Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного гепатита

DOI:10.31550/1727-2378-2019-158-3-27-32
Библиографическая ссылка: Абдулганиева Д.И., Акберова Д.Р. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного гепатита // Доктор.Ру. 2019. № 3 (158). С. 27–32. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-158-3-27-32
Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного гепатита
12 Апреля 15:50

Цель обзора: описать клинико-диагностические особенности, варианты лечения аутоиммунного гепатита (АИГ) в соответствии с современными рекомендациями.

Основные положения. Аутоиммунные заболевания печени занимают четверное место в структуре патологий печени. Они имеют сходную клиническую картину исходов, но дебют и течение таких заболеваний различны. АИГ может начинаться остро, а может несколько лет протекать скрыто, проявляясь приступами неясной лихорадки, повышенной утомляемостью, болями в мышцах, суставах, маскируясь под иные аутоиммунные поражения (ревматоидный полиартрит, системную красную волчанку и др.). Для АИГ характерно непрерывно прогрессирующее течение без самопроизвольных ремиссий. Клинической особенностью является обращение пациентов к врачу уже на стадии цирроза печени. Препараты выбора для лечения АИГ — преднизолон или метилпреднизолон, а также комбинация преднизолона с азатиоприном.

Заключение. АИГ остается клинически и диагностически сложным заболеванием. Пациенты с АИГ характеризуются хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию, но существует потребность в поиске новых препаратов для лечения, достижения морфологической и лабораторной ремиссии.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Абдулганиева Диана Ильдаровна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49. eLIBRARY.RU SPIN: 6676-4270. E-mail: diana_s@mail.ru

Акберова Диляра Рашатовна — к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49. eLIBRARY.RU SPIN: 7740-4376. E-mail: dile4ek@mail.ru


За последние два десятилетия все больше внимания уделяется редкой клинической нозологии — аутоиммунным заболеваниям печени [1].

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это необратимое хроническое заболевание печени, которое чаще встречается у женщин и характеризуется гипергаммаглобулинемией, даже при отсутствии цирроза печени, наличием циркулирующих аутоантител, ассоциации с человеческими антигенами лейкоцита (HLA) DR3 или DR4, интерфейса гепатита при гистологическом исследовании и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию [2].

В 1950-х гг. шведский врач Jan Waldenström первым опубликовал данные о новом хроническом гепатите у молодых женщин, страдающих от тяжелой формы персистирующего гепатита, связанного с угревой сыпью и стриями на коже, сосудистыми звездочками, артралгиями, ановуляторной аменореей и повышением уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови и скоплением плазматических клеток в печени [3].

В исследованиях пациентов с «HbsAg-негативным гепатитом», проведенных в начале 1960-х гг., сообщалось о хорошем ответе на лечение стероидами [4-6]. В последующие годы АИГ был признан отдельной клинической формой, которую назвали «хроническим активным аутоиммунным гепатитом». Этот термин использовался вплоть до конца 1980-х гг. После двух международных рабочих встреч групп по изучению АИГ (International Autoimmune Hepatitis Group), состоявшихся в 1992 г. (Брайтон, Великобритания) и в 1994 г. (Лос-Анджелес, США), он был заменен на термин «аутоиммунный гепатит». Данные изменения были сделаны на основании того, что заболевание часто характеризовалось волнообразным течением с периодами лекарственной или спонтанной ремиссии и, как следствие, не протекало активно [7].

Позднее было описано, что у пациентов с АИГ могут быть выявлены клинические, биохимические, серологические и/или гистологические особенности холестатических заболеваний печени: первичного билиарного холангита (ПБХ) или первичного склерозирующего холангита (ПСХ) [2].


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА

АИГ считается редким заболеванием, так, в Европе его частота составляет 11,6-18,3 на 100 000 населения [8, 9]. В недавних эпидемиологических исследованиях показано преобладание женщин среди пациентов с АИГ (80%) [10, 11]. Распределение возраста считается бимодальным, с пиками во время полового созревания и между четвертой и шестой декадами жизни [12].

Больные АИГ в 42,9 случаев на 100 000 и 24,5 случаев на 100 000 жителей были уроженцами Аляски и Новой Зеландии [2]. В Дании распространенность АИГ в период с 1994 по 2012 г. составляла 1721 на 100 000 населения [2].


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА

Для дебюта АИГ характерны клинические варианты поражения печени от бессимптомного течения заболевания до фульминантного. До 25% пациентов могут иметь бессимптомное течение болезни [13]. Неспецифические жалобы чаще встречаются у женщин молодого или среднего возраста [14]. У части пациентов выявлено бессимптомное повышение уровней АЛТ, АСТ. Иногда обнаруживаются признаки внутрипеченочного холестаза (увеличение содержания щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы), неспецифические симптомы заболевания (усталость, тошнота, боли в животе и артралгии), которые диагностируются после случайной находки в изменениях функциональных проб печени [15-18].

