В настоящее время распространенность ожирения растет во всем мире. Это очень важная социально-экономическая проблема во всех странах[1]. Частота встречаемости ожирения увеличивается в группах с различными уровнями образования и доходов[2, 3]. В исследовании K. Hoffmann и соавт. (2017) показан рост его распространенности в 15 европейских странах за период 1990–2010 гг. [2]. Во всех странах частота ожирения была меньше среди лиц с высоким уровнем образования[2]. Кроме того, следует отметить, что у женщин с повышением социально-экономического статуса уменьшается частота абдоминального ожирения в отличие от мужчин, у которых подобная тенденция не зарегистрирована. Так, у женщин с высоким социально-экономическим статусом ИМТ был на 2 кг/м2(95%-ный ДИ: –3,3 – –0,7) меньше, а окружность талии — на 6 см (95%-ный ДИ: –9,7 – –2,9) меньше[4].
В США в последние годы зарегистрированы стабильно высокие показатели распространенности ожирения, в 2009–2010 гг. она составила 35,5% среди взрослых мужчин и 35,8% среди взрослых женщин, что существенно не отличалось от показателей 2003–2008 гг.[5]. В России частота ожирения быстро растет и достигает в настоящее время 32,9%, а частота избытка массы тела составляет 62,8% [6]. Пока большинство европейских стран не ведут систематическую статистику распространенности ожирения у беременных, эти данные варьируют от 7% до 25% и зависят от социального статуса и уровня образования[7].
Во многих культурах ожирение ассоциировалось с физическим здоровьем, силой и фертильностью. Однако в настоящее время доказано, что ожирение является фактором риска многих заболеваний: атеросклероза, дислипидемии, СД, АГ, сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, желчнокаменной болезни, остеоартрита, некоторых видов рака (молочной железы, яичников, эндометрия, толстого кишечника) и бесплодия[8, 9]. Установлено, что наступление беременности при ИМТ более 30 кг/м2 занимает существенно больше времени, чем при нормальной массе тела[10], и ожирение становится фактором риска гестационного диабета, преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек, задержки роста плода, асфиксии, дистоции плечиков, кесарева сечения[11].
Кроме того, доказано, что ожирение до и во время беременности способствует материнской смертности. Более чем в 50% случаев всех материнских смертей в Великобритании у пациенток был избыток массы тела или ожирение[12]. Исследование, проведенное в Кемеровской области, также показало, что 47,7% женщин, погибших во время беременности, родов и в послеродовом периоде в 1998–2008 гг., страдали от ожирения в отличие от near miss, среди которых доля пациенток с ожирением составляла 4%[13].
В исследовании[14] продемонстрировано, что за счет эпигенетических механизмов ожирение может приводить к развитию плацентарной недостаточности. Идентифицирован специфический плацентарный микроРНК-профиль при ожирении у беременных. Дисрегуляция плацентарных микроРНК, ассоциированных с ожирением, способна опосредованно участвовать в воздействии ожирения матери на потомство. Ее можно использовать как ранний маркер пре- и постнатального роста[15].
Кроме того, ожирение способствует нарушению лактации. Так, при нормальном ИМТ расстройства лактации встречаются у 9 из 100 женщин (95%-ный ДИ: 8–10), при избытке массы тела — у 13 из 100 (95%-ный ДИ: 12–14), при ожирении — у 14 из 100 (95%-ный ДИ: 13–16)[16].
Ожирение является важным фактором риска асфиксии новорожденного у женщин с диабетом[17].
Как высокий, так и низкий ИМТ матери связан с увеличением риска бронхопульмональной дисплазии у новорожденного[18]. Более того, материнское ожирение (ИМТ > 40 кг/м2) коррелирует с риском внутриутробной гибели и/или ранней неонатальной смертности[19].
