Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Диагностические критерии зубчатых образований толстой кишки

Библиографическая ссылка: Агейкина Н. В., Харлова О. А., Олейникова Н. А., Мальков П. Г. и др. Диагностические критерии зубчатых образований толстой кишки // Доктор.Ру. 2017. № 2 (131). С. 56-62.
Диагностические критерии зубчатых образований толстой кишки
29 Марта 11:03

Цель статьи: обозначить эндоскопические и морфологические критерии зубчатых образований толстой кишки.

Основные положения. В 2010 г. в предложенной Всемирной организацией здравоохранения классификации опухолей толстой кишки в разделе предопухолевых поражений впервые была выделена классификационная рубрика «Зубчатые образования», включившая гиперпластические полипы, зубчатые аденомы/полипы на широком основании и традиционные зубчатые аденомы.
Считается, что зубчатые образования обладают потенциалом злокачественности, предложена схема зубчатого пути канцерогенеза. Это обусловливает необходимость своевременно выявлять и удалять зубчатые образования толстой кишки.

Заключение. Для каждого из видов зубчатых образований описаны характерные особенности, которые позволяют предположить характер патологии еще на этапе эндоскопического исследования. Однако в практической работе нередко встречаются нетипичные случаи, которые создают дополнительные диагностические сложности.

Ключевые слова: полип толстой кишки, зубчатое образование, диагностика, зубчатая аденома/полип на широком основании, гиперпластический полип, морфология, эндоскопия.

Агейкина Наталья Владимировна — к. м. н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии филиала ФБУЗ ЛРЦ Минэкономразвития России. 119192, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 43. E-mail: ageykina.natalia@yandex.ru

Дуванский Владимир Анатольевич — д. м. н., профессор, руководитель отделения эндоскопической хирургии ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России»; заведующий кафедрой эндоскопии, эндоскопической и лазерной хирургии ФГАОУ ВО РУДН. 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40. E-mail: rudnendo@mail.ru

Князев Михаил Викторович — д. м. н., заведующий отделением эндоскопии филиала ФБУЗ ЛРЦ Минэкономразвития России. 119192, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 43. E-mail: knyazev.mikhail@mail.ru

Мальков Павел Георгиевич — д. м. н., доцент, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. 119991, г. Москва, Ленинские горы, д. 1. E-mail: malkovp@gmail.com

Олейникова Нина Александровна — аспирант, преподаватель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. 119991, г. Москва, Ленинские горы, д. 1. E-mail: ale_x_05@mail.ru

Харлова Ольга Андреевна — аспирант кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. 119991, г. Москва, Ленинские горы, д. 1. E-mail: olga.arsenteva@gmail.com

В 2010 г. в разделе предопухолевых поражений классификации опухолей толстой кишки ВОЗ впервые была выделена новая классификационная рубрика «Зубчатые образования», включившая гиперпластические полипы (англ. hyperplastic polyps, HP), зубчатые аденомы/полипы на широком основании (англ. sessile serrated adenomas/polyps, SSA/P) и традиционные зубчатые аденомы (англ. traditional serrated adenomas, TSA) [14].

В отношении термина SSA/P консенсус до сих пор не достигнут. «Аденома» предполагает неопластический характер образования, что согласно законам общей патологии должно сопровождаться тканевым и/или клеточным атипизмом. «Полип» же является макроскопической характеристикой, однако не все SSA/P полиповидные — многие относятся к приподнятым (0-IIa), плоским (0-IIb) и углубленным (0-IIc) образованиям [3, 5], — что делает применение термина «полип» некорректным. Компромиссным решением может быть использование выражения «зубчатое образование на широком основании» [8], но данная терминология пока не введена, а традиционно используется термин SSA/P.

В настоящее время принята схема зубчатого пути канцерогенеза, берущего начало от очага аберрантных крипт гиперпластического типа и оканчивающегося зубчатой аденокарциномой [9, 13] (рис. 1). Вместе с тем понятие «зубчатая аденокарцинома» классификационно еще не определено [14].

