Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Аневризма брюшной аорты: периоперационная рентгенконтрастная диагностика (анализ литературы)

Библиографическая ссылка: Дерябин С. В., Чупин А. В., Колосов Р. В., Лесняк В. Н. и др. Аневризма брюшной аорты: периоперационная рентгенконтрастная диагностика (анализ литературы) // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2016. № 1 (118). С. 100–103.
Аневризма брюшной аорты: периоперационная рентгенконтрастная диагностика (анализ литературы)
15 Января 23:42

Цель обзора: рассмотреть значимость метода компьютерной томографии (КТ) для планирования операции эндопротезирования аорты и оценки результата операции в раннем и отдаленном периодах.

Основные положения. КТ имеет превосходное пространственное разрешение, высокую проникающую способность и широкую доступность. Она получила признание в качестве «золотого стандарта» как для предварительной оценки возможности эндопротезирования аорты, так и для оценки результатов эндоскопических и открытых операций. Недостатками КТ являются использование ионизирующего излучения и контрастного вещества, а также более высокая стоимость по сравнению с ультразвуковым исследованием.

Заключение. КТ позволяет с высокой точностью определить протекание (эндолики) после операции эндопротезирования аорты, но консенсус об оптимальном протоколе такого исследования не достигнут из-за применения ионизирующего излучения и потенциально нефротоксичных контрастных препаратов.

Дерябин Сергей Владимирович — врач — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. 115682, г. Москва, Ореховый бул., д. 28. Е-mail: Deryabin@mail.ru

Колосов Роман Владимирович — к. м. н., врач — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. 115682, г. Москва, Ореховый бул., д. 28. Е-mail: romk2000@yandex.ru 

 Лесняк Виктор Николаевич — к. м. н., заведующий рентгенологическим отделением ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.115682, г. Москва, Орехо- вый бул., д. 28. Е-mail: lesnyak_kb83@mail.ru

Титович Алексей Станиславович — врач-ординатор отделения сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.115682, г. Москва, Орехо- вый бул., д. 28. Е-mail: aleksei_titovich@mail.ru

Чупин Андрей Валерьевич — д. м. н., профессор, заведующий отделением сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. 115682, г. Москва, Ореховый бул., д. 28. Е-mail: achupin@rambler.ru 

Первую операцию с использованием эндопротеза при аневризме брюшной аорты выполнил харьковский хирург и изобретатель Н. Л. Володось в 1987 г. В том же году он произвел эндопротезирование (англ. stent-grafting) аневризмы нисходящей грудной аорты, использовав только бедренный доступ. В 1991 г. J. C. Раrodi и соавт. [28] осуществили эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты путем трансфеморального введения и фиксации стент-графта в полости аневризмы под рентгенологическим контролем.

Ранее варианты лечения были ограничены выжидательной тактикой, контролем АД с динамическим наблюдением и открытой хирургической коррекцией. Высокий уровень периоперационных осложнений при открытой операции обусловил определение четких показаний к хирургическому вмешательству: размер аневризмы более 5,5 см по наружному диаметру, рост аневризмы более чем на 1 см в год, сопутствующая патология и другие обстоятельства, указывающие на возможный риск разрыва аневризмы [7, 18, 35]. При появлении возможности эндопротезирования аневризмы брюшной аорты (англ. EndoVascular Aneurysm Repair — EVAR) были разработаны новые принципы отбора пациентов на операцию.

Многочисленные исследования показали, что при EVAR значительно сокращается продолжительность пребывания пациента в стационаре, а также уменьшается число периоперационных осложнений по сравнению с открытой операцией [2, 9, 12, 13, 19, 24, 26, 34]. Хотя нередко у пациентов с неподходящей морфологией аневризмы отдавалось предпочтение открытой операции [30].

Пациентам, которые обращаются для лечения впервые выявленной аневризмы брюшной аорты без предварительного обследования, необходимо выполнять исследование грудного отдела, чтобы исключить сопутствующую аневризму грудной аорты. Визуализация перед открытой операцией позволяет оценить размер аневризмы и скорость ее роста для определения необходимости проведения вмешательства, а также дает возможность получить дополнительную информацию об анатомических вариантах аневризмы, что помогает избежать осложнений во время операции.

