В последние годы значительно повысилась частота индукции и преиндукции родов[1–4]. Необходимость подготовки шейки матки к родам, как правило, связана с такими состояниями, как перенашивание беременности, преэклампсия, изосенсибилизация по резус-фактору или системе AB0, а также с тенденцией к макросомии и рождению крупного плода, преждевременным излитием околоплодных вод в доношенном сроке, рядом экстрагенитальных и онкологических заболеваний матери, требующих досрочного [5, 6].
Степень зрелости шейки матки в клинической практике оценивается по модифицированной шкале Бишопа, которая используется для прогнозирования успешной индукции родов[7–9]. Зрелой считается шейка матки с оценкой по шкале Бишопа более 10 баллов, что является одним из критериев для проведения плановой амниотомии, а также предиктором самопроизвольного начала родовой деятельности (табл. 1). При оценке по шкале Бишопа от 0 до 6 балов шейка матки считается незрелой.
Таблица 1
Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа
Важную роль в определении степени зрелости шейки матки играет ее консистенция (степень размягчения), поэтому объективная оценка зрелости (жесткости) шейки матки методом ультразвуковой эластографии может быть полезна при прогнозировании исхода преиндукции и индукции родовой деятельности[10–12]. Согласно метаанализу, проведенному A.S. Hatfield и соавт. в 2007 году, эхографически определенная длина шейки матки не связана с исходом индукции родов[13]. В связи с этим разработаны два подхода к эластографии шейки матки для количественного и объективного определения ее жесткости: компрессионная эластография и эластография сдвиговой волной. Количество исследований, в которых данный метод применяется с целью предикции преждевременных родов и индукции родов, увеличивается с каждым годом[14–17].
На сегодняшний день существует два подхода к эластографической оценке плотности шейки матки: качественная (цветовая кодировка эластичности тканей), которая осуществляется визуально, и количественная оценка — расчет коэффициента жесткости (Strain Ratio — отношение степеней плотности измеряемой и референсной ткани)[18–20]. В ряде исследований используется именно коэффициент жесткости как более объективный и оператор-независимый показатель[14–17].
Цель исследования — провести комплексную оценку эффективности комбинированного метода подготовки шейки матки к родам при помощи расширителей DILAPAN-S в сочетании с пероральным приемом мифепристона.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное когортное исследование вошли 200 беременных женщин в возрасте от 23 до 38 лет (средний возраст — 29,6 ± 3,38 года) и сроком беременности от 259 до 284 дней (средний срок — 276,4 ± 6,2 дня). Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, головное предлежание плода, срок гестации 37 недель и более, неготовность мягких родовых путей к родам (оценка по шкале Бишопа от 0 до 6 баллов).
Показаниями к преиндукции родов стали тенденция к перенашиванию или рождению крупного плода, соматические заболевания, осложняющие течение беременности (хроническая АГ, заболевания почек, хронические заболевания легких, антифосфолипидный синдром, СД), и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения, а также длительно текущая умеренно выраженная преэклампсия, или преэклампсия средней тяжести (МКБ-10), не поддающаяся медикаментозной коррекции; явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе ABO (с учетом клинико-лабораторных данных).
В 1-ю группу были включены 50 беременных, у которых для подготовки шейки матки к родам использовали 4 расширителя DILAPAN-S в сочетании с двукратным пероральным приемом 200 мг мифепристона с интервалом 24 ч. Осмодилататоры вводили на срок до 12 ч. При этом DILAPAN-S устанавливали одновременно с приемом второй таблетки мифепристона.
Во 2-ю группу вошли 50 беременных, подготовку шейки матки у которых осуществляли только при помощи введения 4 расширителей DILAPAN-S. У 50 пациенток 3-й группы подготовку к родам производили путем введения в шейку матки катетера Фолея на срок до 12 ч. У 50 пациенток 4-й группы подготовка мягких родовых путей осуществлялась с помощью двукратного интрацервикального введения геля, содержащего простагландин Е2 в дозе 0,5 мг, с интервалом 6 ч.
