 |
Лазебник Леонид Борисович д. м. н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, президент Научного общества гастроэнтерологов России. |
Свой доклад профессор Л. Б. Лазебник начал с определения понятия коморбидности: «Коморбидность — наличие нескольких заболеваний с единым этиопатогенетическим механизмом. Если у больного диагностированы заболевания различного генеза, например перелом шейки бедра и бронхиальная астма, то врач имеет дело с полиморбидностью, а наличие нескольких коморбидных заболеваний — это мультиморбидность».
В качестве полиморбидного комплекса Леонид Борисович предложил рассмотреть клинический случай: в клинику обратилась женщина 52 лет с жалобами на постоянную изжогу, запах изо рта. Изначально больной был поставлен диагноз атрофического гастрита, осложненного Helicobacter pylori; она несколько раз проходила курсы лечения антибиотиками по схеме. В анамнезе — сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия. Несколько лет назад больная перенесла острый инфаркт миокарда и с тех пор постоянно принимает клопидогрел. Отягощенная наследственность: мать умерла от онкологического заболевания желудка.
Докладчик подчеркнул необходимость разграничивать клинические понятия «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) и ГЭРБ. Если ГЭР характеризуется ретроградным продвижением содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод, то ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода.
Профессор отметил, что ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, и напомнил классификацию ГЭРБ, принятую в Монреале (Канада) в 2005 г., в соответствии с которой ее синдромы подразделяются на пищеводные и внепищеводные.
Далее Леонид Борисович привел данные мировой статистики, по которым наибольший процент заболеваемости наблюдается в Турции (23,0%), США (19,8%) и России (13,3%). При этом в России ГЭРБ наиболее распространена в Москве (23,0%), Санкт-Петербурге (14,6%) и Казани (14,1%). Самый низкий показатель заболеваемости имеет Сингапур (1,1%).
При обсуждении важности своевременной и достоверной диагностики ГЭРБ профессором были представлены современные методы: рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ; электрогастрография и другие методы оценки нарушений эвакуаторной функции желудка; терапевтический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке в течение 7–10 дней; альгинатный тест; эндоскопическое исследование; суточный рефлюкс-мониторинг пищевода; монометрия пищевода. Самым популярным методом диагностики признано эндоскопическое исследование.
Возвращаясь к ранее приведенному примеру полиморбидности, профессор указал на то, что ГЭРБ, ИБС и боли в сердце могут быть связаны между собой по причине анатомической близости органов, нарушения кровообращения, рефлекторных связей, общности внутреннего и внешнего метаболизмов, системного действия лекарственных препаратов, и привел данные, согласно которым у 18–57% пациентов с болью в грудной клетке коронарные артерии не изменены, у 35% из них выявлены заболевания пищевода и желудка, сочетанная патология.
Докладчик отметил, что лечение ГЭРБ следует начинать с рекомендации пациенту изменить стиль жизни, придерживаться диеты с исключением продуктов или блюд, провоцирующих заболевание. Для быстрого облегчения изжоги могут использоваться антациды и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, однако препараты этих групп влияют только на симптомы.
Применение холинолитиков, НПВП может негативно повлиять на течение ГЭРБ. Нельзя забывать также о том, что у многих больных ГЭРБ наблюдается сопутствующая патология, которая нуждается в адекватной терапии.
На сегодня основным классом препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний являются ИПП. Без этих препаратов практически невозможно представить терапию ГЭРБ.
Из ИПП первым был разработан омепразол. Он же стал первым ИПП, утвержденным в России. Сегодня на российском рынке имеется достаточно много препаратов этого класса.
ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол) назначают 1–2 раза в сутки за 30–60 минут до приема пищи. Длительность основного курса терапии — не менее 6–8 недель.
Критерий эффективности лечения — достижение клинико-эндоскопической ремиссии: отсутствие симптомов или значительное уменьшение их выраженности при условии существенного улучшения самочувствия и качества жизни больного и эндоскопически негативная форма заболевания.
Возвращаясь к клиническому разбору полиморбидной пациентки, страдающей ИБС и принимающей клопидогрел, докладчик подчеркнул необходимость совместного применения препаратов нескольких групп, что требует выбора «правильного» ИПП, — в представленном случае это пантопразол.
К преимуществам пантопразола при лечении коморбидного больного относятся:
- минимальные риски межлекарственных взаимодействий при совместном применении с препаратами других групп за счет наименьшего сродства с системой цитохромов P-450 (в том числе пантопразол рекомендован FDA для совместного назначения с клопидогрелом);
- возможность длительного (сроком до 15 лет) безопасного приема пантопразола даже в высоких дозах вследствие высокой pH-селективности молекулы;
- предпочтительное использование для профилактики и лечения гастропатии, вызванной назначением НПВП и антитромботических препаратов.
В заключение разбора клинического случая был сделан вывод о том, что в лечении больной ГЭРБ в сочетании с ИБС на фоне антиагрегантной терапии предпочтительным препаратом является пантопразол (Санпраз).
Материалы и фото предоставлены Ranbaxy, Russia a SUN PHARMA company
Доктор.Ру. 2018. № 7 (151)
