Энтеропатия, ассоциированная с общей вариабельной гипогаммаглобулинемией

В основе общей вариабельной гипогаммаглобулинемии (ОВГГ) лежит дефицит иммунной системы, при котором отмечают низкие уровни Ig всех классов, дефекты антителообразования и функций Т-лимфоцитов, в некоторых случаях — несколько сниженный уровень В-лимфоцитов. Заболевание может возникать в любом возрасте: как у детей после 2 лет, так и у взрослых, чаще в третьем десятилетии жизни. ОВГГ относится к редким заболеваниям: его частота в общей популяции составляет 4 : 10⁶ у мужчин и 15 : 10⁶ у женщин[3, 5, 6].

Около 60% больных ОВГГ имеют нарушения со стороны органов пищеварения: дисахаридазную недостаточность, недостаточность функции поджелудочной железы, болезни печени, злокачественные новообразования. Наибольший интерес представляют патологические нарушения функций кишечника, который играет важную роль в иммунной защите организма от пищевых антигенов, вирусов, бактерий, токсинов и лекарственных препаратов.

Для изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения ОВГГ мы обследовали 25 больных с нарушением функции кишечника, среди которых было 17 женщин и 8 мужчин в возрасте от 17 до 60 лет. У 9 больных заболевание началось в детском возрасте, у остальных после 20 лет. У всех участников определяли содержание IgA, IgM, IgG в сыворотке крови, им проводили эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки (ДПК) с биопсией из залуковичного отдела и последующим морфологическим исследованием биоптата и рентгенологическое исследование тонкой кишки.

На первый план в клинической картине выступали рецидивирующие инфекции дыхательных путей: хронические бронхиты, пневмонии. В младшем детском возрасте часты были инфекции верхних дыхательных путей (6–10 раз в год).

Постоянными симптомами при ОВГГ являлись хроническая диарея, тяжелый синдром нарушенного всасывания (СНВ)[4, 7].

У больных отмечали приступообразные боли, обусловленные выраженным увеличением лимфатических узлов в просвете кишки, в некоторых случаях сопровождавшиеся явлениями инвагинации и симптомами кишечной непроходимости (табл.).

Таблица
Частота клинических симптомов, синдромов и сопутствующих заболеваний у обследованных больных (n = 25), n (%)

Основным методом диагностики ОВГГ является определение содержания Ig в сыворотке крови. У больных ОВГГ отмечается снижение концентрации сывороточного IgG. У большинства больных снижаются концентрации IgA, IgM[4] (рис. 1).

Рис. 1. Показатели иммуноглобулинов сыворотки крови и уровень секреторного иммуноглобулина A (sIgA) у больных общей вариабельной гипогаммаглобулинемией, г/л

Наряду со снижением уровней Ig крови нарушается выработка в слизистой оболочке тонкой кишки секреторного IgA — основного барьера для развития условно-патогенной флоры и паразитарной инвазии в проксимальных отделах тонкой кишки (см. рис. 1). В результате развиваются бактериальное обсеменение тонкой кишки (Helicobacter pylori, энтеропатогенными штаммами Escherichia coli или вирусами, например ротавирусами или цитомегаловирусом), паразитарные инвазии (чаще всего лямблиоз), являющиеся причиной хронической диареи[2, 3].

При эндоскопическом исследовании в ДПК обнаруживали диффузную узловую лимфоидную гиперплазию — лимфоидные узелки в виде мелких полиповидных образований (1–3 см в диаметре), покрытых неизмененным эпителием (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки: диффузная узловая лимфоидная гиперплазия. Фото автора

При рентгенологическом исследовании на слизистой оболочке тонкой кишки определялось множество мелких полиповидных сливающихся образований (рис. 3).