Рис. 1. Схема зубчатого пути канцерогенеза [12].
Примечание. ACF-Hns — non-serrated hyperplastic-type aberrant crypt focus (очаг аберрантных крипт гиперпластического типа, незубчатый); ACF-Hs — serrated hyperplastic-type aberrant crypt focus (очаг аберрантных крипт гиперпластического типа, зубчатый); CIMP-H — CpG island methylator phenotype-high (метиляторный фенотип CpG island высокий); CIMP-L — CpG island methylator phenotype-low (метиляторный фенотип CpG island низкий); GCHP — goblet-cell-rich hyperplastic polyp (гиперпластический полип, богатый бокаловидными клетками); IGFBP7 — insulin-like growth-factor-binding protein 7 (белок 7, связывающий инсулиноподобный фактор роста); MAPK — mitogen-activated protein kinase — ERK pathway (митоген-активируемая протеинкиназа ERK-пути); MGMT — O6-methylguanine-DNA methyltransferase (О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза); MLH1 — MutL homolog 1 (гомолог MutL 1); MSI-H — high level microsatellite instability (высокий уровень микросателлитной нестабильности); MSI-L — low level microsatellite instability (низкий уровень микросателлитной нестабильности); MSS — microsatellite stable (микросателлитная стабильность); MVHP — microvesicular hyperplastic polyp (микровезикулярный гиперпластический полип); N — normal mucosa (нормальная слизистая оболочка); OIS — oncogene-induced senescence (онкоген-индуцированная последовательность); SAC — serrated adenocarcinoma (зубчатая аденокарцинома); SSA — sessile serrated adenoma (зубчатая аденома на широком основании); SSA-HGD — sessile serrated adenoma with high-grade dysplasia (зубчатая аденома на широком основании с дисплазией высокой степени); TSA — traditional serrated adenoma (традиционная зубчатая аденома); TSA-HGD — traditional serrated adenoma with high-grade dysplasia (традиционная зубчатая аденома с дисплазией высокой степени)
r10_1.jpg 

Зубчатый путь характеризуется уникальным молекулярным профилем и включает в себя ряд генетических и эпигенетических альтераций [14]. Начальной является активирующая мутация в одном из протоонкогенов KRAS или BRAF (мутации имеют взаимоисключающий характер). Эпигенетический механизм, лежащий в основе зубчатого пути канцерогенеза, основывается на гиперметилировании последовательностей пар нуклеотидов цитозин — гуанин (CpG island), обнаруживаемых в промотерных участках генов. Эти изменения приводят к формированию метиляторного фенотипа, который в большей или меньшей степени угнетает экспрессию генов, в том числе генов-супрессоров опухолевого роста р16 и IGFBP7, что препятствует апоптозу поврежденных клеток. Гиперметилирование может происходить в генах hMLH-1, ответственных за репарацию ДНК, а это приводит к быстрому накоплению генетических мутаций в клетке и к развитию рака [1].

В отношении каждого из видов зубчатых образований описаны особенности, которые позволяют предположить характер патологии еще на этапе эндоскопического исследования.

Для HP характерны следующие признаки:
  • встречаемость во всех отделах толстой кишки, но с преимущественным распространением в прямой и сигмовидной кишках;
  • размер чаще всего небольшой (менее 5 мм);
  • тип образования плоско-возвышенный (0-IIa), на широком основании (0-Is) (Парижская классификация [17]);
  • слизистая не отличается по цвету от окружающей или более белесоватая;
  • структура ямок: 1-й тип по классификации NICE (англ. Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic classification) [6, 16];
  • капиллярный рисунок не расширенный, регулярный, сетчатого типа, вокруг ямок (рис. 2).
Рис. 2. Гиперпластический полип. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов.
Образование сигмовидной кишки до 4 мм с четкими, ровными краями, гладкой поверхностью; структура 1-го типа по классификации NICE; капиллярный рисунок без расширения, регулярный, сетчатого типа.
Примечание. Здесь и далее NBI — narrow band imaging (узкий спектр света)
r10_2.jpg 

