В структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности синдром задержки роста плода (СЗРП) занимает ведущее место, продолжая оставаться актуальной проблемой современного акушерства[1]. Поскольку СЗРП является следствием плацентарной недостаточности, особая роль отводится изучению развития плаценты и факторов, регулирующих его течение.
Развитие плаценты — сложный многоэтапный процесс, включающий имплантацию зародыша, инвазию трофобласта в стенку матки, трансформацию материнских спиральных артерий, формирование сосудов путем васкулогенеза и ангиогенеза, развитие ворсин хориона, стабилизацию и сохранение сосудистого русла. Все эти стадии регулируются в том числе различными факторами роста (ФР). Нарушение на любом из этапов приводит к изменениям в маточно-плацентарном кровотоке, что становится основным предиктором осложнений беременности[2].
Растворимые формы антиангиогенных рецепторов связывают ФР, замедляя или блокируя процессы ангиогенеза. Выраженность дисбаланса ФР определяет глубину сосудистых нарушений в маточно-плацентарном комплексе и степень тяжести его поражения[3]. Наибольшее значение для ангиогенеза имеет сосудистый эндотелиальный ФР (vascular endothelial growth factor, VEGF), изоформа VEGF-A 165. Экспрессия VEGF повышается в ответ на гипоксию, в отличие от других ФР, выработка которых не зависит от содержания кислорода [4].
Избыточная экспрессия VEGF ассоциирована с компенсаторной попыткой увеличить производство оксида азота сосудистыми эндотелиальными клетками с целью вазодилатации. VEGF-A 165 имеет массу 45 кДа, избирательно стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов. Являясь самой распространенной формой, он способен в отличие от других изоформ VEGF поступать в кровоток в значимых количествах, что важно при определении уровня этого ФР.
Растворимая форма VEGF-A 165 более доступна для исследования в материнской циркуляции и отражает изменение содержания данного ФР в циркуляции и тканях плода. Около 50% этого белка связаны с поверхностью клетки и 50% способны диффундировать, что отличает его от других изоформ VEGF[5, 6]. Уровень VEGF у женщин с СЗРП может быть маркером гипоксического состояния плода.
изучить значение определения уровня VEGF для прогноза неблагоприятных перинатальных исходов при СЗРП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ течения беременности, родов и перинатальные исходы 50 пар женщин, родивших на разных сроках беременности в акушерском физиологическом отделении № 1 ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани в 2013–2016 гг. В основную группу вошли 50 пациенток с беременностью, осложненной СЗРП различной степени тяжести. В группу сравнения включили 50 беременных без данного осложнения, родивших преждевременно или в срок нормотрофных детей. При проведении корреляционного анализа беременные были разделены на подгруппы в зависимости от срока гестации: I подгруппа — 22+0– 29+6 недель (n = 34, 34,0%), II подгруппа — 30+0–39+0
недель (n = 66, 66,0%).
Критерии включения в исследование: одноплодная беременность, наступившая в естественном цикле, сроки гестации — 22+0–39+0
недель. Критерии исключения: многоплодная беременность, соматическая патология, в том числе СД, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, врожденные пороки, онкологические заболевания, срок гестации менее 22+0
Всем женщинам проведены клинико-анамнестическое обследование, кардиотокография (КТГ), доплерометрическое исследование и УЗИ в системе «мать — плацента — плод» с прогностической оценкой роста плода, определение уровня VEGF в сыворотке крови матери методом иммуноферментного анализа.
Все участницы подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом.
Статистическую обработку результатов выполняли на персональном компьютере с использованием программного обеспечения MS Exсel v. 2010 и интегрированного пакета Statistica 10, включающих классические методы описательной статистики. При проведении статистического анализа с учетом распределения в группах, чаще отличавшегося от нормального, применяли критерий согласия Пирсона, при описании центральной тенденции — медиану, при описании вариабельности количественных данных — нижний и верхний квартили. Статистическим показателем служил критерий Вилкоксона. Корреляция определялась по критерию r Пирсона. Сравнение пар проводилось при помощи теста МакНемара с расчетом показателя χ2с одной степенью свободы. Нулевая гипотеза отвергалась при p > 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование включены пары беременных различного паритета: 34 (68,0%) пары первородящих и 16 (32,0%) пар повторнородящих. Возраст участниц варьировал от 20 до 39 лет, медиана возраста — 28 (26; 30) лет. Беременность завершилась родами на сроках 37+0недель беременности и более у 20 (40,0%) пар пациенток. Преждевременные роды произошли у 30 (60,0%) пар.
У 19 (38,0%) пар женщин роды велись через естественные родовые пути. Условиями ведения родов через естественные родовые пути были самопроизвольное начало родов, головное предлежание плода, срок гестации 37+0
недель и более, зрелые родовые пути (оценка шейки матки по шкале Bishop 5–8 баллов), обезболивание методом эпидуральной аналгезии, непрерывная мониторная КТГ для оценки состояния плода в родах.
