Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения

DOI:10.31550/1727-2378-2018-150-6-30-33
Библиографическая ссылка: Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Котельникова А. В. Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 30–33.
Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения
10 Сентября 14:48

Цель исследования: на основании характеристики микробного спектра оценить эффективность комбинированной антимикробной терапии и последующей коррекции биоценоза влагалища.

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы: в исследовании участвовали 63 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, у которых по данным клинико­лабораторного обследования был верифицирован диагноз БВ в сочетании с цервицитом. Обследование пациенток, назначение и оценка клинической эффективности комбинированной антимикробной терапии с коррекцией биоценоза влагалища проводились в течение четырех визитов к гинекологу.

Результаты: полученные данные свидетельствуют о том, что у большинства участниц исследования было восстановлено нормальное количество лактобациллярной микрофлоры (p < 0,001). Значительно снизились концентрации цитомегаловируса и вируса простого герпеса (p < 0,001 для обоих показателей). Полностью устранены Atopobium vaginae, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также представители класса Mollicutes. Индикатором восстановления экосистемы влагалища стала нормализация показателя рН влагалищного содержимого.

Заключение: многообразие микробного спектра и высокие титры микробных агентов диктуют необходимость при сочетании БВ и цервицита назначения комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, цервицит, комбинированная антимикробная терапия.

Пестрикова Татьяна Юрьевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева­-Амурского, д. 35. E­mail: typ50@rambler.ru 

Юрасова Елена Анатольевна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-­Амурского, д. 35. E­mail: urasovaea@yandex.ru 

Котельникова Анастасия Владимировна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-­Амурского, д. 35. E­mail: ­tempom@mail.ru

Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, представляя собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологических состояниях. Частота бактериального вагиноза (БВ) в структуре инфекционных заболеваний половых органов варьирует от 30% до 80% [1–3].
Научно­практический интерес к БВ возрос в последние два десятилетия, когда в целом ряде исследований было показано, что он ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины (ВЗОМТ, невынашиванием беременности, неудачными попытками ЭКО, плацентарной недостаточностью) [1, 4–6].

По мнению ряда исследователей, БВ — серьезная медико­социальная проблема, и требуется взвешенный подход к диагностике и тактике ведения пациенток с БВ, ассоциированным с ИППП [1].

Цель исследования: на основании характеристики микробного спектра оценить эффективность комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища у пациенток с БВ и цервицитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в 2015–2017 гг. на базе КГБУЗ «Родильный дом № 1» г. Хабаровска. В нем принимали участие 63 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, у которых по данным клинико­лабораторного обследования был верифицирован диагноз БВ в сочетании с цервицитом различной этиологии (шифры по МКБ­10: N89. Другие невоспалительные заболевания влагалища; N72. Воспалительная болезнь шейки матки).

Критерии включения в исследование: возраст 18–35 лет, верифицированные диагнозы БВ и цервицита, подписанное информированное согласие.
Критерии исключения: возраст старше 35 лет, состояние беременности на момент осмотра, экстирпация матки с придатками.

Методы исследования:

  • клинико­анамнестическое и общеклиническое обследование;
  • бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища;
  • ПЦР (Фемофлор­скрин) для определения возбудителей ИППП;
  • ПЦР для определения условно­патогенной микрофлоры (Фемофлор­16);
  • рH­метрия влагалищного содержимого при помощи кольпотеста;
  • кольпоскопическое исследование шейки матки по показаниям (простая и расширенная кольпоскопия).

На первом визите все пациентки подписывали информированное согласие; у них проводили сбор анамнеза и забор биологического материала для исследования методом ПЦР в реальном времени, а также pH­метрию влагалищного содержимого при помощи кольпотеста.

На втором визите (через 3 дня) оценивали результаты лабораторных исследований, подтверждавших верификацию диагноза БВ в сочетании с цервицитом, и назначали комбинированную антимикробную терапию:

  • клиндамицин крем 2% 5 г (разовая доза) 7 дней;
  • амоксициллин клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней + джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки 10 дней.

Назначение антимикробной терапии осуществлялось согласно Евразийским клиническим рекомендациям (2016) [7].
Во время третьего визита (через 2–3 дня после окончания курса антимикробной терапии) оценивалась эффективность проведенного лечения по данным клинического осмотра, а также определялся pH влагалищного содержимого. Для нормализации уровня кислотности влагалищного содержимого пациенткам был назначен препарат Лактожиналь, в одной капсуле которого содержится 341 мг лактобактерий. Лактожиналь был назначен пациенткам по 1 капсуле в сутки в течение 14 дней (вагинально).
Четвертый визит состоялся через 28–30 дней от даты окончания антимикробной терапии. Во время данного визита проводили забор биологического материала для исследования методом ПЦР в реальном времени и pH­метрию влагалищного содержимого.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и статистической значимости различий между показателями (Р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента — Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучение анамнеза (на первом визите) показало, что у 27 (42,86 ± 6,23%) женщин беременностей не было, у 24 (38,10 ± 6,12%) были артифициальные аборты, у 12 (19,05 ± 4,95%) — неразвивающаяся беременность, у 10 (15,87 ± 4,60%) — внематочная беременность и самопроизвольные выкидыши, у 5 (7,94 ± 3,41%) — преждевременные роды.

