ВВЕДЕНИЕ
Врожденный кистозно-аденоматозный порок развития легких (КАПРЛ) представляет собой доброкачественное поражение легких, которое проявляется до рождения в виде кисты или образования в грудной клетке. Состоит из аномальной легочной ткани, которая не функционирует должным образом, но продолжает расти. Гистологически представляется аномальной пролиферацией концевых респираторных бронхиол [1]. КАПРЛ также часто называют врожденной мальформацией легочных дыхательных путей. Данный порок развития встречается с частотой 1 : 25 000–1 : 35 000 [2]. Патологический процесс обычно затрагивает только одну долю легкого, а кистозные структуры возникают в результате чрезмерного разрастания терминальных бронхиол, с уменьшением количества альвеол [3].
КАПРЛ пренатально классифицируется на макрокистозный и микрокистозный в зависимости от его появления при пренатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) [4];
-
тип I (макрокистозный) — 50–70% случаев, характеризуется множественными крупными кистами (до 10 см) или одиночной доминантной, часто многокамерной кистой, с псевдомногослойным, реснитчатым, цилиндрическим эпителием, напоминающим дистальное бронхиальное дерево, с нормальными альвеолами между кистами. При визуализации одной кисты дифференциальный диагноз может проводиться с врожденной паренхиматозной кистой и бронхогенной кистой [5];
-
тип II (микрокистозный тип) — 20–40% случаев, обычно представляется множественными крошечными кистозными структурами диаметром меньше 2 см;
-
тип III (солидный тип) — более 10% случаев, выглядит как объемная солидная массы с кистами менее 0,5 см в диаметре, имитируя терминальные бронхиолы и альвеолярные протоки — считается формой легочной гиперплазии.
Микрокистозная мальформация, которая проявляется как сплошная эхогенная масса, имеет тенденцию к спонтанной регрессии примерно через 26–28 нед беременности [6,7]. С другой стороны, макрокистозные поражения, которые содержат одиночные или множественные кисты диаметром 5 мм и более, обычно не регрессируют, поскольку жидкость накапливается внутри кист [8]. Макрокистозная форма КАПРЛ сопряжена со значительным риском гипоплазии легких, плеврального выпота, отека плода и последующей гибели [4].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
В Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества (НИИ ОММ) в 2010–2021 гг. проведено ретроспективное исследование 26 плодов с подтвержденным постнатально КАПРЛ. Все пациентки (n = 26) были старше 20 лет (средний возраст 25 лет), повторнобеременные, повторнородящие. У 100% пациенток диагноз КАПРЛ был установлен внутриутробно на втором скрининговом ультразвуковом исследовании. Во всех случаях процесс был односторонним. В 25 случаях был зарегистрирован солидный тип КАПРЛ (тип III). В 4 случаях произошла спонтанная регрессия порока. Только в 1 случае нами был зафиксирован тип I порока с развитием неиммунной водянки плода. Данной пациентке проведены кордоцентез и одностороннее плевроамниальное шунтирование для опорожнения крупной кисты. Установлен отечественный плевроамниальный шунт 3Fr, 49 мм, разработанный в НИИ ОММ и изготовленный из силиконовой трубки наружным диаметром 1,05 ± 0,03 мм и внутренним диаметром 0,55 ± 0,03 мм (патент № 2728944 от 03.08.2020). Исследования плода проводились на ультразвуковом аппарате Voluson E8 и магнитно-резонансном томографе GE Signa HDxt 1.5 T.
Пациентка К., 30 лет, жительница Свердловской области, 2-я беременность, 2-е роды. Соматический и акушерско-гинекологический анамнез не отягощены.
В 20 нед проведен второй УЗИ-скрининг: в нижней и средней части правого легкого плода обнаружено многокамерное, анэхогенное образование с перегородками. Выставлен диагноз: КАПРЛ типа I.