По данным M.I. Blomberg и B.A. Källén (2010), прегравидарное ожирение у матери — фактор риска врожденных пороков развития: пороков нервной трубки — ОР = 4,08 (95%-ный ДИ: 1,87–7,75), пороков сердца — ОР = 1,49 (95%-ный ДИ: 1,24–1,80), орофасциальных пороков — ОР = 1,90 (95%-ный ДИ: 1,27–2,86). У таких пациенток отмечается значительное увеличение риска гидроцефалии, атрезии ануса, гипоспадии, кист почек, омфалоцеле, деформации стопы, диафраграмальных грыж. В целом риск у беременной с морбидным ожирением родить ребенка с врожденным пороком развития невелик, но общество связывает малые пороки с продолжающейся эпидемией ожирения[20].
Что касается пороков сердечно-сосудистой системы, то их риск повышен среди тучных (ОР = 1,18; 95%-ный ДИ: 1,09–1,27), для тяжелых пороков сердечно-сосудистой системы ОР = 1,23 (95%-ный ДИ: 1,05–1,44). Риск пороков сердечно-сосудистой системы у женщин с морбидным ожирением повышен более значимо — ОР = 1,40 (95%-ный ДИ: 1,22–1,64), для тяжелых пороков сердечно-сосудистой системы ОР = 1,69 (95%-ный ДИ: 1,27–2,26).
Увеличение риска выявлено для всех специфических дефектов, однако только для дефектов перегородки желудочков и предсердий оно было статистически значимым [21]. По данным N.O. McPherson и соавт. (2015), питание как матери, так и отца оказывает значимое влияние на развитие плода и риск пороков развития. Два тучных родителя значительно хуже, чем один: в работе продемонстрирован случай отсутствия глаз и аномалии развития ушных раковин у эмбриона, родители которого применяли диету, богатую жирами. Показаны механизмы влияния такой диеты на подавление маркеров хроматина у 2-клеточного эмбриона[22].
В исследовании, проведенном в Швеции, выявлено, что частота детского церебрального паралича выше среди детей, рожденных женщинами с одноплодной беременностью с избытком массы тела или ожирением. Взаимосвязь ограничена детьми, рожденными в срок, и частично усреднена осложнениями, связанными с асфиксией[23].
Распространенность эпилепсии у детей растет с увеличением у матерей частоты ожирения и избытка массы тела. Поэтому в настоящее время уменьшение распространенности ожирения и избытка массы тела рассматривается как важная стратегия снижения частоты эпилепсии у детей[24].
Исследование 1827 детей в возрасте 5 лет, проведенное в Испании, свидетельствует, что ожирение как матери, так и отца, оказывает значимое влияние на нейропсихологическое развитие детей в дошкольном возрасте и увеличивает риск дефицита внимания и гиперактивных расстройств, не влияя на риск аутизма[25].
У младенцев, рожденных женщинами с морбидным ожирением, чаще встречается макросомия (28,2%) и гипотрофия (13,2%)[26]. В 6 месяцев эти дети имеют значимо меньшую массу тела, чем дети от матерей с нормальным ИМТ, а в год, напротив, значимо большую массу. У дочерей женщин с морбидным ожирением более ранний возраст менархе — 12,3 года[27]. Однако исследование, проведенное в Дании A. Shrestha и соавт. (2011) с участием 3169 девочек, рожденных с апреля 1984 г. по апрель 1987 г., показало только незначительную взаимосвязь между возрастом менархе и ИМТ матери на момент наступления беременности и более сильную связь с ИМТ девочки[28].
Дочери женщин с морбидным ожирением имели высокую частоту нарушений менструального цикла — 69,9%. Факторами их риска являлись нарушения пищевого поведения (F = 19,91; p = 0,003), ИМТ девочки (F = 16,37; p = 0,005), прегравидарный ИМТ матери (F = 4,25; p = 0,022), осложнения беременности у матери (F = 10,47; p = 0,014), роды в тазовом предлежании (F = 3,79; p = 0,03)[27]; 50% девочек от матерей с морбидным ожирением в подростковом возрасте страдали ожирением, акне, гирсутизмом, треть имели ультрасонографические признаки поликистозных яичников[27].