У 30% больных дебют заболевания проявляется остро с желтухи, развернутой печеночно-клеточной недостаточности, без предвестников заболевания печени. У трети пациентов при первичном обращении АИГ устанавливается на стадии цирроза печени, с синдромом портальной гипертензии, желудочно-кишечного кровотечения, что указывает на то, что болезнь протекает длительное время бессимптомно (табл. 1).


Таблица 1

Клинические проявления аутоиммунного гепатита (АИГ) [2]

5_1.jpg


Вариантные формы различных заболеваний печени аутоиммунной этиологии (АИГ, ПБХ, ПСХ) называют синдромом перекреста. Обсуждаются их патофизиологические механизмы: случайное совпадение двух независимых аутоиммунных заболеваний или наличие у одного пациента одновременно двух аутоиммунных заболеваний [2, 19-21]. Сопутствующее заболевание печени усложняет диагностику и лечение АИГ [2].


СОПУТСТВУЮЩИЕ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кроме поражения печени аутоиммунного генеза, у пациента могут наблюдаться сопутствующие аутоиммунные заболевания [22] — аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. (до 25% случаев) [9]. Развитие нескольких заболеваний аутоиммунной этиологии у одного пациента пытаются объяснить мозаичностью аутоиммунитета, хотя генетический потенциал или иммунологические механизмы этого явления до сих пор до конца не изучены [23].

Так, в исследовании C. Efe и соавт. [23] ассоциативных заболеваний у пациентов с синдромом перекреста на стадии цирроза печени выявлено, что 56,4% участников имели два, 32,3% — три, 11,3% — четыре аутоиммунных заболевания одновременно. В 18,3% случаев (наиболее часто) встречались аутоиммунные болезни щитовидной железы. Были также диагностированы синдром Шегрена, целиакия, псориаз, ревматоидный артрит, витилиго, системная красная волчанка [23].


ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА

Диагностика АИГ представляет значительные трудности. Необходимо исключить вирусные гепатиты В и С, алкоголь-ассоциированные и лекарственные поражения печени. Нередко АИГ является диагнозом исключения. Он выставляется в соответствии с диагностическими критериями American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (2010) [24], клиническими рекомендациями European Association for the Study of the Liver (EASL) (2015) [2] и клиническими рекомендациям по диагностике и лечению АИГ (2013) [25].


Лабораторные исследования

Из лабораторных изменений для АИГ наиболее характерны гипергаммаглобулинемия и повышение содержания сывороточного IgG. Уровень IgG используют для мониторинга ответа на лечение и достижения ремиссии, он также хорошо коррелирует с гистологическим воспалением [2]. Другие биохимические отклонения неспецифичны, встречаются и при других поражениях печени [26-28]. Биохимические показатели крови способны спонтанно нормализоваться (биохимическая ремиссия), несмотря на гистологическую активность [2, 17, 18]. Такие спонтанные биохимические ремиссии могут привести к недооценке тяжести состояния печени [2].

Важная часть диагностического обследования — определение аутоантител. На основании наличия аутоантител АИГ классифицируется на тип 1 или тип 2. Около 70-80% больных АИГ имеют AНA в титре 1 : 40 или выше, или антитела к гладкой мускулатуре (SMA), или оба. Диагностический титр AНA у взрослых — 1 : 40 [2]. Антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM1), иногда в титре < 1 : 40, имеют около 34%, а до 20% пациентов не имеют ни одного из них [16, 17]. Наличие антител играет важную роль в диагностике и классификации АИГ [13, 27].


Классификация аутоиммунного гепатита [2]

АИГ-1 (почти 90% всех случаев АИГ). Для него характерны выявление антинуклеарных антител (ANA), SMA или антител к растворимому антигену печени и печеночно-панкреатическому антигену (анти-SLA/LP); ассоциация с HLA DR3, DR4 и DR13; начало заболевания в любом возрасте. Лечение редко бывает неудачным, но требуется длительная поддерживающая терапия (высок риск рецидива после отмены препаратов).

АИГ-2 (около 10% всех случаев АИГ): обнаружение анти-LKM1, антител к цитозольному антигену печени 1-го типа (анти-LC1) и редко — антител к микросомам печени и почек 3-го типа (анти-LKM3); ассоциация с HLA DR3 и DR7; начало, как правило, в детском и юношеском возрасте; большой процент острых форм с высокой степенью тяжести. Часто отмечается неудача лечения с рецидивом после отмены поддерживающей терапии.