Зрелость шейки матки оценивали по шкале Бишопа в модификации J. Burnett (см. табл. 1) и методом ультразвуковой эластографии. В ходе исследования все участницы были разделены на три подгруппы в зависимости от степени зрелости шейки матки (по шкале Бишопа) до начала преиндукции родов. В подгруппу А (n = 66) были включены пациентки с оценкой зрелости шейки матки от 0 до 2 баллов; в подгруппу Б (n = 69) — 3–4 балла; в подгруппу В (n = 65) — 5–6 баллов. Из каждой подгруппы методом случайной выборки отобраны по 10 пациенток для оценки плотности шейки матки до и после преиндукции при помощи соноэластографии.
Эластографическое исследование проводили на ультразвуковом аппарате Hitachi Preirus (Япония) траснвагинально датчиком с частотой 6 МГц. Рассчитывали коэффициент жесткости и осуществляли качественную оценку, согласно следующей классификации[12, 21–23]:
1-й эластотип имеет однотонное окрашивание, картируется зеленым цветом, характеризует участок ткани как эластичный;
2-й эластотип имеет мозаичное окрашивание зеленым и синим цветами, также характеризует картируемый участок как эластичный;
3-й эластотип имеет двойное окрашивание, картируется синим цветом в центральной части и зеленым цветом по периферии, характеризует анализируемую ткань как эластичную с локальными зонами уплотнения;
4-й эластотип имеет однородное окрашивание, картируется синим цветом, характеризует участок шейки матки как плотный.
Для статистической обработки данных использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет программ Statgraf (США). Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и статистической значимости различий между показателями (р). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст пациенток составил 29,6 ± 3,38 года и не различался в группах сравнения (табл. 2). Не было и значимых различий в паритете родов, степени зрелости шейки матки по Бишопу (табл. 3) и оценке эластичности шейки матки (Strain Ratio) в группах сравнения до преиндукции (табл. 4).
Таблица 2
Возраст беременных в группах сравнения, годы (M ± m)
Таблица 3
Оценка зрелости шейки матки у беременных в группах сравнения до преиндукции по шкале Бишопа, баллы (M ± m)
Примечание. Здесь и в таблице 4: (*) — отличия от подгруппы А статистически значимы (p < 0,05); (**) — отличия от подгруппы Б статистически значимы (p < 0,05).
Таблица 4
Оценка жесткости шейки матки у беременных (Strain Ratio) в группах сравнения до преиндукции (M ± m)
При анализе показателей зрелости шейки матки (по Бишопу) после преиндукции наибольшую эффективность показало комбинированное использование DILAPAN-S и мифепристона по сравнению как с применением только DILAPAN-S, так и с введением катетера Фолея и интрацервикальным введением простагландина Е2.
При этом в подгруппе 1Б введение DILAPAN-S в сочетании с приемом мифепристона не имело преимуществ по сравнению с монотерапией DILAPAN-S в подгруппе 2Б. Это указывает на допустимость экономии мифепрестинона у беременных с изначальной степенью зрелости шейки матки 3–4 балла.
Монотерапия DILAPAN-S более эффективна для подготовки шейки матки к родам, чем катетр Фолея (p < 0,05), но сопоставима по эффективности с введением простагландина Е2. В то же время мы не выявили значимые отличия катера Фолея от интрацервикального введения геля, содержащего простагландин Е2
(табл. 5).
Таблица 5
Оценка зрелости шейки матки у беременных в группах сравнения после преиндукции по шкале Бишопа, баллы (M ± m)
Примечание. Здесь и в таблице 6: (*) — отличия от 1-й группы статистически значимы (p < 0,05); (**) — отличия от 2-й группы статистически значимы (p < 0,05); (***) — отличия от подгруппы А статистически значимы (p < 0,05).
Принимая во внимание, что оценка зрелости шейки матки по Бишопу не лишена некоторого субъективизма со стороны врача, были дополнительно изучены эхоэластограммы шейки матки беременных из групп сравнения для повышения объективности исследования.
При эхоэластографии шейки матки пациенток 1А подгруппы до преиндукции на протяжении всей длины ткань окрашивалась преимущественно синим цветом, что характеризовало ее как плотную. После подготовки к родам на всем протяжении шейка матки окрашивалась преимущественно зеленым цветом, что характеризовало ее как эластичную (рис. 1).