В 23–24 нед, по данным УЗИ, в области правого легкого плода обнаружены множественные кистозные включения от 10 до 30 мм. Сердце смещено в левую половину грудной полости, наблюдается асцит у плода. Рекомендована консультация в НИИ ОММ, от которой пациентка отказалась.
В сроке 28 нед беременности в структуре легких плода выявлены множественные кистозные включения до 43 мм в диаметре. Выраженный асцит у плода. Диагноз КАПРЛ типа I подтвержден.
В 28–29 нед беременности пациентка госпитализирована НИИ ОММ. Проведено УЗИ: предполагаемая масса плода 2510 г. Индекс амниотической жидкости = 23 см — многоводие. У плода визуализирован асцит до 40 мм, сердце смещено влево, левое легкое гипоплазировано, в правом легком визуализируются кистозные включения в диаметре 43 и 21 мм, кисты заполняют весь объем легкого. Неиммунная водянка плода на фоне КАПРЛ типа I, смещение средостения. Соотношение объема мальформации (см3) к окружности головки плода (см) = 1,9. Плацента по передней стенке, толщиной 67 мм — отек плаценты. Кровотоки у плода в пределах нормы (рис. 1, 2).
Рис. 1. Неиммунная водянка плода при кистозно-аденоматозном пороке развития легких типа I. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов
Рис. 2. Кистозно-аденоматозный порок развития легких типа I у плода
Проведено полное клинико-лабораторное обследование и МРТ: правое легкое плода представлено кистозно-аденоматозной перестройкой: конгломерат разнокалиберных тонкостенных кист (киста максимального размера до 50 мм, дополнительно — крупные кисты около 30 и 40 мм, множественные мелкие кисты, по суммарному объему не уступающие сумме крупных). Правое легкое увеличено, типичной легочной ткани не содержит. Средостение резко сдвинуто влево. Левое легкое значительно уменьшено (объем типичной легочной ткани не более 8 мм). В брюшной полости определяется выпот (до 34 мм). Живот увеличен. Заключение — врожденный порок развития плода: КАПРЛ, смещение средостения влево, гипоплазия левого легкого, компрессия левого легкого. Выраженный асцит у плода. Плацента расположена по передней стенке, толщиной 69 мм — отек плаценты (рис. 3).
Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма: правое легкое плода представлено кистозно-аденоматозной перестройкой — конгломерат разнокалиберных тонкостенных кист, в брюшной полости определяется выпот
По решению консилиума, учитывая возможную внутриутробную хирургическую коррекцию сформировавшегося порока развития у плода, срок беременности, настрой пациентки на дальнейшее вынашивание и пролонгирование беременности, рекомендовано оперативное фетальное вмешательство в объеме плевроамниального шунтирования, а также пункции брюшной полости плода с эвакуацией транссудата.
В 29 нед беременности проведена операция шунтирования кисты правого легкого и лапароцентез. В асептических условиях под контролем УЗИ проведен осмотр плода, выбрано удобное место для пункции. С целью обездвиживания плода в вену пуповины введено 0,1 мг ардуана. С целью обезболивания — фентанил (10 мг/кг веса). Произведена пункция кисты правого легкого (диаметром 50 мм), установлен стент «СДЕ–МЕД» (патент № 2728944 от 03.08.2020). Проведен лапароцентез с целью удаления жидкости из брюшной полости плода (объем удаленного транссудата 400 мл). Назначена антибактериальная терапия.
При посеве жидкости из кист плевральной полости, жидкости из брюшной полости плода, околоплодных вод микрофлора не обнаружена (рис. 4, 5).
Рис. 4. Стент в крупной кисте
Рис. 5. Купировалась неиммунная водянка плода, киста опорожнилась
В 30 нед беременности проведен контроль УЗИ. Отмечена положительная динамика в состоянии плода. В верхней доле правого легкого визуализировались 2 кисты диаметром 23 и 18 мм. Стент определялся в опорожнившейся кисте правого легкого. Левое легкое 42 × 21 мм. Кровоток в легких визуализируется. Ось сердца более 45°. Асцит 8 мм.