По данным K.L. Connor и соавт. (2012), дети женщин, рацион которых во время беременности был богат жирами, имели ранний пубертат и страдали гиперинсулинемией[29]. Как дефицит питания, так и чрезмерное питание во время беременности способствует формированию ювенильного ожирения и раннему пубертату[30, 31].
В настоящее время показано, что ожирение у матери и высоколипидное питание вызывает метаболический стресс у новорожденного и формирует гипоталамическую дисфункцию[32]. Ожирение у матери увеличивает риск ожирения и связанных с ним расстройств у потомства[33].
В исследовании N.I. Leibel и соавт. (2006) выявлена взаимосвязь между синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) в подростковом возрасте, ожирением и метаболическим синдромом у отца девочки. У девочек-подростков с СПКЯ 94% отцов имели избыток массы тела или ожирение, 79% страдали метаболическим синдромом. Метаболический синдром отца, по мнению некоторых авторов, является основополагающим в патогенезе СПКЯ[34].
Эпидемиологические и экспериментальные исследования показали, что ожирение беременной в комбинации с высококалорийной западной диетой может оказать повреждающее воздействие на плод в течение беременности и лактации и привести в последующем к метаболической дисфункции [35]. Доказано, что ожирение у матери приводит к функциональным изменением миокарда у потомства и становится фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшей жизни[36, 37]. K.H. Moley и G.A. Colditz (2016) представлены механизмы возможного влияния материнского ожирения на канцерогенез у потомства[38].
Высококалорийная диета до и в течении беременности приводит к адипогенезу (формированию ожирения) и программирует раннюю смерть, т. е. укорачивает жизнь детей этих женщин[39].
В настоящее время адекватная диета и физическая активность до и во время беременности, также как контроль гестационной прибавки веса, контроль уровня глюкозы — обязательные процедуры для снижения риска ожирения у потомства[40].
Коррекция массы тела является основополагающей интервенцией при бесплодии у женщин с ожирением[41]. Применение высокоэффективных методов коррекции веса особенно актуально при СПКЯ, поскольку данный синдром часто ассоциирован с избыточной массой тела[42].
Имеются сведения, свидетельствующие о повышении эффективности гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина с более существенным снижением уровней андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное уменьшение веса при СПКЯ и ожирении продемонстрировано и при применении орлистата[43].
Тучные женщины репродуктивного возраста должны активно модифицировать образ жизни до зачатия или в ранние сроки беременности[44]. Однако эпидемиологическое исследование показало, что женщина не должна изменять свой образ жизни, как только узнает о беременности[40].
Интервенционное исследование, проведенное P.W. Nathanielsz и соавт. (2013) на беременных крысах с ожирением, продемонстрировало эффективность интервенции в виде диеты и увеличения двигательной активности для профилактики ожирения у потомства[39].
Для профилактики метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний наиболее важный период — внутриутробный, только этот период и период раннего детства обладают высокой пластичностью. В данном периоде профилактические интервенции наиболее эффективны[45]. Все эпигенетические механизмы метаболических заболеваний реализуются внутриутробно[46]. Концепция фетального программирования предполагает, что материнский пищевой дисбаланс, метаболические нарушения могут оказать неблагоприятное воздействие на здоровье потомства и риск развития таких патологий, как СД, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания[47].
Упражнения во время беременности помогают сделать более эффективной профилактику хронических дегенеративных заболеваний, что может быть связано с эпигенетическими механизмами, такими как метилирование DNA[48]. При этом гиперинсулинемия является ключевым фактором фетального программирования при беременности[49].
У женщин с ожирением потребность в фолатах может быть выше, чем у женщин с нормальной массой тела. Высокие дозы фолатов у тучных во время беременности могут профилактировать сердечно-сосудистые заболевания у матери и повышение систолического давления у детей[50].
