На протяжении всей истории хирургии ее главным врагом была и остается инфекция. Внедрение современных методов периоперационной антибиотикопрофилактики и постоянное совершенствование техники оперирования не гарантируют предотвращения инфекционных осложнений после хирургических вмешательств. Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), в соответствии с действующей классификацией, относятся к вторичным осложненным инфекциям кожи и мягких тканей. Они развиваются в первые 30 дней после хирургического вмешательства или в течение года после установки протеза (клапана сердца, сосуда или сустава) [5]. По данным зарубежных авторов, частота возникновения ИОХВ варьирует от 0,5% до 20% в зависимости от вида хирургического вмешательства и сопутствующей патологии (в среднем — 3–5%), причем около 2/3 из них локализуется в области разреза и лишь 1/3 затрагивает орган или полость в области хирургического доступа [14]. В среднем каждый случай инфицирования приводит к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре на 7 суток, одновременно возрастают затраты на лечение. При ИОХВ в 5 раз увеличивается вероятность повторной госпитализации и в среднем в 2,2 раза возрастает риск развития летального исхода [2, 4, 14]. Возникновение септических осложнений сопровождается замедлением реабилитации хирургических больных. Инфекционные осложнения развиваются как после плановых, так и после экстренных оперативных вмешательств.
В зависимости от глубины распространения ИОХВ подразделяют на три типа. При поверхностных ИОХВ в инфекционный процесс вовлекаются только кожа и подкожная клетчатка, при глубоких — более глубокие мягкие ткани (фасции и мышцы), при третьем типе — органы/полости [14]. Этиология ИОХВ определяется типом хирургической операции. После «чистых» хирургических вмешательств в этиологии инфекции преобладают стафилококки (обычно Staphylococcus aureus). После условно-чистых, контаминированных операций, а также оперативных вмешательств, выполненных в условиях гнойного процесса или на органах с высокой микробной обсемененностью, инфекции обычно носят полимикробный характер. Наряду с грамположительными бактериями высеваются грамотрицательные — Escherichia coli, Klebsiella spp. Кроме того, при микробиологическом обследовании выделяются анаэробные микроорганизмы — Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Клинически эти инфекции могут проявляться в виде некротического целлюлита, некротического фасцита и даже газовой гангрены [5, 6, 14].
Частота возникновения ИОХВ зависит не только от степени микробной контаминации, но и от факторов риска, которые можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. К первым относятся длительность пребывания больного в стационаре, проведение антибиотикопрофилактики перед операцией, качество обработки операционного поля антисептиками. Широкое внедрение программы Fast Track в хирургии способствует уменьшению частоты ИОХВ и резистентности микроорганизмов. Это достигается за счет смещения предоперационной подготовки на амбулаторный этап и сокращения длительности пребывания пациента в стационаре, а следовательно, снижения вероятности инфицирования нозокомиальной флорой. По известным причинам такой подход применим только к плановым операциям.
К немодифицируемым факторам риска следует отнести сопутствующие заболевания или состояния, которые снижают резистентность к инфекции и препятствуют заживлению послеоперационной раны: иммуносупрессию, ожирение, кахексию, злокачественные новообразования и сахарный диабет (СД) [3, 10]. Нарушения углеводного обмена довольно часто сочетаются с развитием ИОХВ. У пациентов с СД риск развития инфекции значительно повышен [15]. Увеличение числа случаев инфекций при СД обусловлено целым рядом причин: с одной стороны, при СД наблюдаются нарушения иммунитета, что способствует возникновению инфекционных заболеваний, с другой — нарушения метаболизма при СД препятствуют полноценному проникновению препаратов в гнойный очаг. Не только больные СД подвержены более частому и тяжелому течению инфекционных заболеваний, но и, наоборот, инфекция может приводить к декомпенсации СД, а в 20–25% случаев служит первым его проявлением [8].
При обсуждении вопросов сочетания СД и инфекции на этиологии и типе диабета внимание обычно не акцентируется. При этом все осложнения рассматриваются как производные от гипергликемии [13]. Однако имеется и противоположная точка зрения, согласно которой при СД 2 типа инфекция протекает тяжелее. Это объясняют особенностями фармакокинетики антимикробных препаратов при сопутствующем ожирении, что проявляется изменениями их распределения, выведения и метаболизма [1].
