Гиподинамия и нерациональное питание в современном обществе способствуют росту частоты ожирения и гестационного сахарного диабета (ГСД)[1]. В России распространенность избыточной массы тела и ожирения у женского населения в среднем достигает 37%[2]. При этом в некоторых регионах нашей страны отмечены и более высокие показатели (47% — в Новосибирской области)[3]. Распространенность ГСД в России — 7–9%[4].
Нарушение жирового обмена до беременности ассоциировано с возникновением ГСД. Установлено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 1,0 кг/м2 повышает риск возникновения ГСД на 0,9%[5, 6]. Кроме того, при беременности, наступившей на фоне ожирения, риск развития ГСД увеличивается в 3 раза[7]. Г.А. Аракелян установила, что женщины с ГСД и ожирением чаще нуждаются в инсулинотерапии, чем женщины без прегестационного нарушения жирового обмена[8].
Женщины с ГСД подвержены повышенному риску перинатальной заболеваемости, а после родов — сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, тревоги и депрессии[9–13]. По данным О.В. Папышевой и соавт., сочетание ГСД и ожирения увеличивает степень перинатального риска в 1,2 раза, частоту гепатомегалии и угнетения ЦНС новорожденного в 1,7 раза, диабетической кардиомиопатии в 2,3 раза[14]. У родильниц с осложненным течением ГСД в послеродовом периоде преимущественно встречаются гипотоническое кровотечение и инволюция матки[8]. Дети от матерей с ГСД чаще страдают ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями и задержкой психомоторного развития[8, 15]. В связи с этим крайне важным представляется прогнозирование ГСД на ранних сроках беременности для снижения частоты заболевания и связанных с ним осложнений.
Среди достоверных прогностических факторов ГСД выделяют ИМТ. Проспективное когортное исследование X. Zhang и соавт., включавшее 1385 беременных, показало, что риск развития ГСД у женщин с ИМТ 25–28 кг/м2 в I триместре был в 1,9 раза выше, чем у беременных с нормальной массой тела, а у респонденток с ИМТ > 28 кг/м2 — в 4,5 раза[16].
Помимо ИМТ установлена высокая информативность и других показателей ожирения в прогнозе ГСД. По данным Z. Song и соавт., окружность живота более 80,3 см и отношение окружности живота к росту женщины более 0,49, определенные в I триместре, а также ИМТ до беременности более 22,7 кг/м2 являются наиболее точными пороговыми уровнями для выявления высокого риска ГСД в I триместре гестации[17].
Увеличение окружности шеи на ранних сроках беременности может быть еще одним независимым фактором риска ГСД. Согласно результатам исследования D. KhushBakht и соавт., при окружности шеи более 33,8 см частота ГСД значительно возрастает[18].
По данным S. Gao и соавт., низкий рост связан с повышенным риском ГСД[19]. Однако G.R. Babu и соавт. отмечают, что связь между низким ростом и повышенным риском ГСД значима лишь среди монголоидной расы и не может гарантировать ни причинно-следственной связи, ни достоверности для использования в качестве предиктора ГСД[20].
Среди модифицируемых факторов риска ГСД во время беременности S. Gao и соавт. выделяют низкую физическую активность, пассивное курение и прибавку веса[19].
К прогностическим факторам ГСД ряд авторов также относит возраст наступления менархе[9, 21]. В исследованиях, датируемых 1975 г., впервые встречается предположение о том, что раннее менархе может быть связано с ГСД[21]. Согласно данным C.J. Petry и соавт., чем раньше наступает менархе, тем выше риск возникновения резистентности тканей к инсулину. Хотя исследователи и рассматривают возраст наступления первой менструации в качестве потенциального предиктора ГСД, данный признак продемонстрировал низкую прогностическую способность[21].
В ряде исследований выявлена взаимосвязь между изменением липидного профиля на ранних сроках беременности и ГСД[22–24]. Так K. Mokkala и соавт. обнаружили, что у женщин с нарушением жирового обмена с развившимся в будущем ГСД на ранних сроках беременности выявлялись более высокие концентрации липопротеинов высокой и очень низкой плотности[22]. Однако свободные жирные кислоты в том же гестационном периоде не имеют ценности в прогнозировании ГСД[25].
Установлена взаимосвязь между особенностями обмена белков в I триместре и развитием ГСД. В частности, концентрации в сыворотке крови аминокислот изолейцина и лейцина, а также белка GlycA — маркера воспаления на ранних сроках гестации выше у женщин с ГСД по сравнению с беременными без нарушений углеводного обмена[22]. S.L. White и соавт. зарегистрировали значимое повышение концентрации в сыворотке крови аминокислот с разветвленными боковыми цепями (валина и фенилаланина) у женщин с ожирением и ГСД[23]. Похожие результаты были получены C. Fattuoni и соавт.: по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ, беременные с ожирением и ГСД имели более высокие концентрации валина в крови[26]. Данная закономерность объясняется способностью аминокислот, особенно с разветвленной боковой цепью, индуцировать резистентность к инсулину ввиду избыточного накопления в тканях их окисленных метаболитов[27].
Еще одним возможным методом прогнозирования ГСД является расчет индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR), основанный на определении уровня глюкозы и инсулина натощак[28–30]. По данным Y. Duo и соавт., HOMA-IR является предиктором ГСД как в группе пациенток с нормальной массой тела, так и у женщин с нарушением жирового обмена[30]. HOMA-IR значимо коррелирует с массой тела, поэтому следует разделять пороговые значения данного индекса для прогнозирования ГСД у беременных с ожирением и без него. Поэтому исследователи предлагают следующие нормативы HOMA-IR: 1,43 — для женщин с нормальным ИМТ; 2,27 — для женщин с избыточным весом; 2,31 — для женщин с ожирением[30].