При отборе больных на EVAR требуется точное предоперационное обследование с оценкой морфологии аневризмы, ее размера и сосудистых доступов [39, 41]. При определении возможности EVAR первично оценивается морфология проксимальной шейки — сегмента от нижней почечной артерии до проксимальной границы аневризмы. Неблагоприятная анатомия шейки аневризмы была самой частой причиной невозможности выполнения EVAR в прошлом [1, 3, 43].

Минимальные требования для стандартных эндопротезов по проксимальной (аортальной) шейке:

1) диаметр шейки более 17 мм и менее 32 мм;

2) угол между супраренальной аортой и юкстаренальной аортой менее 60°;

3) угол между юкстаренальной аортой и длинником аневризматического мешка менее 60-90°;

4) длина шейки более 10 мм;

5) тромботические наложения менее 50% окружности шейки;

6) расширение шейки менее чем на 3 мм на протяжении 10 мм в каудальном направлении от почечных артерий;

7) кальциноз менее 50% окружности шейки [1, 3, 43].

Для традиционного EVAR размер шейки более 15 мм в длину и менее 30 мм в диаметре является идеальным для обеспечения адекватного прилегания и фиксации проксимальной части эндопротеза. Хотя в последние годы стали доступны новые устройства, которые либо имеют непокрытую проксимальную часть, позволяющую размещать эндопротез непосредственно в проекции ветвей аорты, либо обладают готовыми дополнительными браншами для верхней брыжеечной или почечных артерий [1]. Эти устройства известны как браншированные или фенестрированные (с готовыми браншами для висцеральных артерий и с отверстиями под висцеральные артерии соответственно). Наличие пристеночного тромба или кальциноза более 50% окружности аорты в проксимальной области шейки аневризмы аорты связано с повышенным риском появления эндолика (протекания) 1-го типа, а также миграции эндопротеза [4, 43].

Дистальная зона имплантации, как правило, находится в общей подвздошной артерии. С появлением устройств нового поколения диаметр общей подвздошной артерии до 20 мм стали считать оптимальным для EVAR [40]. Минимальный размер наружной подвздошной артерии должен быть более 7 мм для безопасной доставки эндопротеза [15, 21].

При эндопротезировании аневризмы брюшной аорты возможны следующие осложнения: эндолик, миграция эндопротеза, перегиб и тромбоз браншей, инфицирование эндопротеза и почечная недостаточность. Наиболее серьезным осложнением является продолжающееся расширение аневризматического мешка, оно может привести к разрыву даже после успешного EVAR [33]. Самое частое осложнение EVAR — формирование эндолика, которое может внести свой вклад в расширение и разрыв аневризматического мешка [31]. Хотя для техники EVAR характерна низкая периоперационная смертность [8], возможность осложнений и потребность в повторных вмешательствах остается [9, 19, 26], поэтому необходим пожизненный мониторинг.

Конечная цель эндоваскулярного лечения — предотвратить разрыв аневризмы, поэтому последующие исследования являются наиболее полезным инструментом для оценки результатов и дают возможность снизить процент осложнений в отдаленном периоде наблюдения. Успех отражается в стабильности размеров аневризмы или регрессии с течением времени [42]. Основные параметры, на которые необходимо обращать внимание при последующей визуализации: диаметр аневризмы аорты, обнаружение и классификация эндоликов, а также выявление морфологических изменений эндопротеза [17]. Методы визуализации следует оценивать по их эффективности в получении и трактовке этих данных, а также по их безопасности, в том числе с учетом использования ионизирующего излучения и потенциально нефротоксичных контрастных препаратов.

КТ имеет превосходное пространственное разрешение, высокую проникающую способность и широкую доступность. Она получила признание в качестве «золотого стандарта» как для предварительной оценки возможности EVAR, так и для оценки результатов эндоскопических и открытых операций. Ее недостатками являются использование ионизирующего излучения и контрастного вещества, а также более высокая стоимость по сравнению с УЗИ.

Нет необходимости в проведении КТ в раннем послеоперационном периоде после открытых операций при аневризме брюшной аорты. После открытой операции рекомендуется проводить КТ регулярно в течение 5 лет для обнаружения дегенерации аневризмы аорты в проекции почечных и подвздошных артерий, а также для оценки проходимости протеза или состояния анастомозов [23].