В исследовании, проведенном в Канаде, сравнили частоту развития инфекционных заболеваний у больных СД и у здоровых добровольцев, в каждую группу включили по 513 749 человек. Установили, что при СД повышается риск возникновения флегмоны подкожной жировой клетчатки (относительный риск (risk ratio — RR) составил 1,81–1,85), пневмонии (RR = 1,46–1,48), цистита (RR = 1,39–1,43). Одновременно повышается риск развития инфекционных заболеваний, требующих госпитализации (RR = 2,10–2,23) [17]. В другое исследование, длившееся 12 месяцев, включили 705 пациентов с СД 1 типа, 6712 — с СД 2 типа и 18 911 больных артериальной гипертензией. Было обнаружено, что у больных СД выше вероятность развития инфекции кожи и мягких тканей (отношение шансов (ОШ) достигло 1,59 для СД 1 типа и 1,33 для СД 2 типа), нижних дыхательных путей (ОШ = 1,42 и 1,32 соответственно), мочевого тракта (ОШ = 1,96 и 1,24 соответственно) [15]. Таким образом, наличие СД ассоциируется с увеличением числа инфекционных осложнений.
Риск развития септических осложнений при СД связан как с дефектами иммунитета, так и с макро- и микрососудистыми осложнениями и автономной невропатией. В экспериментальных и клинических работах показано, что при СД изменения наблюдаются и в клеточном, и в гуморальном звене иммунитета. Исследования in vitro демонстрируют, что у больных СД скомпрометированы функции нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, а гуморальная антиинфекционная защита подавлена [13]. Макро- и микрососудистые поражения, автономная невропатия обуславливают повышенную склонность к инфекциям определенной локализации. Нарушение микроциркуляции замедляет ответ на микробную инвазию и ухудшает заживление повреждений кожи и слизистых оболочек, приводит к нарушению их барьерной функции. В результате повышается частота инфицирования кожи и подлежащих мягких тканей [9]. При присоединении на этом неблагоприятном фоне нарушений чувствительности нижних конечностей вследствие сенсорной невропатии отсутствуют симптомы микротравм данной локализации и усугубляется риск инфекции. Наиболее типичным примером такого развития событий является формирование диабетической стопы.
Возникновение инфекции напрямую связано с уровнем гликемии. Приводятся данные, что риск развития инфекции у больных СД зависит от степени компенсации нарушений углеводного обмена [16]. В исследовании с участием 55 408 пациентов с СД, оперированных по поводу различных заболеваний (были исключены кардиохирургические вмешательства), установлено, что превышение в послеоперационном периоде уровня гликемии в 8,3 ммоль/л сопровождается увеличением количества септических осложнений [12].
Возможная микробная контаминация области хирургического вмешательства при операциях требует проведения антибиотикопрофилактики, что имеет решающее значение для предотвращения развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, назначаемые с целью профилактики ИОХВ, вводят за 60 минут до проведения разреза. Длительность профилактики составляет не более 24 часов с момента первого введения антибиотика. При выборе препарата обычно ориентируются на данные локальной антибиотикорезистентности. Чаще всего используют цефалоспорины 1-го поколения или ингибиторзащищенные пенициллины [7].
Диагностика ИОХВ проводится на основе осмотра раны, обычно имеются местные симптомы инфекции: боль, отек, гиперемия и гнойное отделяемое. У пациентов с ожирением или глубокими ранами внешние признаки ИОХВ могут появляться позднее. Сопутствующая воспалению лихорадка, как правило, возникает на 3–5-е сутки после операции.