Рис. 3. Диффузная узловая лимфоидная гиперплазия при рентгенологическом исследовании тонкой кишки. Фото автора

В ходе морфологического исследования тонкой кишки было выявлено, что высота ворсинок нормальная или незначительно снижена. Характерным признаком являлось отсутствие или резкое уменьшение в строме количества плазматических клеток, ответственных за выработку Ig. В собственной пластине слизистой располагались скопления лимфоцитов в виде фолликулов, создававших узловую лимфоидную гиперплазию (рис. 4), что объясняется накоплением плазматических клеток из-за врожденного дефекта их созревания[1].

Рис. 4. Морфологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки у больных общей вариабельной гипогаммаглобулинемией (увеличение × 200, окраска гематоксилином и эозином). Фото автора.
Примечание. А — лимфоидный фолликул; Б — отсутствие плазматических клеток

Таким образом, причиной диареи, паразитарных инвазий (лямблиоза) является дефицит секреторного IgA вследствие нарушения его образования при отсутствии плазматических клеток. Патогенез СНВ обусловлен повреждением слизистой тонкой кишки метаболитами желчных кислот, образующимися под влиянием анаэробов при микробной контаминации тощей кишки, а также повреждением слизистой тонкой кишки лямблиями и продуктами жизнедеятельности микрофлоры.

В диагностике первичных иммунодефицитов важную роль играют подробные сведения о перенесенных заболеваниях и проводившемся ранее лечении. Аллергические заболевания, муковисцидоз у членов семьи свидетельствуют о том, что рецидивирующие инфекции у ребенка, скорее всего, связаны с первичным иммунодефицитом. Перенесенная во время беременности краснуха также приводит к недостаточности гуморального иммунитета.

Значение имеют возраст и вес ребенка при рождении. У недоношенных детей, возраст которых составляет менее 30–32 недель, из-за недостатка материнских IgG, поступающих через плаценту, отмечают гипогаммаглобулинемию, поэтому грудные дети с малым весом при рождении более восприимчивы к инфекциям.

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами желудочно-кишечных нарушений — лактазной недостаточностью, целиакией.

Основными диагностическими критериями ОВГГ являются:

• снижение уровней сывороточных Ig;
• повторные бактериальные и вирусные инфекции, а также хронические инфекционные заболевания;
• упорная диарея, чаще водная, реже с полифекалией и стеатореей;
• развитие СНВ II и III степени тяжести;
• отставание в физическом развитии больных с началом заболевания в детском возрасте;
• выявление узловой лимфоидной гиперплазии в тонкой кишке с преимущественно лимфоидно-клеточной инфильтрацией слизистой тонкой кишки и значительным уменьшением или даже отсутствием плазматических клеток.

Лечение. Диета механически и химически щадящая; антибактериальные препараты: нифуроксазид, метронидазол, бактисубтил — для восстановления эубиоза кишечника; коррекция метаболических расстройств, водно-электролитных нарушений, витаминного, белкового обменов: внутривенное капельное вливание препаратов калия, кальция, витаминов С (5%-ного), В₁ (1%-ного), В₆ (1%-ного) на физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы; для лечения сопутствующих воспалительных заболеваний антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины внутримышечно; заместительная терапия Ig или ɣ-глобулином по схеме: 5 доз ежедневно в течение 5 дней каждый месяц пожизненно[4, 5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Клиническая картина общей вариабельной гипогаммаглобулинемии (ОВГГ) с поражением кишечника характеризуется сочетанием очаговых инфекций с рецидивирующей диареей, синдромом нарушенного всасывания.
2. Наиболее достоверным диагностическим признаком является нарушение гуморального иммунитета, выражающееся уменьшением содержания IgA, IgG, IgM в сыворотке крови и снижением выработки антител.
3. Морфологические признаки — уменьшение или полное отсутствие плазматических клеток, наличие лимфоидных фолликулов, образующих узловую лимфоидную гиперплазию.
4. Особенности терапии ОВГГ заключаются в проведении повторных курсов антибиотиков, пожизненной заместительной терапии Ig или ɣ-глобулином.