После EVAR другая ситуация: необходим более активный режим наблюдения, включающий в себя КТ с контрастированием через 1, 6 и 12 месяцев после выполнения процедуры, а далее ежегодно. При отсутствии неблагоприятных исходов при раннем обследовании после EVAR интенсивность и частоту наблюдений можно менять [14, 29, 37]. По сравнению с обычной рентгенконтрастной ангиографией КТ с контрастированием может иметь более высокую чувствительность в выявлении эндоликов после EVAR (рис. 1, 2) [4].


Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма, проведенная после эндопротезирования аорты. Стрелкой указан эндолик 2Б типа. Фото авторов

r18_1.jpg

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма в режиме 3D-реконструкции, проведенная после эндопротезирования аорты. Стрелкой указан эндолик 2Б типа. Фото авторов

r18_2.jpg

КТ может быть выполнена как единое (в артериальной фазе), двухфазное (неконтрастное и в артериальной фазе или в артериальной и отсроченной фазах) или трехфазное исследование (неконтрастное, в артериальной и отсроченной фазах). Для уменьшения суммарной дозы излучения предлагается устранять артериальную фазу [25], однако есть мнение, что необходимо устранить отсроченные фазы [20, 22]. Предложено также использовать неконтрастную фазу только на первом месяце послеоперационного наблюдения [36]. Есть сообщения о получении изображений только в замедленной фазе с двойной энергией КТ, с реконструкцией виртуальных неконтрастных изображений (рис. 3) [38].


Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной аорты и ее ветвей, проведенная через 5,5 года после эндопротезирования аорты. Фото авторов

r18_3.jpg

Первоначально в большинстве исследований для оценки результатов EVAR использовался максимальный диаметр аневризмы [16]. Этот метод был ненадежным из-за значительной вариабельности его измерений разными специалистами [10]. Анализ объема был признан в качестве более надежного метода для определения успеха процедуры [5, 32]. В целях снижения излучения и контрастной экспозиции некоторые авторы предложили использовать последовательный анализ объема аневризмы аорты с неконтрастной КТ как скрининг-тест для контроля после EVAR [6, 9, 27]. У пациентов, которым контрастные вещества противопоказаны, измерения объема аневризмы аорты при неконтрастной КТ также дают ценную информацию [11].

Потенциально неблагоприятные последствия для здоровья, связанные с воздействием рентгеновского излучения, являются важным фактором при принятии решения о необходимой для исследования процедуре.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Операция эндопротезирования (EVAR) является революционным методом, который изменил подход к лечению аневризм брюшной аорты. Правильный выбор пациента после тщательной оценки предоперационной компьютерной томограммы имеет первостепенное значение для успешного выполнения EVAR.

Компьютерная томография позволяет с высокой точностью определить протекание (эндолики) после операции EVAR, но консенсус по оптимальному протоколу такого исследования не достигнут из-за использования ионизирующего излучения и потенциально нефротоксичных контрастных препаратов.