При поверхностных ИОХВ у пациентов без сопутствующей патологии достаточным лечением могут быть раскрытие операционной раны, удаление инфицированного шовного материала и последующие регулярные перевязки до наложения, при необходимости, вторичных швов или заживления вторичным натяжением. При глубоких инфекциях, относящихся к некротическим, требуется хирургическое вмешательство в сочетании с антибактериальной терапией. Продолжительность антибактериальной терапии у больных с ИОХВ в каждом клиническом случае индивидуальна. В целом если оперативное вмешательство по санации гнойного очага проведено своевременно и адекватно, то потребность в антибиотиках не превышает 5–10 дней. Дальнейшее ведение пациентов необходимо осуществлять с использованием местных антибактериальных средств на основе мазей. Кроме того, в практике лечения ран достаточно широко применяются комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном, обладающие широким спектром антимикробной активности. В задачи лечения входят локализация и санирование гнойного процесса, недопущение генерализации инфекции.
Одним из важнейших компонентов лечения ИОХВ, наряду с проведением санирующих операций, является антибактериальная терапия. При этом в подавляющем большинстве случаев она носит эмпирический характер. Спектр наиболее вероятных возбудителей определяется областью операции и локальными особенностями конкретного стационара. В большинстве случаев хирургу при ИОХВ приходится сталкиваться с полимикробной флорой — это прежде всего S. aureus, Streptococcus spp. и такие анаэробные микроорганизмы, как группа B. fragilis, Fusobacterium spp. Отдельную проблему представляет S. aureus, который является частым возбудителем ИОХВ. Эффективность лечения стафилококковых инфекций снижается вследствие широкого распространения в стационарах штаммов, устойчивых к метициллину (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA); наряду с устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам они часто резистентны и к другим классам антибактериальных препаратов, в частности к аминогликозидам, линкозаминам, фторхинолонам. В связи с этим лечение ИОХВ, особенно у пациентов с СД, представляет значительные трудности. Эмпирическое назначение ванкомицина при MRSA производится с осторожностью из-за возможного развития нефротоксических эффектов.
Перспективным при ИОХВ является использование нового цефалоспоринового антибиотика с анти-MRSA активностью цефтаролина фосамила, который активен в отношении основных грамположительных и грамотрицательных бактерий, являющихся возбудителями ИОХВ. Однако препарат не влияет на анаэробную флору, что требует его сочетанного назначения с метронидазолом для парентерального введения. Метронидазол (Метрогил; «Юник Фармасьютикал Лабораториз», Индия) представляет собой нитроимидазол с противобактериальным и противопротозойным действием. Он обладает бактерицидной активностью против патогенных анаэробных бактерий, в частности грамотрицательных анаэробов Bacteroides spp., включая группу B. fragilis (В. fragilis, В. distasonis, В. ovatus, В. thetaiotaomicron, В. vulgatus), и Fusobacterium spp. и некоторых грамположительных анаэробов (чувствительные штаммы Clostridium spp., Eubacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.). МПК для этих штаммов равна 0,125–6,25 мкг/мл. Препарат вводится внутривенно по 500 мг/100 мл 3 раза в сутки. Согласно инструкции, при внутривенном введении 500 мг в течение 20 минут максимальная концентрация в сыворотке крови составляет: через 1 час — 35,5 мкг/мл, через 4 часа — 33,9 мкг/мл, через 8 часов — 25,7 мкг/мл. В организме человека около 30–60% Метрогила метаболизируется путем гидроксилирования, окисления и глюкуронирования. Основной метаболит (2-оксиметронидазол) также обладает антимикробным действием. В присутствии смешанной флоры (аэробные и анаэробные бактерии) Метрогил действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробных препаратов. Таким образом, он может использоваться в комбинированном лечении ИОХВ при наличии анаэробной флоры.
На базе отделения гнойной хирургии ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ (заведующий отделением — А. Л. Рябов, главный врач ЦКБ — профессор Н. К. Витько) нами выполнено исследование эффективности комбинированной антибактериальной терапии у 34 пациентов с ИОХВ и СД (15 женщин и 19 мужчин, возраст 71,5 ± 6,9 года). ИОХВ были диагностированы в 3 случаях после плановых операций и в 31 случае после экстренных хирургических вмешательств. У всех пациентов клиническая картина соответствовала некротическому целлюлиту или фасциту без признаков сепсиса.