Рис. 1. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 1А подгруппы. Strain Ratio 6,1 до (А) и 1,4 после преиндукции (Б). Здесь и далее в статье иллюстрации авторов
В подгруппе 1Б при эхоэластографии шейка матки окрашивалась с преобладанием зеленого и голубого цветов и лишь к области наружного зева — с участками синего цвета, что свидетельствовало о локальном уплотнении ткани в области наружного зева. На остальном протяжении шейка матки имела среднюю плотность. После подготовки к родам по всей длине шейки матки, включая область внутреннего и наружного зева, преобладал зеленый цвет, что характеризовало ткань как мягкую и эластичную (рис. 2).
Рис. 2. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 1Б подгруппы. Strain Ratio 3,24 до (А) и 1,08 после преиндукции (Б)
При эхоэластографии шейки матки у пациенток 1В подгруппы ввиду первоначально высокой балльной оценки зрелости шейки матки определялись мягкая структура и смешанная окраска с преобладанием зеленого и красного цветов. Цветовая палитра характеризовала ее как эластичную. После подготовки к родам ткань имела смешанную окраску на всем протяжении шейки матки, включая область внутреннего зева, что указывало на ее мягкость и эластичность (рис. 3).
Рис. 3. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 1В подгруппы. Strain Ratio 2,22 до (А) и 1,22 после преиндукции (Б)
Сравнительное изучение эхоэластограмм шейки матки беременных, которым с целью преиндукции проводилась интрацервикальная осмотическая дилатация DILAPAN-S, показало, что в подгруппе 2А ткани имели плотную структуру. Синий цвет преобладал на протяжении всей шейки матки. Цветовая палитра расценивала ее как плотную. После подготовки вся шейка матки окрашивалась преимущественно зеленым цветом с небольшими включениями синего, что указывало на положительную динамику в ее созревании. Однако элементы синего окрашивания все же свидетельствовали о наличии в структуре мышечных волокон плотных элементов (рис. 4).
Рис. 4. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 2А подгруппы. Strain Ratio 6,37 до (А) и 1,88 после преиндукции (Б)
При эластографии шейки матки пациенток из 2Б подгруппы выявлено преобладание зеленого и голубого окрашивания шейки матки. Только в области наружного зева имелись участки синего цвета. Цветовая палитра свидетельствовала о более плотной структуре наружного зева. После подготовки к родам происходило изменение окраски тканей на зеленый цвет, что характеризовало шейку матки как эластичную (рис. 5).
Рис. 5. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 2Б подгруппы. Strain Ratio 2,87 до (А) и 1,54 после преиндукции (Б)
У участниц подгруппы 2В по всей длине шейка матки окрашивалась с преобладанием зеленого и красного цветов, что указывало на ее мягкую структуру, и только область внутреннего зева имела голубую окраску, что говорило о повышенной жесткости тканей в этой зоне. При повторном осмотре на всем протяжении шейка матки и область внутреннего зева имели смешанную окраску, которая характеризовала шейку матки как мягкую и эластичную (рис. 6).
Рис. 6. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 2В подгруппы. Strain Ratio 2,13 до (А) и 1,15 после преиндукции (Б)
При сравнении подгрупп 2-й группы повышение изначальной оценки по шкале Бишопа (см. табл. 5) ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,37 ± 0,28 (2А) до 2,21 ± 0,12 (2В), p < 0,05 (см. табл. 4). Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа у пациенток 2-й группы после преиндукции родов значимо не изменилась: 10,0 ± 0,33 (2А) и 10,3 ± 0,45 (2В). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности использования DILAPAN-S для подготовки шейки матки к родам вне зависимости от изначальной зрелости шейки матки. При этом Strain Ratio после преиндукции родов был тем ниже, чем выше зрелость шейки матки до нее.
У пациенток 3А подгруппы ткани имели эхографическую характеристику жестких и малоэластичных структур, и цветовая палитра характеризовала ее как упругую (рис. 7).
При повторном осмотре у женщин, у которых с целью преиндукции применяли катетер Фолея, шейка матки на протяжении 2/3 своей длины окрашивалась уже преимущественно зеленым цветом (см. рис. 7).
Рис. 7. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 3А подгруппы. Strain Ratio 6,25 до (А) и 2,13 после преиндукции (Б)
При эхоэластографии шейки матки пациенток 3Б подгруппы наблюдалось окрашивание в зеленый цвет с сочетанием включений голубого и отдельных элементов синего. Только область внутреннего зева имела голубую окраску, указывающую на повышенную упругость. При повторном осмотре определялось смещение окрашивания в область зеленого цвета и исчезновение синего и голубого (рис. 8).