Аневризма брюшной аорты: периоперационная рентгенконтрастная диагностика (анализ литературы)
15 Января 23:42
ЛИТЕРАТУРА
  1. AbuRahma A. F., Campbell J., Stone P. A., Nanjundappa A. et al. The correlation of aortic neck length to early and late outcomes in endovascular aneurysm repair patients // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 50. N 4. P. 738–748.
  2. Ahanchi S. S., Carroll M., Almaroof B., Panneton J. M. Anatomic severity grading score predicts technical difficulty, early outcomes, and hospital resource utilization of endovascular aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 54. N 5. P. 1266–1272.
  3. Arko F. R., Filis K. A., Seidel S. A., Gonzalez J. et al. How many patients with infrarenal aneurysms are candidates for endovascular repair? The Northern California experience // J. Endovasc. Ther. 2004. Vol. 11. N 1. P. 33–40.
  4. Armerding M. D., Rubin G. D., Beaulieu C. F., Slonim S. M. et al. Aortic aneurysmal disease: assessment of stent-graft treatment-CT versus conventional angiography // Radiology. 2000. Vol. 215. N 1. P. 138–146.
  5. Bargellini I., Cioni R., Petruzzi P., Pratali A. et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: analysis of aneurysm volumetric changes at mid-term follow-up // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2005. Vol. 28. N 4. P. 426–433.
  6. Bley T. A., Chase P. J., Reeder S. B., Fran ç ois C. J. et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair: nonenhanced volumetric CT for followup // Radiology. 2009. Vol. 253. N 1. P. 253–262.
  7. Brewster D. C., Cronenwett J. L., Hallett J. W. Jr., Johnston K. W. et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery // J. Vasc. Surg. 2003. Vol. 37. N 5. P. 1106–1117.
  8. Brewster D. C., Jones J. E., Chung T. K., Lamuraglia G. M. et al. Long-term outcomes after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: the first decade // Ann. Surg. 2006. Vol. 244. N 3. P. 426–438.
  9. Caldwell D. P., Pulfer K. A., Jaggi G. R., Knuteson H. L. et al. Aortic aneurysm volume calculation: effect of operator experience // Abdom. Imaging. 2005. Vol. 30. N 3. P. 259–262.
  10. Cayne N. S., Veith F. J., Lipsitz E. C., Ohki T. et al. Variability of maximal aortic aneurysm diameter measurements on CT scan: significance and methods to minimize // J. Vasc. Surg. 2004. Vol. 39. N 4. P. 811–815.
  11. Czermak B. V., Fraedrich G., Schocke M. F., Steingruber I. E. et al. Serial CT volume measurements after endovascular aortic aneurysm repair // J. Endovasc. Ther. 2001. Vol. 8. N 4. P. 380–389.
  12. De Bruin J. L., Baas A. F., Buth J., Prinssen M. et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. N 20. P. 1881–1889.
  13. Dillavou E. D., Muluk S. C., Makaroun M. S. Improving aneurysm-related outcomes: nationwide benefits of endovascular repair // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 43. N 3. P. 446–451; discussion 451–442.
  14. Elkouri S., Panneton J. M., Andrews J. C., Lewis B. D. et al. Computed tomography and ultrasound in follow-up of patients after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm // Ann. Vasc. Surg. 2004. Vol. 18. N 3. P. 271–279.
  15. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 365. Iss. 9478. P. 2179–2186.
  16. Farner M. C., Carpenter J. P., Baum R. A., Fairman R. M. Early changes in abdominal aortic aneurysm diameter after endovascular repair // J. Vasc. Interv. Radiol. 2003. Vol. 14. N 2. P. 205–210.
  17. Geller S. C. Imaging guidelines for abdominal aortic aneurysm repair with endovascular stent grafts // J. Vasc. Interv. Radiol. 2003. Vol. 14. N 9. P. 263–264.
  18. Greco G., Egorova N. N., Gelijns A. C., Moskowitz A. J. et al. Development of a novel scoring tool for the identification of large ≥ 5 cm abdominal aortic aneurysms // Ann. Surg. 2010. Vol. 252. N 4. P. 675–682.
  19. Greenhalgh R. M., Brown L. C., Powell J. T., Thompson S. G. et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362. N 20. P. 1863–1871.
  20. Hong C., Heiken J. P., Sicard G. A., Pilgram T. K. et al. Clinical significance of endoleak detected on follow-up CT after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm // AJR Am. J. Roentgenol. 2008. Vol. 191. N 3. P. 808–813.
  21. Iezzi R., Cotroneo A. R. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: CTA evaluation of contraindications // Abdom. Imaging. 2006. Vol. 31. N 6. P. 722–731.
  22. Iezzi R., Cotroneo A. R., Filippone A., Fabio F. et al. Multidetector CT in abdominal aortic aneurysm treated with endovascular repair: are unenhanced and delayed phase enhanced images effective for endoleak detection? // Radiology. 2006. Vol. 241. N 3. P. 915–921.