По данным гинекологического анамнеза, цервицит с эктропионом ранее имел место у 40 (63,49 ± 6,07%) пациенток, ВЗОМТ — у 32 (50,79 ± 6,30%), бесплодие — у 12 (19,05 ± 4,95), дисплазия шейки матки — у 7 (11,11 ± 1,20%), БВ — у 17 (26,98 ± 5,59%).
Ранее по поводу БВ 45 (71,43± 5,69%) пациенткам проводилось лечение. В последующем рецидивы БВ в течение года у 16 (25,40 ± 5,48%) пациенток были зарегистрированы 1–2 раза, у 29 (46,03 ± 6,28%) — 3–4 раза. У 18 (28,57 ± 5,69%) женщин группы обследования БВ диагностирован впервые.

Участницы исследования (табл. 1) на первом визите предъявляли жалобы на влагалищные выделения, зуд, жжение, диспареунию, дизурические расстройства. У 20 (31,75 ± 34,40%) женщин жалобы отсутствовали.

Таблица 1
Клиническая симптоматика у обследованных пациенток во время первого и третьего визитов (n = 63), n (М ± m, %)

5_1.jpg

* Р (t-критерий) < 0,01.
** Р (t-критерий) < 0,05.

Уровень pH влагалищного содержимого у всех пациенток находился в интервале от 5,5 до 8,5.
Во время второго визита проанализировали структуру микробиокворума генитального тракта (табл. 2). У 32 (50,79 ± 6,30) пациенток было снижено количество Lactobacillus spp.; количество фaкультативно­анаэробных микроорганизмов превышало верхнюю границу нормы. Были выявлены Atopobium vaginae, а также Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp. в повышенном титре и т. д.

Таблица 2
Характеристика микробного пейзажа генитального тракта у обследованных пациенток до и после курса терапии (n = 63), n (М ± m, %)

5_2.jpg

Помимо этого, у обследованных женщин в цервикальном канале были найдены Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также повышенный титр представителей класса Mollicutes (пациенток направляли к дерматовенерологу, с которым были согласованы дальнейшие лечебные мероприятия).

Наиболее часто ВПЧ встречался в сочетании со следующими возбудителями: G. vaginalis, A. vaginae, Mycoplasma hominis, Ch. trachomatis, Ureaplasma spp., Staphylococcus spp. (р < 0,001) (см. табл. 2).

Во время третьего визита у пациенток были проанализированы результаты комбинированной антимикробной терапии (см. табл. 1). Жалобы отсутствовали у 49 (77,78 ± 5,24) пациенток, по 3 (4,76 ± 2,68%) женщины продолжали жаловаться на некоторое ощущение дискомфорта во влагалище, на зуд и жжение и на диспареунию; 5 (7,94 ± 3,41%) — на патологические выделения из половых путей.
После лечения в микробном спектре влагалища A. vaginae, G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas spp. не обнаружили. Количество лактобактерий находилось в пределах референсных значений (Lactobacillus spp. > 107–9 КОЕ/мл у 53 (84,13 ± 4,60%) участниц, р < 0,001).
Показатель pH влагалищного содержимого у 47 (74,60 ± 30,08%) пациенток был выше 4,5.

По результатам третьего визита всем участницам исследования назначили препарат Лактожиналь.
На четвертом визите был подведен итог эффективности лечебных мероприятий по данным о клинических проявлениях и результатам лабораторной диагностики. Жалобы отсутствовали у всех пациенток. Уровень pH влагалищного содержимого колебался в пределах от 3,5 до 5,0.

На фоне нормального количества лактобациллярной микрофлоры (р < 0,001) A. vaginae отсутствовала (р < 0,001). Значительно снизились концентрации цитомегаловируса, вируса простого герпеса (р < 0,001 для обоих показателей), количество ВПЧ статистически значимо не изменилось.