В 32 нед беременности отмечено купирование признаков неиммунной водянки плода.
В 37 нед беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение ножки плода, в связи с чем пациентка была родоразрешена способом операции кесарево сечение. На операции на 5-й минуте извлечена доношенная девочка, 3050 г, 50 см, окружность головы 34 см, окружность груди 35 см, 6/7 баллов по Апгар.
Проведена оценка показателей физического развития по шкале INTERGROWTH-21: масса — 79,8 центиль, длина — 96,5 центиль, окружность головы — 90,3 центиль. Все показатели укладываются в ± 2 Z-scores, что свидетельствует о соответствии гестационному сроку. Спонтанное дыхание у новорожденной появилось на 1-й минуте жизни. В связи с респираторными нарушениями оказаны первичная реанимационная помощь, респираторная поддержка методом CPAP-терапии (Continuous Positive Airway Pressure). Из родильного зала ребенок транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Выхаживался в условиях клинического инкубатора.
Основные показатели: частота дыхания — 56 в минуту, частота сердечных сокращений — 154 уд/мин, артериальное давление — 86/34 мм рт. ст., среднее — 56 мм рт. ст., SpO2 — 97%. Показатели СРАР-терапии: FiO2 — 50%, Flow — 8 л/мин. Оценка по Сильверману — 3 балла. Отмечались умеренные нарушения биомеханики дыхания, втяжение Гаррисоновой борозды и межреберий. При аускультации легких отмечалось умеренное ослабление дыхания справа, единичные хрипы справа. После рождения, по рекомендации хирурга, в асептических условиях стент был удален, наложена асептическая повязка. На рентгенограмме после рождения в прямой проекции и горизонтальном положении выявлены расширенные межреберные промежутки справа, крупная воздушная полость от 2-го до 8-го ребра с толстой неравномерной стенкой, наружный контур четкий и ровный, внутренний контур четкий со спикулами. От уровня 2-го реберно-позвоночного сочленения до середины полости визуализировался стент. По нижнему краю полости определялись разнокалиберные сливные воздушные полости с неравномерной стенкой. Тень средостения смещена влево. Левое легочное поле пневматизировано, сосудистый рисунок сохранен. Слева синусы острые. Купол диафрагмы с четким контуром. Заключение: КАПРЛ. Состояние после стентирования крупной кисты справа. Смещение средостения влево. Все исследуемые лабораторные показатели (общий анализ крови, биохимический анализ крови, газы крови) были в пределах допустимых значений.
После стабилизации состояния (BNCPAP в течение 1,5 ч, затем увлажненный, подогретый O2 через высокопоточные канюли 2 ч, далее 40% увлажненный подогретый O2 через лицевую маску), для дальнейшей диагностики и лечения в возрасте 4 ч жизни ребенок переведен в областную детскую клиническую больницу № 1. По результатам компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастированием выявлены объемное кистозное образование нижней доли правого легкого и синдром внутригрудного напряжения со смещением средостения влево, что явилось абсолютным показанием для экстренной хирургической коррекции.
В возрасте 5 дней для коррекции выявленных изменений выполнены заднебоковая торакотомия справа, резекция нижней доли правого легкого с кистозным образованием, дренирование правой плевральной полости. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений.