Ожирение матери ассоциировано с риском развития дефицита железа и, как следствие, железодефицитной анемией. G. Weiss и соавт. считают ожирение одной из основных причин анемии хронических заболеваний[31]. Избыток жировой ткани является источником системного хронического воспаления, что в свою очередь может привести к гиперэкспрессии гепсидина. Повышенная экспрессия гепсидина снижает абсорбцию железа в кишечнике из потребляемой пищи[32]. Наличие анемии в I триместре беременности и развитие ГСД взаимосвязаны общностью патогенеза, в основе которого лежат гипоксия тканей матери и маточно-плодово-плацентарного комплекса, нарушение микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов и структурно-функциональные нарушения клеточных мембран[33]. Проведенное А.А. Епишкиной-Мининой и соавт. проспективное исследование, в котором приняли участие 1140 беременных, вставших на учет в срок до 12 недель, продемонстрировало взаимосвязь анемического синдрома с риском развития ГСД[34]. В другом, более углубленном исследовании этих же авторов выявлено, что сниженные концентрации в плазме крови гемоглобина (< 110 г/л) и сывороточного железа (< 10,7 нг/мл) являются независимыми факторами риска возникновения ГСД[33].
Понимание особенностей обмена железа у беременных с ожирением дает новые возможности для прогнозирования ГСД на ранних сроках. Исследование А.О. Торосян и соавт. выявило прогностически значимый уровень ферритина у пациенток с нарушением жирового обмена и ГСД в I триместре — 50,8 нг/мл. Кроме того, более низкий уровень ассоциированного с беременностью протеина А (1,430 МЕ/мл) также связан с повышением риска развития ГСД в I триместре гестации у женщин с ожирением[35].
Жировая ткань, являясь источником адипокинов, оказывает местное и системное действие, приводя к развитию инсулинорезистентности. Определение уровня некоторых биоактивных молекул из этой группы может помочь в раннем прогнозировании ГСД[36, 37]. Согласно данным C. Deischinger и соавт., белок-1, связанный с фактором некроза опухоли С1q, напрямую ассоциирован с нарушениями углеводного обмена у женщин с ожирением и может являться маркером ГСД[36].
Масс-спектрометрическая оценка метаболомного «портрета» женщин с ГСД позволила выявить несколько статистически значимых биомаркеров заболевания. Систематический обзор N. Sriboonvorakul и соавт. показал, что концентрации 24 белков значительно различались между женщинами с ГСД и контрольной группой (без нарушений углеводного обмена). Уровень 11 биомаркеров (IGFBP-5, F9, F10, F12, APOA5, APOE, C1S, PON1, PRG4, SAP и FGA) был значимо выше у пациенток с ГСД, а концентрация 13 других белков (C6, C7, C8B, C8G, C9, C4BPA, SPP24, GSN, IGHM, F5, CFH, P и EPN) была снижена. Наиболее информативным в раннем прогнозе ГСД, по мнению авторов, являлся аполипопротеин Е (APOE)[38].
Однако в литературе встречаются и контраверсионные исследования. Так, по данным M. Li и соавт., концентрация APOE в сыворотке крови и плаценте женщин с ГСД и ожирением не отличается от таковой у женщин с нормальным весом[39].
Установлено, что гены, связанные с секрецией инсулина (TCF7L2, GCK, KCNJ11, CDKAL1, IGF2BP2, MTNR1B) и инсулинорезистентностью тканей (IRS1), ассоциированы с риском возникновения сахарного диабета 2-го типа. Принимая во внимание общность патогенеза диабета 2-го типа и ГСД, предлагается в качестве прогнозирования ГСД рассматривать наличие данных генов[40].
В исследовании И.В. Бекбаевой выявлено, что полиморфизм C/T и T/T гена рецептора дофамина Д2 (DRD-2) связан с возникновением ГСД. Генотипирование по полиморфизмам гена DRD-2 на этапе преконцепции у женщин с ожирением позволит выделить группу риска развития ГСД и проводить профилактические мероприятия у данной когорты[41].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГСД совместно с ожирением связан с повышенным риском неблагоприятного исхода для матери и ребенка как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Имеющийся скрининг на ГСД зачастую позволяет установить диагноз на поздних сроках беременности, что не позволяет своевременно предотвращать осложнения данного заболевания. В связи с этим необходимо выявление новых эффективных предикторов ГСД.
Прогнозирование ГСД на ранних сроках беременности у женщин с ожирением является решаемой проблемой в современной медицине: ведутся исследования по выявлению прогностических маркеров данного заболевания, что помогает выделить контингент высокого риска и персонализировать тактику ведения пациенток. На сегодняшний день известны как клинико-анамнестические, так и лабораторные предикторы ГСД, но нет регламентированных критериев его диагностики на ранних сроках беременности. Таким образом, существует необходимость в проведении крупных исследований с целью выбора наиболее значимых предикторов ГСД у женщин с ожирением и внедрения их в практическую деятельность врача — акушера-гинеколога. Раннее прогнозирование ГСД позволит профилактировать данное заболевание, улучшить исходы беременности и снизить затраты здравоохранения.
Поступила: 31.07.2023
Принята к публикации: 13.12.2023