На основании рекомендаций ВОЗ по диагностике зубчатых образований толстой кишки [14] в качестве морфологических критериев HP приняты:
  • наличие зубчатости цитоплазматического типа, формирование которой связано с выбуханием цитоплазмы клеток в просвет крипты в виде зубцов (просвет продольно-ориентированных крипт пилообразный, поперечно-ориентированных — звездчатый);
  • отсутствие расширения базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки;
  • отсутствие дисплазии эпителия (рис. 3).
Рис. 3. Гиперпластический полип. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа в верхней половине крипт (просвет пилообразный), базальные отделы крипт не расширены, дисплазия отсутствует
r10_3.jpg 

Помимо перечисленных критериев для HP характерно наличие зубчатости только в верхней половине крипт, однако расширение зубчатой зоны не является диагностически значимым.

По нашим наблюдениям, среди SSA/P наиболее часто встречаются SSA/P 1-го и 2-го типов, различия которых в большей степени проявляются при осмотре в режиме узкого спектра света (англ. narrow band imaging, NBI) с увеличением.

Общие признаки образований SSA/P:
  • преимущественное распределение в правых отделах толстой кишки;
  • размер более 5 мм;
  • наличие на поверхности образования слизи желтого цвета — «муцинозной шапки»;
  • тип образования плоско-возвышенный (0-IIa) [17];
  • слизистая не отличается по цвету от окружающей, но во время исследования обращает на себя внимание локальная утеря сосудов подслизистого слоя за счет утолщения слизистой;
  • фестончатые края;
  • мелкозернистая поверхность (рис. 4, 5).
Рис. 4. Зубчатая аденома/полип на широком основании 1-го типа. А — режим белого света; Б — режим NBI с увеличением. Фото авторов
r10_4.jpg
 
Рис. 5. Зубчатая аденома/полип на широком основании 2-го типа. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_5.jpg 

Осмотр SSA/P 1-го типа в режиме NBI с увеличением выявляет следующие особенности:
  • структура ямок: 1-й тип по классификации NICE. Даже при отсутствии хромоскопии во время исследования можно различить выраженно дилатированные устья крипт, подобные изменения классифицируются как тип II-O (open-shape), впервые описанный T. Kimura и соавт. [7];
  • капиллярный рисунок не расширенный, регулярный, сетчатого типа, вокруг ямок. Расширенные изолированные разветвленные сосуды по типу «морских звезд» (см. рис. 4).
Отличительными признаками SSA/Р 2-го типа при осмотре в режиме NBI с увеличением являются:
  • белесость поверхности;
  • мелкодисперсная регулярная структура; 
  • структура ямок: 1-й тип по классификации NICE;
  • капиллярный рисунок в виде коротких расширенных петель по краю белых структур крипт (см. рис. 5).
В качестве морфологических критериев SSA/P приняты [14]:
  • наличие зубчатости цитоплазматического типа;
  • расширение базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки.
По последним рекомендациям одной крипты с описанной архитектурой достаточно для постановки диагноза SSA/P [13] (рис. 6).

Рис. 6. Зубчатая аденома/полип на широком основании. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа распространяется на все протяжение крипт (пилообразный просвет), базальные отделы трех крипт расширены
r10_6.jpg 

Для SSA/P характерно также расширение зоны зубчатости на нижнюю половину крипт, вплоть до базальных отделов.
В концепции зубчатого пути канцерогенеза появление в SSA/P очагов дисплазии определяется как пусковой механизм малигнизации [2, 18]. Поэтому важным моментом является возможность их идентификации во время эндоскопического исследования.

Вопрос о достоверных эндоскопических признаках дисплазии в SSA/Р остается нерешенным. В то время как наличие участков дисплазии тяжелой степени характеризуется такими очаговыми изменениями, как депрессия слизистой, гиперемия, неравномерность структуры, усиление и нерегулярность капиллярного рисунка, участки дисплазии слабой степени не имеют четких дифференциальных признаков (рис. 7).