Рис. 8. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 3Б подгруппы. Strain Ratio 3,24 до (А) и 1,58 после преиндукции (Б)
В 3В подгруппе шейка матки окрашивалась в зеленый цвет с включением красного. При повторном осмотре наблюдалось более равномерное распределение красного цвета среди участков, окрашенных в зеленые тона, что указывало на повышение эластичностей тканей (pис. 9).
Рис. 9. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 3В подгруппы. Strain Ratio 2,32 до (А) и 1,58 после преиндукции (Б)
Согласно данным участниц подгрупп 3-й группы, повышение начальной оценки по шкале Бишопа ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,14 ± 0,5 до 2,32 ± 0,09 (p < 0,05). Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа у пациенток 3-й группы после преиндукции родов в подгруппе А была значимо ниже, чем в подгруппах Б и В; значимой разницы между подгруппами Б и В не установлено. Это дает основания утверждать, что эффективность катетера Фолея достаточно высока при зрелости шейки матки от 3 до 6 баллов и неудовлетворительна при оценке до 2 баллов по шкале Бишопа. При этом Strain Ratio после преиндукции родов был тем ниже, чем выше была зрелость шейки матки до нее.
При эхоэластографии шейки матки у пациенток 4А подгруппы определялась характерная картина для тканей, имеющих плотную структуру (рис. 10).
Рис. 10. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 4А подгруппы. Strain Ratio 6,19 до (А) и 2,47 после преиндукции (Б)
Шейка матки окрашивалась преимущественно синим цветом. После преиндукции простагландином Е2 происходило позеленение тканей, однако синее окрашивание по-прежнему присутствовало, что характеризовало шейку матки как тугоэластическую (см. рис. 10). Изменение индекса жесткости по сравнению с подгруппами А трех других групп было наименьшим (табл. 6), что указывало на неудовлетворительный эффект подготовки простагландином Е2шейки матки зрелостью до 2 баллов.
Таблица 6
Оценка жесткости шейки матки у беременных (Strain Ratio) в группах сравнения после преиндукции (M ± m)
При проведении эхоэластографии шейки матки у беременных 4Б подгруппы определялась картина, характерная для тканей, имеющих плотную структуру. Цветовая гамма свидетельствовала о наличии в шейке матки локальных уплотнений (Strain Ratio 3,07). После преиндукции простагландином Е2 происходило изменение окраски на зеленый цвет, что характеризовало шейку матки как упругую (pис. 11). Тем не менее изменение индекса жесткости по сравнению со всеми другими подгруппами также было наименьшим (см. табл. 6).
Рис. 11. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 4Б подгруппы. Strain Ratio 3,07 до (А) и 1,60 после преиндукции (Б)
При интерпретации визуального ряда эхоэластограмм шейки матки у пациенток 4В подгруппы обращало на себя внимание, что шейка матки имела смешанную окраску на всем протяжении с преобладанием зеленого и красного цветов. После преиндукции простагландином Е2 у шейки матки сохранялись смешанные оттенки на протяжении всей длины, включая область внутреннего зева, но при этом ее эластичность увеличилась (pис. 12).
Рис. 12. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 4В подгруппы. Strain Ratio 2,19 до (А) и 1,43 после преиндукции (Б)
Таким образом, согласно эхоэластографии, только у беременных 1-й группы произошли значимые изменения мягкости и упругости шейки матки. После подготовки шейки матки наименьшие показатели эхоэластограммы отмечены в подгруппах А–В 1-й группы. Хороший результат по повышению зрелости шейки матки также зафиксирован во 2А подгруппе.
Происходило статистически значимое снижение Strain Ratio в подгруппе 2А по сравнению с 4А, что указывало на бо́льшую эффективность DILAPAN-S в монотерапии по сравнению с введением простагландина Е2 у пациенток со зрелостью шейки матки не более 2 баллов (см. табл. 6).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отмечена более высокая эффективность комбинированного применения DILAPAN-S и мифепристона по сравнению с остальными способами подготовки шейки матки к родам. Эффективность данного метода подтверждена как субъективной оценкой зрелости шейки матки по шкале Бишопа, так и объективной оценкой с использованием эхоэластографии для определения цветового эластотипа и расчета коэффициента жесткости (Strain Ratio).