  23. Kalman P. G., Rappaport D. C., Merchant N., Clarke K. et al. The value of late computed tomographic scanning in identification of vascular abnormalities after abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 1999. Vol. 29. N 3. P. 442–450.
  24. Lovegrove R. E., Javid M., Magee T. R., Galland R. B. A meta-analysis of 21,178 patients undergoing open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm // Br. J. Surg. 2008. Vol. 95. N 6. P. 677–684.
  25. Macari M., Chandarana H., Schmidt B., Lee J. et al. Abdominal aortic aneurysm: can the arterial phase at CT evaluation after endovascular repair be eliminated to reduce radiation dose? // Radiology. 2006. Vol. 241. N 3. P. 908–914.
  26. Mestres G., Zarka Z. A., Garcia-Madrid C., Riambau V. Early abdominal aortic endografts: a decade follow-up results // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 40. N 6. P. 722–728.
  27. Nambi P., Sengupta R., Krajcer Z., Muthupillai R. et al. Non-contrast computed tomography is comparable to contrast-enhanced computed tomography for aortic volume analysis after endovascular abdominal aortic aneurysm repair // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 41. N 4. P. 460–466.
  28. Parodi J. C., Palmaz J. C., Barone H. D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. 1991. Vol. 5. N 6. P. 491–499.
  29. Patel M. S., Carpenter J. P. The value of the initial post-EVAR computed to- mography angiography scan in predicting future secondary procedures using the Powerlink stent graft // J. Vasc. Surg. 2010. Vol. 52. N 5. P. 1135–1139.
  30. Pitoulias G. A., Schulte S., Donas K. P., Horsch S. Secondary endovascular and conversion procedures for failed endovascular abdominal aortic aneurysm repair: can we still be optimistic? // Vascular. 2009. Vol. 17. N 1. P. 15–22.
  31. Ronsivalle S., Faresin F., Franz F., Rettore C. et al. Aneurysm sac “thrombization” and stabilization in EVAR: a technique to reduce the risk of type II endoleak // J. Endovasc. Ther. 2010. Vol. 17. N 4. P. 517–524.
  32. Prinssen M., Verhoeven E. L., Verhagen H. J., Blankensteijn J. D. Decision-making in follow-up after endovascular aneurysm repair based on diameter and volume measurements: a blinded compari- son // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003. Vol. 26. N 2. P. 184–187.
  33. Schanzer A., Greenberg R. K., Hevelone N., Robinson W. P. et al. Predictors of abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovascular re- pair // Circulation. 2011. Vol. 123. N 24. P. 2848–2855.
  34. Schermerhorn M. L., O’Malley A. J., Jhaveri A., Cotterill P. et al. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. N 5. P. 464–474.
  35. Schmidt T., Muhlberger N., Chemelli-Steingruber I. E., Strasak A. et al. Benefit, risks and cost-effectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm // Rofo. 2010. Vol. 182. N 7. P. 573–580.
  36. Stavropoulos S. W., Charagundla S. R. Imaging techniques for detection and management of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair // Radiology. 2007. Vol. 243. N 3. P. 641–655.
  37. Sternbergh W. C. 3rd, Greenberg R. K., Chuter T. A., Tonnessen B. H. Redefining postoperative surveillance after endovascular aneurysm repair: recommendations based on 5-year follow-up in the US Zenith multicenter trial // J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 48. N 2. P. 278–284; discussion 284–275.
  38. Stolzmann P., Frauenfelder T., Pfammatter T., Peter N. et al. Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: detection with dual-energy dual-source CT // Radiology. 2008. Vol. 249. N 2. P. 682–691.
  39. Sweet M. P., Fillinger M. F., Morrison T. M., Abel D. The influence of gender and aortic aneurysm size on eligibility for endovascular abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 54. N 4. P. 931–937.
  40. Timaran C. H., Lipsitz E. C., Veith F. J., Chuter T. et al. Endovascular aortic aneurysm repair with the Zenith endograft in patients with ectatic iliac arteries // Ann. Vasc. Surg. 2005. Vol. 19. N 2. P. 161–166.
  41. Truijers M., Resch T., Van Den Berg J. C., Blankensteijn J. D. et al. Endovascular aneurysm repair: state-of-art imaging techniques for preoperative planning and surveillance // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2009. Vol. 50. N 4. P. 423–438.
  42. Veith F. J., Baum R. A., Ohki T., Amor M. et al. Nature and significance of endoleaks and endotension: summary of opinions expressed at an international conference // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 35. N 5. P. 1029–1035.
  43. Yeung J. J., Hernandez-Boussard T. M., Song T. K., Dalman R. L. et al. Preoperative thrombus volume predicts sac regression after endovascular aneurysm repair // J. Endovasc. Ther. 2009. Vol. 16. N 3. P. 380–388.

Новости

Партнеры