Рис. 7. Зубчатая аденома/полип на широком основании с дисплазией слабой степени. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов.
Слизистая по цвету не отличается от окружающей; поверхность белесая; структура регулярная, 1-й тип по классификации NICE; капиллярный рисунок регулярный, сетчатый, вокруг крипт, без выраженного расширения
r10_7.jpg 

Наличие очагов дисплазии в SSA/P необходимо отражать в заключении, так как появление дисплазии в SSA/P является критическим событием в зубчатом пути канцерогенеза, после которого малигнизация происходит быстрыми темпами, сопоставимыми со скоростью малигнизации при синдроме Линча [4, 10, 11, 15]. Дисплазия в SSA/P не имеет особенных черт и характеризуется утратой специфической секреторной функции (отсутствием или резким снижением числа секреторных вакуолей), укрупнением, полиморфизмом и гиперхромией ядер, нарушением распределения хроматина, что проявляется неравномерностью окрашивания ядер, появлением стратификации ядер, увеличением митотической активности (рис. 8). Дисплазия в SSA/P нередко носит очаговый характер и обнаруживается в базальных отделах крипт, не проявляясь изменениями поверхностного рельефа слизистой оболочки, это лишает ее характерных эндоскопических черт.

Рис. 8. Зубчатая аденома/полип на широком основании. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 20. Фото авторов.
Представлены базальные отделы крипт, в части из них видна зубчатость цитоплазматического типа (звездчатый просвет), в ряде крипт отмечаются признаки дисплазии слабой степени
r10_8.jpg 

TSA занимает особое положение, как макроскопически, так и микроскопически отличаясь от HP и SSA/P. Типичные эндоскопические проявления TSA:
  • левостороннее поражение;
  • полиповидная форма типов 0-Is, 0-Ips, 0-Ip [17];
  • красный цвет слизистой;
  • ворсинчатая поверхность;
  • структура с удлиненными расширенными и разветвленными криптами 2-го типа по классификации NICE;
  • капиллярный рисунок расширенный, коричневого цвета при осмотре в режиме NBI.
Но сохраняет актуальность вопрос о наличии эндоскопических маркеров, которые позволили бы разграничивать TSA и тубуло-ворсинчатую аденому. Диагностика последней основана на выявлении аналогичных признаков, ввиду чего различить эти два типа практически невозможно (рис. 9, 10).

Рис. 9. Традиционная зубчатая аденома. Режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_9.jpg 

Рис. 10. Тубулярно-ворсинчатая аденома. Режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_10.jpg 

Единственным эндоскопическим отличительным критерием TSA является наличие неровной, зубчатой формы края крипт (тип IVH). Но определить его возможно только при осмотре образования с одновременным применением режимов NBI, увеличения и хромоскопии (рис. 11).

Рис. 11. Традиционная зубчатая аденома. Режим NBI с увеличением и хромоскопией с использованием генциана фиолетового [16]. Зубчатый контур крипт, тип IVH
r10_11.jpg 

Достоверным морфологическим критерием TSA считается наличие эктопических крипт, которые отходят от основной крипты перпендикулярно продольной оси в толщу слизистой оболочки, не достигают мышечной пластинки слизистой оболочки и придают TSA зубчатость (рис. 12). Проиллюстрированный H. Tajiri и соавт. [16] зубчатый контур крипт, выявляемый при проведении эндоскопического исследования в режиме NBI с увеличением при окрашивании in vivo, вероятно, позволяет различить поверхностно расположенные эктопические крипты.

Рис. 12. Традиционная зубчатая аденома. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость обусловлена наличием эктопических крипт
r10_12.jpg 

Однако остается неопределенность по ряду вопросов:
  • отсутствуют точные морфометрические характеристики эктопических крипт (размер, длина, количество в одной крипте), что позволило бы отличать эктопические крипты от ветвления и почкования — феноменов, фиксируемых в тубулярных, тубуло-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах;
  • не установлено положение в классификации тубуло-ворсинчатых и ворсинчатых образований, в которых эктопические крипты единичны или фиксируются на ограниченном участке.
Решение этих вопросов в каждом конкретном случае остается на усмотрение врача-патологоанатома, что значительно снижает воспроизводимость диагноза TSA.
В практической работе нередко встречается полное или частичное несоответствие зубчатых образований толстой кишки описанным критериям.