Абдоминальное родоразрешение проведено у 31 (62,0%) пары пациенток. В 22 (71,0%) парах кесарево сечение осуществлялось по показаниям со стороны плода (отсутствие динамики роста плода, критическое состояние плодово-плацентарного кровотока по УЗИ, признаки фетального дистресса по КТГ).
При анализе течения настоящей беременности в I подгруппе выявлена умеренная корреляция уровня VEGF c такими осложнениями беременности, как острая респираторная вирусная инфекция и кольпит, что объясняется активностью проангиогенных факторов и их ролью в развитии инфекционно-воспалительного процесса. Во II подгруппе найдена умеренная корреляция уровня VEGF с угрозой прерывания беременности на ранних сроках, а также с массой тела женщины к моменту зачатия. При этом не обнаружилась значимая корреляция содержания VEGF со степенью СЗРП, наличием анемии, пиелонефритом и отслойкой плодного яйца и хориона в I триместре беременности.
Уровень VEGF имел лишь умеренную корреляцию со степенью СЗРП в I подгруппе и не имел таковой во II подгруппе. Зафиксирована зависимость уровня VEGF от степени СЗРП в 50 парах (рис.).
Концентрация VEGF ≥ 100 пг/мл значимо чаще (94%, p = 0,0001) наблюдалась у пациенток с диагностированным СЗРП, независимо от срока гестации. При этом в монографии А.Н. Стрижакова и соавт.[7] указывается, что на сроках более 23+0 недель признаком декомпенсированной плацентарной недостаточности является уровень VEGF 121 пг/мл и более. Снижение диагностического уровня VEGF до 100 пг/мл может расширить показания для госпитализации пациенток с СЗРП для обследования и динамического наблюдения.
Рис. Зависимость уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) от степени синдрома задержки роста плода (СЗРП)
|
Перинатальные исходы значительно различались в группах, исходы пациенток с диагностированным СЗРП представлены в таблице 1, пациенток группы сравнения — в таблице 2. В обеих таблицах процентное соотношение перинатальных исходов подсчитано с вычетом антенатально умерших плодов.
|
Таблица 1
Основные перинатальные исходы у детей пациенток с диагностированным синдромом задержки роста плода в зависимости от срока гестации, n (%)
Срок гестации |
Антенатальная гибель плода |
Асфиксия |
Церебральная ишемия |
Внутрижелудочковое кровоизлияние |
Синдром дыхательных расстройств |
Потребность в искусственной вентиляции легких |
22+0–28+6 (n = 17) |
12 (70,58) | 5 (100,0) | 2 (40,00) | 3 (50,00) | 2 (40,00) | 5 (100,00) |
30+0–39+0 (n = 33) |
1 (3,03) | 24 (75,00) | 24 (75,00) | 19 (59,38) | 9 (28,13) | 5 (15,63) |
Всего (n = 50) |
13 (26,00) | 29 (78,38) | 26 (70,27) | 22 (59,46) | 11 (29,73) | 10 (27,03) |
Таблица 2
Основные перинатальные исходы у детей пациенток без диагностированного синдрома задержки роста плода в зависимости от срока гестации, n (%)
Срок гестации |
Антенатальная гибель плода | Асфиксия | Церебральная ишемия | Внутрижелудочковое кровоизлияние | Синдром дыхательных расстройств | Потребность в искусственной вентиляции легких |
22+0–28+6 (n = 17) |
2 (11,76) | 15 (100,00) | 15 (100,00) | 14 (93,33) | 15 (100,00) | 15 (100,00) |
30+0–39+0 (n = 33) |
0 | 13 (39,39) | 4 (12,12) | 0 | 0 | 3 (9,09) |
Всего (n = 50) |
2 (4,00) | 28 (58,33) | 19 (39,58) | 14 (29,17) | 15 (31,25) | 18 (37,50) |
У пациенток с антенатально диагностированным СЗРП родились 37 (74,0%) живых детей. У 9 (18,0%) новорожденных после рождения установлен диагноз СРЗП I степени, у 23 (46,0%) — II степени, у 18 (36,0%) — III степени.
В 13 (26,0%) случаях произошла антенатальная гибель плода: у 12 (24,0%) участниц I подгруппы и у 1 (2,0%) из II подгруппы. Антенатальная гибель плода чаще происходила у первобеременных и первородящих женщин (умеренная корреляция). Выявлена сильная корреляция антенатальной гибели плода с возрастом беременной. Отмечается, что уровень VEGF имел умеренную корреляцию с антенатальной гибелью плода лишь в I подгруппе и не имел таковой во II подгруппе исследования.
Причинами антенатальной гибели плода, согласно результатам патолого-анатомической экспертизы, стали гипоксия, экстремально низкая масса тела, синдром дыхательных расстройств.
Антенатальная гибель плода у пациенток с диагностированным СЗРП происходила статистически значимо чаще (p = 0,026). При этом все случаи мертворождения зарегистрированы у матерей с уровнем VEGF более 200 пг/мл (p = 0,0001).