АИГ-3 характеризуется наличием анти-SLA/LP. Он очень схож с АИГ-1; часто определяется анти-Ro52. Характеризуется более тяжелым течением (табл. 2).


Таблица 2

Упрощенная система балльной оценки аутоиммунного гепатита (АИГ) (2008) [2]

5_2.jpg

Примечание: определенный АИГ ≥ 7 баллов, вероятный АИГ ≥ 6 баллов.


Биопсия печени остается «золотым стандартом» диагностики АИГ, хотя патогномоничных поражений, специфичных для АИГ, нет, наиболее характерным является перицентральный некроз [2]. По данным рекомендаций AASLD [24], гистологическая картина может быть разнообразной: в виде интерфейса гепатита умеренной или тяжелой активности, без лобулярного гепатита, встречаются центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения, но без поражений билиарной системы [24]. К типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию, формирование гепатоциллюлярной розетки, эмпериполез, отек гепатоцитов и/или пикнотический некроз гепатоцитов [2, 29]. В инфильтрате могут присутствовать эозинофилы; наблюдаются ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные некрозы.

В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии [30]. У трети пациентов при диагностике АИГ отмечается цирроз печени [29]. Помимо диагностики, результаты биопсии используются для определения тактики лечения [2] (табл. 3).


Таблица 3

Суммарные критерии аутоиммунного гепатита (АИГ), предложенные в 1999 г. Международной группой по изучению АИГ [2]

5_3.jpg


ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА

Целями лечения АИГ являются полная ремиссия и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания печени. Показания к иммуносупрессивной терапии приведены в международных рекомендациях по АИГ AASLD (2010) [24] (табл. 4).


Таблица 4

Показания к иммуносупрессивной терапии аутоиммунного гепатита [24]

5_4.jpg


Препаратами выбора базисной терапии служат преднизолон или метилпреднизолон [25]. В качестве средства начальной терапии используют преднизолон. Его стартовая доза должна быть от 0,5 до 1 мг/кг/сутки. Более высокие начальные дозы могут вызывать более быструю ремиссию, но возможны побочные эффекты приема кортикостероидов [2]. Приблизительно 13% пациентов прерывают базисную терапии из-за побочных влияний преднизолона, из них почти 50% — из-за косметических проблем [1].

Азатиоприн, производное 6-меркаптопурина, добавляют к терапии кортикостероидами с целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения их доз. Азатиоприн обладает антипролиферативной активностью [25]. Он может быть инициирован всякий раз, когда уровень билирубина станет ниже 6 мг/дл (100 µмол/л), рекомендован после 2 недель от начала терапии стероидами. Начальная доза должна быть 50 мг/сутки, увеличение поддерживающей дозы возможно до 1-2 мг/кг/сутки [2]. Повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов [25]. Самый частый из них — панцитопения [1]. В связи с этим рекомендован контроль лейкоформулы через 2-3 недели.

Известно, что гистологическая ремиссия АИГ отстает от биохимической на 3-8 месяцев [1], поэтому отмена иммуносупрессоров обязательно должна сопровождаться морфологической оценкой ремиссии АИГ [25].

К средствам альтернативной терапии относится будесонид. Будесонид является синтетическим глюкокортикостероидом со скоростью печеночного метаболизма первого прохождения 80-90%. Препарат метаболизируется в печени с помощью продуктов, которые обладают незначительной глюкокортикоидной активностью, но выраженным сродством к глюкокортикоидным рецепторам [31]. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты [25].

Существуют схемы иммуносупрессивной терапии в соответствии с международными рекомендациями по АИГ AASLD (2010) [24] и EASL (2015) [2], которые содержат некоторые различия в дозах азатиоприна. В рекомендациях AASLD [24] представлены абсолютные показания для иммуносупрессивной терапии. При тяжелом течении АИГ одинаково эффективно использование двух схем. Монотерпия преднизолоном (60 мг ежедневно) или более низкая доза преднизона (30 мг) совместно с азатиоприном в дозе 50 мг ежедневно (табл. 5).


Таблица 5

Схемы иммуносупрессивной терапии взрослых при аутоиммунном гепатите [24]

5_5.jpg

* Преднизолон можно использовать вместо преднизона в эквивалентных дозах.


Возможно уменьшение дозы преднизолона до 20 мг/сутки, ее достаточно для поддержания ремиссии. Дозу преднизолона следует снижать на 5 мг каждую неделю до достижения 10 мг/сутки, а затем по 2,5 мг еженедельно до 5 мг/сутки.