Случай 1. При эндоскопическом исследовании в восходящем отделе толстой кишки определено плоско-возвышенное образование типа 0-IIа размером до 8 мм, с «муцинозной шапкой», по цвету не отличавшееся от окружающей слизистой, с мелкозернистой поверхностью, фестончатыми краями; структура ямок соответствовала 1-му типу по классификации NICE, с умеренно расширенными устьями крипт, близкими к типу II-O; капиллярный рисунок был регулярным, без усиления, но с наличием изолированных расширенных разветвленных сосудов. По эндоскопическим критериям образование расценено как SSA/Р (рис. 13).

Рис. 13. Случай 1. Гиперпластический полип. А — режим белого света; Б — режим NBI c увеличением. Фото авторов
r10_13.jpg
 
Рис. 14. Случай 1. Гиперпластический полип. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа (в части крипт просвет пилообразный, в части — звездчатый), базальные отделы крипт не расширены, дисплазия отсутствует
r10_14.jpg 

Микроскопически все формальные морфологические критерии соответствовали HP: зубчатость цитоплазматического типа, нерасширенные базальные отделы крипт, отсутствие дисплазии (рис. 14). Следует обратить внимание, что в данном образовании были расширены верхние отделы и устья крипт. Это не имело значения для диагноза, однако могло имитировать эндоскопическую картину крипт открытого типа II-O.

Случай 2. При эндоскопическом исследовании выявлено образование слизистой восходящей кишки в области баугиниевой заслонки типа 0-IIа размером до 7 мм, с «муцинозной шапкой», по цвету не отличавшееся от окружающей слизистой, с мелкозернистой поверхностью, фестончатыми краями; структура ямок соответствовала типу 1-2 по классификации NICE; капиллярный рисунок был расширенным, с коричневым оттенком при NBI. По эндоскопическим критериям образование расценено как классическая аденома (рис. 15).

Рис. 15. Случай 2. Гиперпластический полип. А — режим белого света; Б — режим NBI с увеличением. Фото авторов
r10_15.jpg 

Микроскопически образование соответствовало HP. Нетипичным в данном случае являлось выраженное расширение поверхностных отделов крипт, что создавало картину выступов и углублений на поверхности слизистой оболочки и затрудняло эндоскопическое определение типа образования (рис. 16).

Рис. 16. Случай 2. Гиперпластический полип. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа, базальные отделы крипт не расширены, дисплазия отсутствует
r10_16.jpg 

Случай 3. При эндоскопическом исследовании в сигмовидном отделе выявлено полиповидное образование размером до 9 мм, типа 0-Is, с гладкой поверхностью, красного цвета, с ровными краями; структура относилась к 1-му типу по классификации NICE; капиллярный рисунок был резко усиленным. По эндоскопическим признакам образование расценено как тубулярная аденома с признаками воспаления или воспалительный полип (рис. 17).

Рис. 17. Случай 3. Зубчатая аденома/полип на широком основании. А — режим белого света; Б — режим NBI с увеличением. Фото авторов
r10_17.jpg 

Микроскопически по формальным морфологическим критериям образование соответствовало SSA/P (рис. 18). Однако в связи с обилием бокаловидных клеток зубчатость была выражена в слабой степени и определялась не во всех полях зрения. Сочетание этих факторов, вероятно, затруднило эндоскопическую диагностику.

Рис. 18. Случай 3. Зубчатая аденома/полип на широком основании. Окраска гематоксилином и эозином, об. × 10. Фото авторов.
Зубчатость цитоплазматического типа (звездчатый просвет крипт в правом верхнем квадранте), расширение базальных отделов двух крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки, дисплазия отсутствует, обилие бокаловидных клеток
r10_18.jpg 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Зубчатые образования определяются как этап развития рака толстой кишки, поэтому в целях профилактики колоректального рака рекомендованы их выявление и удаление.

Активное изучение зубчатых образований позволило разработать специфические методы эндоскопической визуализации и описать ряд их эндоскопических признаков. Однако нередко на основании одних только эндоскопических признаков не удается четко определить тип образования. В связи с этим остается необходимым морфологический контроль выявляемых в толстой кишке образований.
Для полноценной диагностики зубчатых образований необходима дальнейшая совместная работа по сопоставлению их морфологических и эндоскопических характеристик.