Ожирение у матери способно приводить к нарушениям фертильности мужского потомства. Регулярные физические упражнения у мужчин, рожденных матерями с ожирением, — ключевой фактор в профилактике нарушений фертильности, они полезны в любом возрасте[51, 52].
Отношение к хирургическим методам лечения ожирения неоднозначно, однако в ситуации неэффективности консервативного подхода хирургический метод остается вариантом выбора. В настоящее время активно изучается здоровье потомства женщин, которые подверглись хирургическому лечению ожирения на этапе планирования беременности [53–56]. Результаты этих исследований противоречивы. Так, в проспективном популяционном исследовании, проведенном в Швеции, все 270 805 младенцев, рожденных в 1973–1983 гг., были обследованы на предмет наличия врожденных аномалий. В 341 случае их матерям делали бариатрические операции до беременности. Установлено, что бариатрическая операция перед беременностью не оказывает никакого влияния на частоту врожденных аномалий (ОР = 1,09; 95%-ный ДИ: 0,63–1,91)[53].
Более того, показано, что частота ожирения у детей снизилась на 52% после бариатрической операции у матери, а количество случаев тяжелого ожирения — на 45%[54].
Данные о беременностях после бариатрической хирургии подтверждают, что эта процедура более эффективна, чем только диетические меры, у женщин с тяжелой формой ожирения и что частота наступления беременности обычно выше после хирургического лечения ожирения [55].
Однако до сих пор недостаточно доказательств того, что бариатрические вмешательства снижают риск кесарева сечения[55].
Тем не менее некоторые исследования показали, что беременность после бариатрической операции имеет более высокий риск. Женщины, подвергшиеся хирургическому лечению ожирения, нуждаются в особой медицинской помощи, особенно в отношении контроля симптомов со стороны ЖКТ и дефицита витаминов[56].
Несмотря на то что потеря веса и выраженное уменьшение потребления пищи после желудочного шунтирования, не приводят к проблемам роста или развития у потомства, тщательный мониторинг течения беременности после бариатрических вмешательств рекомендуется многими исследователями[57].
По мнению I. González и соавт. (2016), хотя беременность после бариатрической операции безопасна как для матери, так и для плода, существует достаточно данных о том, что женщины после хирургического лечения ожирения имеют повышенный риск рождения маловесных детей [55].
Оптимальный период ожидания между бариатрической операцией и планированием беременности должен быть рекомендован индивидуально. Необходимы по крайней мере стабилизация массы тела и устранение потенциальных недостатков питания[54]. Не выявлены никакие существенные различия в результатах для матери и плода у женщин, забеременевших менее чем через 12 месяцев после оперативного лечения ожирения или позднее этого срока [54].
По мнению R.S. Legro (2017), в настоящее время существует тенденция приравнивать благоприятное изменение веса как до, так и во время беременности с прямым качественным улучшением всех перинатальных исходов, однако результаты самого успешного лечения морбидного ожирения с применением бариатрической хирургии при потере веса, в среднем на 40%, предполагает смешанное соотношение «риск/польза» при перинатальных исходах[57].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациенток с ожирением формируется «порочный репродуктивный цикл»: больная девочка — больная женщина — больная мать — больной ребенок. Дочери от женщин с ожирением имеют высокую частоту репродуктивных нарушений таким образом замыкают «порочный репродуктивный цикл». Наиболее значимыми факторами риска репродуктивных расстройств являются нарушения пищевого поведения у подростков и ИМТ матери при наступлении беременности. Основная интервенция для профилактики проблем у потомства — преконцепционная модификация образа жизни матери. Снижение массы тела, достигаемое как консервативным, так и хирургическим путем, эффективно для улучшения перинатальных исходов. Регулярные физические упражнения могут быть полезны для детей, рожденных женщинами с ожирением, в любом возрасте. Никогда не поздно!