В раннем неонатальном периоде умерли 2 (5,4%) ребенка — на 1-е и 4-е сутки. Один новорожденный умер на 7-е сутки после рождения. Все 3 случая произошли на фоне недоношенности (26, 27, 29 недель гестации при рождении). Следует отметить, что все эти дети родились от матерей с уровнем VEGF более 200 пг/мл (p = 0,0001).
Выявлялась обратная умеренная корреляция концентрации VEGF с оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах в I подгруппе. Во II подгруппе определялась умеренная отрицательная корреляция между уровнем VEGF и оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте и сильная положительная корреляция — с оценкой на 5-й минуте.
Состояние детей, оцененное по шкале Апгар, зависело от срока гестации при рождении и степени выраженности СЗРП. В I подгруппе (n = 5) все дети были рождены в асфиксии тяжелой степени: оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 2 (2; 2) балла, на 5-й минуте — 4 (4; 5) балла. Всем 5 младенцам потребовались реанимационные мероприятия.
Во II подгруппе (n = 32) в удовлетворительном состоянии родились 8 (25,0%) новорожденных, в асфиксии средней степени — 23 (72,0%), в асфиксии тяжелой степени — 1 (3,0%) ребенок. Была установлена сильная положительная корреляция уровня VEGF с внутрижелудочковым кровоизлиянием в I подгруппе. Определялась также его сильная отрицательная корреляция с развитием церебральной ишемии (ЦИ). Корреляция содержания VEGF c пневмонией, синдромом дыхательных расстройств, дыхательной недостаточностью была умеренной. Во II подгруппе уровень VEGF умеренно коррелировал с ЦИ, формированием ателектазов легких и синдромом дыхательных расстройств.
У пациенток без диагностированного СЗРП родились 48 (96,0%) живых детей. В 2 (4,0%) случаях в I подгруппе произошла антенатальная гибель плода. Причинами ее, по данным патолого-анатомической экспертизы, были гипоксия плода и внутриутробная инфекция неясной этиологии. В связи с малым числом мертворождений выявление корреляции не представляется возможным. В раннем неонатальном периоде умерших новорожденных не было. Состояние детей, оцененное по шкале Апгар, зависело от срока гестации при рождении.
В I подгруппе (n = 17) 10 младенцев были рождены в асфиксии тяжелой степени, 5 — в асфиксии средней степени: оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 3 (2; 4) балла, на 5-й минуте — 5 (4; 6) баллов, что потребовало проведения реанимационных мероприятий. Во II подгруппе (n = 33) в удовлетворительном состоянии родились 20 (60,61%) новорожденных, в асфиксии средней степени — 13 (39,39%), рожденных в асфиксии тяжелой степени не было. Корреляция уровня VEGF у пациенток без антенатально диагностированного СЗРП с основными перинатальными осложнениями не выявлена.
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте в группе с диагностированным СЗРП составляла 2 (2; 2) балла, на 5-й минуте — 4 (4; 5) балла в I подгруппе и 7 (6; 7) и 8 (7; 8) баллов во II подгруппе соответственно. Однако перинатальные исходы в первую очередь были обусловлены сроком гестации. При этом достоверность различий в парах новорожденных не соответствует достаточным уровням: для асфиксии средней степени p = 0,0614, для асфиксии тяжелой степени p = 0,2482. Не было также статистически значимых различий между парами по потребности в ИВЛ и ее длительности (p = 0,47), а также по потребности во введении препарата сурфактанта (p = 0,2482).
При этом наблюдались значительные различия между группами по развитию дыхательной недостаточности (p = 0,0133) и ЦИ (p = 0,0001).
В рамках проведенного исследования производились осмотр и патогистологическое исследование последов 50 пациенток основной группы. При осмотре 15 (30%) последов было выявлено краевое прикрепление пуповины. Масса исследуемых плацент варьировала от 99 г до 464 г, дефицит массы плаценты обнаружен при гистологическом исследовании у 37 (74%) женщин.
Найдена корреляционная связь уровня VEGF и массы плаценты: в I подгруппе r = 0,39, во II подгруппе r = 0,50. При гистологическом исследовании плаценты чаще всего выявлялись инфаркты (48%), различные воспалительные изменения — децидуит, мембранит, интервеллузит (38%), облитерационная ангиопатия (16%). Не было корреляции между результатами гистологического исследования последа и перинатальными исходами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Роли сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) в патогенезе развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода (СЗРП) посвящено большое количество исследований. При этом концентрация VEGF рассматривается как ранний маркер плацентарной недостаточности и СЗРП. Определение уровня VEGF в сыворотке крови может стать дополнительным критерием в комплексном подходе к диагностике СЗРП.
Проведенное нами исследование позволяет прогнозировать и оценивать неблагоприятные перинатальные исходы и предполагает выработку оптимальной системы обследования на основании градации уровней VEGF. Данное исследование подтверждает значение определения уровня VEGF как значимого метода в диагностике риска мертворождения или ранней неонатальной смерти.