Комплексное лечение для всех больных включало санирующие операции и местное назначение препаратов с антибактериальными свойствами. Коррекция уровня глюкозы в крови проводилась простым инсулином под контролем гликемического профиля. Больных рандомизировали в две группы. Пациентам первой группы (n = 15) назначали внутривенно цефтаролина фосамил по 600 мг 2 раза в сутки и метронидазол (Метрогил) по 500 мг 3 раза в сутки, больные второй группы (n = 19) получали внутривенно меропенем по 0,5 г 3 раза в сутки и ванкомицин по 15 мг/кг 2 раза в сутки. На момент диагностики ИОХВ по клиническим признакам антибактериальная терапия носила эмпирический характер, после получения посевов отделяемого из операционной раны в случае отсутствия MRSA ванкомицин отменяли. Длительность антибактериальной терапии составляла 7–10 суток.
Под влиянием комплексного лечения в состоянии больных отмечалась положительная динамика: улучшались самочувствие и аппетит, нормализовалась температура тела, снижался уровень лейкоцитоза и исчезал лейкоцитарный сдвиг влево. Наблюдалось заживление послеоперационой раны, прекращалось выделение из нее гноя.
При бактериологическом исследовании отделяемого раны, взятого во время операции, у 38,2% пациентов выявили полимикробную флору. У 66,7% больных первой группы была обнаружена грамположительная флора (в том числе MRSA — у 33,3%), у 40,0% — грамотрицательная флора и у 40,0% — анаэробная флора; во второй группе распределение по возбудителям инфекции составило соответственно 68,4%, 31,6%, 42,1% и 42,1%. Достоверных различий между группами по результатам бактериологического исследования не выявили. Полученные данные свидетельствуют, что этиология ИОХВ у больных СД нередко полимикробна и достаточно часто регистрируются MRSA и анаэробные возбудители.
При контрольном бактериологическом исследовании на 10-е сутки после операции у одного больного первой группы выявили грамположительную флору; во второй группе у одного больного обнаружили грамположительную флору и у одного — грамотрицательную. MRSA и возбудителей анаэробной инфекции в группах обнаружено не было. Стоит заметить, что положительные посевы из области хирургической раны после проведения антибактериальной терапии не сопровождались клиническими признаками воспаления, это свидетельствовало об эффективности лечения. Выявление возбудителей расценивалось нами как колонизация ран микроорганизмами, не требовавшая системной антибактериальной терапии. Результаты нашего бактериологического исследования по частоте выявления грамположительной и грамотрицательной флоры согласуются с данными, приводимыми в литературе [2, 6, 14]. Однако мы чаще регистрировали MRSA и анаэробную флору. Это, на наш взгляд, было связано с наличием у больных СД, преобладанием лиц пожилого и старческого возраста, которые чаще обращаются за медицинской помощью, госпитализируются в стационары и получают антибиотики. Вероятность выделения MRSA возрастает при предшествующих госпитализациях и приеме антибактериальных препаратов [11]. Кроме того, показано, что наличие СД является фактором риска развития анаэробной инфекции [10].
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют об эффективности обеих схем антибактериальной терапии. Вместе с тем использование цефтаролина фосамила и Метрогила более оправданно. Меропенем назначали ввиду его эффективности в отношении анаэробной флоры, так как у цефалоспориновых антибиотиков такой активности нет. Комбинация цефтаролина фосамила и Метрогила позволяет в большинстве случаев отказаться от назначения меропенема и ванкомицина. С одной стороны, это дает возможность сохранить меропенем в резерве и уменьшить формирование к нему резистентности флоры, с другой — наличие у цефтаролина фосамила анти-MRSA активности не требует использования ванкомицина, отказ от которого особенно желателен у больных СД, имеющих скомпрометированную почечную функцию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нарушения углеводного обмена сопровождаются увеличением риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) вследствие депрессии клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, нарушений микроциркуляции. Комплексная терапия ИОХВ должна включать системное назначение антибактериальных препаратов. Стартовая антибактериальная терапия носит эмпирический характер. Комбинация цефтаролина фосамила — цефалоспоринового антибиотика с активностью в отношении S. aureus, устойчивого к метициллину, — и метронидазола, активного в отношении анаэробной флоры, позволяет перекрыть весь спектр микробной активности и оптимизировать результаты лечения этой категории больных.
