капилляров к периферии ворсин, возрастало количество субэпителиально расположенных сосудов или «подсинцитиальных» сетей (рис. 2).
Рис. 2. Редкие узкие капилляры в центре стромы ворсин. Окраска толуидиновым синим, 200-кратное увеличение (фото Оразмурадова А. А.)
В 42,3% плацент среди ворсин хориона различной степени зрелости выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит) в сочетании с инфарктами плацентарной ткани, артериитом и флебитом сосудов плаценты.
Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом на фоне применения гипербарической оксигенации
Плаценты родильниц данной группы по массе достоверно не отличались от плацент при физиологически протекавшей беременности (р > 0,05). Во всех плацентах прослеживали значимое увеличение капилляризации терминальных ворсин, несмотря на сужение просвета артерий, не только по периферии, но и по всей поверхности. Представленные данные являются свидетельством улучшения плацентарного кровообращения на фоне ГБО.
В 18,5% плацент на фоне инфарктов плацентарной ткани, артериита и флебита сосудов плаценты выявляли очаги лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (плацентит), что наблюдалось в 2,3 раза реже (p < 0,05), чем у беременных, получавших только традиционное лечение.
Таким образом, включение ГБО в комплексную лечебнопрофилактическую терапию беременных высокого перинатального риска при хроническом пиелонефрите сопровождалось более низкой частотой выявления плацент с очагами лейкоцитарной инфильтрации и некробиоза (42,3% и 18,5% соответственно).
В настоящем исследовании статистически значимое снижение частоты выявления плацент с воспалительными изменениями у беременных с хроническим пиелонефритом на фоне ГБО является свидетельством того, что принудительная гипероксия не только улучшает кровоток, но и оказывает по меньшей мере бактериостатический эффект. Очевидно, что это способствует сдерживанию аутоиммунной агрессии, направленной на организм матери и плода, и донашиванию беременности и рождению плода без признаков инфицирования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гипербарическая оксигенация (ГБО) является перспективным методом улучшения морфофункционального состояния плаценты у беременных с хроническим пиелонефритом. Оптимально проведение ГБО у беременных изучаемой когорты в сроках гестации: 1) 6–8 недель, когда формируется 1я волна инвазии цитотрофобласта из эндометриального сегмента, 2) 16–18 недель, когда формируется 2я волна инвазии цитотрофобласта из миометриального сегмента.
Перспективны исследования катамнеза детей первого года жизни, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом и другими экстрагенитальными заболеваниями, которые получали ГБО во время беременности.