В течение 1-го года жизни пациентка регулярно наблюдалась в условиях научной поликлиники НИИ ОММ. У младенца фиксировались нормальные темпы физического и нервно-психического развития. Нарушений биомеханики дыхания, деформации грудной клетки, других респираторных нарушений не выявлено. При аускультации легких отмечено пуэрильное дыхание, равномерное проведение по всем полям, частота дыхания — 28 в минуту, частота сердечных сокращений — 124 уд/мин, SpO2 — 98%. Лабораторные показатели (общий анализ крови, газы и электролиты крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма) в эпикризные сроки (3–6–9–12 мес) были в пределах физиологической нормы. Нарушений биомеханики дыхания не выявлено.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нормальных легких периоды анатомического развития подразделяются на фазы. Железистая фаза эмбрионального развития — с 3-й по 16-ю неделю эмбрионального развития. Заканчивается железистая фаза формированием эпителия легких и дыхательных путей из эндодермального зачатка. Каналикулярная фаза эмбрионального развития — с 17-й по 23-ю неделю эмбрионального развития. Характеризуется формированием просвета бронхов, развитием и васкуляризацией будущих респираторных отделов легкого. Альвеолярная фаза эмбрионального развития начинается с 24-й недели эмбрионального развития и захватывает постнатальный период. В альвеолярную фазу происходит окончательное формирование альвеол [4]. Большинство случаев КАПРЛ возникает во время псевдогландулярного периода альвеолярной фазы, когда происходит быстрое расширение проводящих дыхательных путей и периферических канальцев легких.
Существует несколько прогностических маркеров при обнаружении КАПРЛ у плода: размер и тип мальформации, наличие смещения средостения, полигидрамнион или водянка. Для определения целесообразности оперативного лечения также используют отношение объема кистозно-аденоматозного образования в легких (см3) к окружности головы плода (см). Плод с соотношением этих параметров более 1,6 имеет повышенный риск развития водянки, и такие случаи требуют особенно тщательного наблюдения и шунтирования крупной кисты легкого. Тогда как данное соотношение менее или равное 1,6 говорит о низком риске развития данного осложнения [8–10].
В нашем случае соотношение объема мальформации к окружности головки плода было равно 1,9. Очевидно, что при наличии неблагоприятных прогностических маркеров в таком случае должен был быть рассмотрен вопрос о внутриутробном хирургическом вмешательстве.
Однако следует отметить, что в настоящее время не существует универсальных рекомендаций по фетальной терапии больших кистозных образований легкого. Вмешательства на плоде в таких случаях могут быть обоснованы гестационным возрастом, размером КАПРЛ и наличием маркеров неблагоприятного исхода.
Микрокистозные мальформации легких имеют тенденцию к уменьшению, в отличие от макрокистозных поражений, которые могут увеличиваться, а также могут вызывать компрессию сердца с изменением гемодинамики и водянку плода из-за повышенного центрального венозного давления [4, 9, 12]. В литературе описаны случаи с неблагоприятными исходами именно при макрокистозных мальформациях легких. Следовательно, эти поражения могут потребовать внутриутробной терапии, в частности, установки торако-амниотического шунта [4, 10].
В настоящее время пренатальная терапия этих поражений включает аспирацию кисты, торако-амниотический шунт, инъекцию склерозирующего агента и открытую хирургию плода. Внутриматочная склеротерапия используется и для лечения кистозной гигромы и бронхолегочной секвестрации [13–15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клиническая картина КАПРЛ разнообразна. У части пациентов при рождении отмечается дыхательная недостаточность, другие страдают рецидивирующей пневмонией в старшем возрасте. Симптоматика поражения органов дыхания появляется у большинства пациентов в течение первых 2 лет жизни. У половины новорожденных клиническая картина проявляется сразу после рождения на 1-й день жизни, кроме тех случаев, когда наблюдается значительный внутриутробный регресс. Своевременная внутриутробная коррекция данного состояния позволит снизить частоту заболеваний бронхолегочной системы у новорожденных.
Наш случай показал, что применение внутриутробного торако-амниотического шунтирования может купировать проявления водянки при КАПРЛ типа I у плода. Наибольшая киста после шунтирования уменьшилась, а впоследствии полностью опорожнилась, водянка плода купировалась, а сердечная функция плода улучшилась.
Таким образом, можно рекомендовать данный метод как декомпрессионную терапию в качестве внутриутробного лечения для плодов с макрокистозным типом КАПРЛ при начальных проявлениях водянки плода.
Поступила: 14.04.2023
Принята к публикации: 02.10.2023