ОБСУЖДЕНИЕ
В России наблюдается неуклонный рост распространенности инфекционно­воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий. Развитие воспалительного процесса нижнего отдела генитального тракта у женщин обусловлено сложными микробиологическими взаимоотношениями возбудителей ИППП с условно­патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами влагалищной экосистемы [2, 3, 8].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при наличии БВ необходимо обязательно проводить обследование шейки матки, являющейся естественным барьером, предотвращающим распространение инфекционных агентов в полость матки. Сочетание БВ и цервицита требует внимательного изучения микробного пейзажа влагалища и цервикального канала и комбинированной антимикробной терапии обоих нозологических форм. Назначение такого лечения позволяет воздействовать на аэробные, анаэробные, определяемые в повышенном титре, а также на внутриклеточные микроорганизмы, являющиеся абсолютными патогенами.

По нашему мнению, комбинированная антимикробная терапия ликвидирует воспалительный процесс в цервикальном канале (цервицит), нормализует соотношение анаэробного и аэробного спектра, включая исчезновение A. vaginae, но при этом в 74,60 ± 30,08% наблюдений уровень рН влагалища превышает 4,5, что свидетельствует об имеющихся нарушениях его экосистемы.
С учетом вышеизложенного следующим этапом лечебных мероприятий в нашем исследовании была коррекция биоценоза влагалища. Индикатором восстановления экосистемы влагалища стала нормализация показателя рН влагалищного содержимого.
По данным Е. Ф. Киры (2012), 95% всех влагалищных выделений могут быть связаны с пятью основными состояниями: БВ, кандидозным вульвовагинитом, цервицитом, обусловленным ИППП (Ch. trachomatis, вирусом простого герпеса или N. gonorrhoeae) и трихомонадным вагинитом [9].

Цервициты встречаются более чем у 70% пациенток в амбулаторно­поликлинической практике. При этом более чем в половине случаев отмечается их затяжное рецидивирующее течение. Известно, что хронический цервицит диагностируется у каждой третьей пациентки с патологическими выделениями из влагалища [10].

Ряд исследователей пытались установить связь между аномальной бактериальной микрофлорой влагалища и инфекциями верхних отделов половых путей, в частности ВЗОМТ, хориоамнионитом и т. д., а также преждевременными родами. Общим фактором риска или этиологическим предшественником этих инфекций назван БВ [6, 9].

По данным собственного исследования, частота сочетания БВ и цервицита у пациенток женских консультаций г. Хабаровска составляет 45,5% [11].

Анализ литературных источников позволяет сделать вывод, что сочетание БВ с другими нозологическими формами ВЗОМТ у женщин является одной из дискуссионных проблем. Исследователи ищут ответ на вопрос: «Что из них может быть первым?» [9].
Внедрение в практику врачей акушеров­гинекологов методики ПЦР в реальном времени (Фемофлор­16 и Фемофлор­скрин) — это, по нашему мнению, основа лабораторных исследований для верификации диагноза при заболеваниях влагалища и шейки матки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Постановка диагноза бактериального вагиноза (БВ) в сочетании с цервицитом требует включения в число диагностических мероприятий исследования микробного спектра влагалища и цервикального канала с помощью ДНК­технологий. При БВ в сочетании с цервицитом многообразие микробного спектра и высокие титры микробных агентов диктуют необходимость назначения комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища.


Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения
10 Сентября 14:48
ЛИТЕРАТУРА
  1. Петерсен Э. Э.; Прилепская В. Н., ред. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс­информ; 2007. 352 с. [Petersen E. E.; Prilepskaya V. N., red. Infektsii v akusherstve i ginekologii. M.: MEDpress­inform; 2007. 352 s. (in Russian)]
  2. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Ковалева Т. Д., Лосева Е. В., Сбитнева Л. В. Выбор рациональной тактики лечения бактериального вагиноза. Гинекология. 2014; 16 (4): 11–13. [Pestrikova T. Yu., Yurasova E. A., Kovaleva T. D., Loseva E. V., Sbitneva L. V. Vybor ratsional'noi taktiki lecheniya bakterial'nogo vaginoza. Ginekologiya. 2014; 16 (4): 11–13. (in Russian)]
  3. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Апресян С. В. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в первом триместре беременности. Мед. альманах. 2010; 14: 133–4. [Radzinskii V. E., Ordiyants I. M., Apresyan S. V. Effektivnost' korrektsii disbioza vlagalishcha v pervom trimestre beremennosti. Med. al'manakh. 2010; 14: 133–4. (in Russian)]
  4. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Тулупова М. С., Смирнова Т. В. Микробиом влагалища — стабильность и нестабильность: современный взгляд на проблему (репринт статьи). Доктор.Ру (спецвыпуск). 2014; 1(5): 21–4. [Radzinskii V. E., Khamoshina M. B., Tulupova M. S., Smirnova T. V. Mikrobiom vlagalishcha — stabil'nost' i nestabil'nost': sovremennyi vzglyad na problemu (reprint stat'i). Doktor.Ru (spetsvypusk). 2014; 1(5): 21–4. (in Russian)]
  5. Bilardi J. E., Walker S., Temple–Smith M., McNair R., Mooney­Somers J., Bellhouse C. et al. The Burden of bacterial vaginosis: women’s experience of the physical, emotional, sexual and social impact of living with recurrent bacterial vaginosis. PLoS. One. 2013; 8(9): e74378. DOI: 10.1371/journal.pone.0074378
  6. Lamont R. F., Sobel J. D., Akins R. A., Hassan S. S., Chaiworapongsa T., Kusanovic J. P. et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using mollecular based techniques. Br. J. Obstet. Gynecol. 2011; 118(5): 533–49. DOI: 10.1111/j.1471­0528.2010.02840.x
  7. Яковлев С. В., Рафальский В. В., Сидоренко С. В., Спичак Т. В., Абеуова Б. А., Абидов А. М. и др. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские рекомендации. 2016 г. Справочник поликлинического врача. 2017; 1: 6–53. [Yakovlev S. V., Rafal'skii V. V., Sidorenko S. V., Spichak T. V., Abeuova B. A., Abidov A. M. i dr. Strategiya i taktika ratsional'nogo primeneniya antimikrobnykh sredstv v ambulatornoi praktike. Evraziiskie rekomendatsii. 2016 g. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2017; 1: 6–53. (in Russian)]
  8. Гренкова Ю. М., Репина М. А. Воспалительные заболевания шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Вестн. Санкт­Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011; 3(3): 122–9. [Grenkova Yu. M., Repina M. A. Vospalitel'nye zabolevaniya sheiki matki u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta. Vestn. Sankt­Peterburgskoi meditsinskoi akademii poslediplomnogo obrazovaniya. 2011; 3(3): 122–9. (in Russian)]
  9. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2012. 472 с. [Kira E. F. Bakterial'nyi vaginoz. M.: OOO “Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo”; 2012. 472 s. (in Russian)]
  10. Серов В. Н., Сухих Г. Т., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., ред. Руководство по амбулаторно­поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР­Медиа; 2016. 1136 с. [Serov V. N., Sukhikh G. T., Prilepskaya V. N., Radzinskii V. E., red. Rukovodstvo po ambulatorno­poliklinicheskoi pomoshchi v akusherstve i ginekologii. M.: GEOTAR­Media; 2016. 1136 s. (in Russian)]
  11. Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Ковалева Т. Д., Калмыкова Л. Н., Марущак Л. В., Пивкина О. А. Клинико­лабораторное изучение эффективности поэтапной терапии рецидивирующего вагинального кандидоза и бактериального вагиноза. В кн.: Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Хабаровск: Дальневосточный государственный медицинский университет; 2006: 174–84. [Pestrikova T. Yu., Yurasova E. A., Kovaleva T. D., Kalmykova L. N., Marushchak L. V., Pivkina O. A. Kliniko­laboratornoe izuchenie effektivnosti poetapnoi terapii retsidiviruyushchego vaginal'nogo kandidoza i bakterial'nogo vaginoza. V kn.: Novye tekhnologii v akusherstve i ginekologii. Khabarovsk: Dal'nevostochnyi gosudarstvennyi meditsinskii universitet; 2006: 174–84. (in Russian)]

Новости

22 Ноября 16:08
«FLORES VITAE. Поликлиническая педиатрия»: заключительный аккорд осени

29–30 ноября 2019 г. в Москве, в гостиничном комплексе «Измайлово» (корпус «Гамма-Дельта») пройдет III Общероссийская конференция с международным участием «FLORES VITAE. Поликлиническая педиатрия».

19 Ноября 17:44
Новый препарат для лечения атопического дерматита и бронхиальной астмы: два в одном

18 ноября 2019 года в Москве было объявлено о выводе на российский рынок препарата, применяемого для лечения пациентов с атопическим дерматитом среднетяжёлого и тяжелого течения старше 18 лет и в качестве дополнительной поддерживающей терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у взрослых и подростков старше 12 лет.

1 Ноября 12:32
V Московский Городской Съезд педиатров состоится 19–21 ноября 2019 года

Приглашаем посетить главное ежегодное мероприятие в сфере здравоохранения детей и подростков — «V Московский городской Съезд педиатров» 19 – 21 ноября 2019 года (г. Москва, МВЦ «Крокус Экспо»)

31 Октября 16:36
20–22 ноября 2019 года в Москве состоится XIV Национальный конгресс терапевтов

Приглашаем посетить главное ежегодное мероприятие Российского научного медицинского общества терапевтов

7 Октября 20:23
12 декабря в Морозовской больнице пройдут Лунц-Мазуринские чтения

Уважаемые коллеги, приглашаем вас 12 декабря 2019 года принять участие в «Лунц-Мазуринских чтениях», которые пройдут в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Все новости

Партнеры