Диагностические критерии зубчатых образований толстой кишки
29 Марта 11:03
ЛИТЕРАТУРА
  1. Bordaçahar B., Barret M., Terris B., Dhooge M. et al. Sessile serrated adenoma: from identification to resection // Dig. Liver Dis. 2015. Vol. 47. N 2. P. 95-102.
  2. Burgess N. G., Tutticci N. J., Pellise M., Bourke M. J. Sessile serrated adenomas/polyps with cytologic dysplasia: a triple threat for interval cancer // Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 80. N 2. P. 307-310.
  3. Chino A., Yamamoto N., Kato Y., Morishige K. et al. The frequency of early colorectal cancer derived from sessile serrated adenoma/polyps among 1858 serrated polyps from a single institution // Int. J. Colorectal. Dis. 2016. Vol. 31. N 2. P. 343-349.
  4. Goldstein N. S. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-grade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy specimens: a study of eight cases // Am. J. Clin. Pathol. 2006. Vol. 125. N 1. P. 132-145.
  5. Hazewinkel Y., de Wijkerslooth T. R., Stoop E. M., Bossuyt P. M. et al. Prevalence of serrated polyps and association with synchronous advanced neoplasia in screening colonoscopy // Endoscopy. 2014. Vol. 46. N 3. P. 219-224.
  6. Hewett D. G., Kaltenbach T., Sano Y., Tanaka S. et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band imaging // Gastroenterology. 2012. Vol. 143. N 3. P. 599-607.
  7. Kimura T., Yamamoto E., Yamano H. O., Suzuki H. et al. A novel pit pattern identifies the precursor of colorectal cancer derived from sessile serrated adenoma // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. N 3. P. 460-469.
  8. Kudo S., Lambert R., Allen J. I., Fujii H. et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa // Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 68. N 4 (Suppl.). P. S3-47.
  9. Lambert R., Kudo S. E., Vieth M., Allen J. I. et al. Pragmatic classification of superficial neoplastic colorectal lesions // Gastrointest. Endosc. 2009. Vol. 70. N 6. P. 1182-1199.
  10. Lu F. I., van Niekerk de W., Owen D., Tha S. P. et al. Longitudinal outcome study of sessile serrated adenomas of the colorectum: an increased risk for subsequent right-sided colorectal carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. 2010. Vol. 34. N 7. P. 927-934.
  11. Oono Y., Fu K., Nakamura H., Iriguchi Y. et al. Progression of a sessile serrated adenoma to an early invasive cancer within 8 months // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54. N 4. P. 906-909.
  12. Patai A. V., Molnár B., Tulassay Z., Sipos F. Serrated pathway: alternative route to colorectal cancer // World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19. N 5. P. 607-615.
  13. Rex D. K., Ahnen D. J., Baron J. A., Batts K. P. et al. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. N 9. P. 1315-1329.
  14. Snover A. D., Burt R. W., Odze R. D. et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated (‘hyperplastic’) polyposis // Bozman F. T., Hruban R. H. et al. (eds). WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics Tumours of the Digestive System. 2010. Lyon: IARC Press, 2010. P. 160-165.
  15. Snover D. Serrated polyps of the large intestine. The state of our current misunderstanding. 2009. URL: http://www.ucsfcme.com/2010/slides/MAP10004/16SnoverSerratedPolypsOfTheColon.pdf (дата обращения — 15.02.2017).
  16. Tajiri H., Kato M., Tanaka S., Saito Y. et al. New Image-Enhanced Endoscopy NBI/BLI Atlas. Ed.: Nihon Medical Center, Tokyo, 2014. P. 182-183.
  17. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon // Gastrointest. Endosc. 2003. Vol. 58. N 6 (Suppl.). P. S3-43.
  18. Yao S. T., Sugai T., Iwashita A., Fujimori T. et al. Histopathological characteristics and diagnostic criteria of SSA/P, project research ‘potential of cancerization of colorectal serrated lesions’ of Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum // Stomach and Intestine. 2011. Vol. 46. P. 442-448.

Новости

Партнеры