Комбинация преднизона и азатиоприна уменьшает риск развития побочных эффектов терапии большими дозами преднизолона (преднизона) (10% против 44%). Монотерапия преднизолоном рассматривается в качестве единственного варианта у пациентов с тяжелой цитопенией (продолжительность терапии < 6 месяцев), у беременных или планирующих беременность, у лиц с некоторыми активными злокачественными новообразованиями и с недостаточностью триопурина метилтрансферазы.

Во время лечения преднизолоном пациенты должны проходить осмотр окулиста для контроля развития/прогрессирования катаракты и глаукомы, а принимающим азатиоприн в любой дозе необходимо контролировать уровни лейкоцитов и тромбоцитов из-за вероятности развития лейкопении и тромбоцитопении [24].

Микофенолата мофетил — пролекарство микофеноловой кислоты, которая является мощным необратимым ингибитором инозинмонофосфата дегидрогеназы и оказывает цитостатическое влияние на лимфоциты [1]. Действие микофенолата распространяется только на активированные Т- и В-лимфоциты, что обусловливает ограничение нежелательной системной иммуносупрессии. Дозировка — 2 г/сут [25].

K. Zachou и соавт. проспективно исследовали эффективность и безопасность микофенолата при лечении АИГ: 59,3% пациентов достигли полного ответа на проводимую терапию, но у 28,8% потом были рецидивы [32].

Циклоспорин А является ингибитором кальциневрина, который действует, связываясь в единый комплекс с циклофилином [33]. Механизм его действия определяется влиянием на Са2+-зависимую передачу внутриклеточного сигнала и следующим за этим подавлением Т-клеточного звена иммунного ответа посредством репрессии гена, кодирующего ИЛ-2. Дозировка — 2,5-5 мг/кг/сут [25]. Применение циклоспорина ограничено его нефротоксичностью [1].

Такролимус представляет собой макролидное лактоновое соединение [25]. Данный препарат обладает тем же механизмом действия, что и циклоспорин, но с бóльшим иммуносупрессивным эффектом. Такролимус ингибирует Т- и В-клетки [1, 34].

Обзор литературы показал, что такролимус имеет смысл назначать пациентам, невосприимчивым к обычной терапии, его можно использовать как вторую линию лечения АИГ. Однако у этого препарата широкий спектр побочных эффектов: нефротоксичность, АГ, токсичность для костного мозга, СД, нейротоксичность и оппортунистические инфекции [1, 35, 36].

Существуют другие альтернативные варианты терапии АИГ. Они включают назначение урсодезоксихолевой кислоты, инфликсимаба, этанерцепта, метотрексата, рапамицина и ритуксимаба, но клинических данных на сегодняшний день недостаточно для оценки эффективности и безопасности их применения [1, 25].


ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода [25]. Пересадка печени у пациентов с АИГ составляет приблизительно 4-6% от всех пересадок органов у взрослых в США и Европе [37]. Прогноз трансплантации благоприятный: 5-летняя выживаемость превышает 90%. Вместе с тем следует учитывать возможность рецидива, частота которого составляет в среднем 10-35% [25].


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многолетнюю осведомленность о данной аутоиммунной нозологии, аутоиммунный гепатит (АИГ) остается клинически и диагностически сложным заболеванием. Пациенты с АИГ характеризуются хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию, но существует потребность в поиске новых препаратов для лечения, достижения морфологической и лабораторной ремиссии.


Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного гепатита
12 Апреля 15:50
ЛИТЕРАТУРА
  1. Kapila N., Higa J.T., Longhi M.S., Robson S.C. Autoimmune hepatitis: clinical review with insights into the purinergic mechanism of disease. J. Clin. Transl. Hepatol. 2013; 1(2): 79–86. DOI: 10.14218/JCTH.2013.00015
  2. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 2015; 63(4): 971–1004. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.06.030
  3. Waldenström J.L. Blutprotein und Nahrungseiweiss. Dtsch Z Verdau Stoffwechselkr. 1953; 9: 113–9.
  4. Cook G.C., Mulligan R., Sherlock S. Controlled prospective trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis. Q. J. Med. 1971; 40(158): 159–85.
  5. Soloway R.D., Summerskill W.H., Baggenstoss A.H., Geall M.G., Gitnićk G.L., Elveback I.R. et al. Clinical, biochemical, and histological remission of severe chronic active liver disease: a controlled study of treatments and early prognosis. Gastroenterology. 1972; 63(5): 820–33.
  6. Murray-Lyon I.M., Stern R.B., Williams R. Controlled trial of prednisone and azathioprine in active chronic hepatitis. Lancet. 1973; 1(7806): 735–7.
  7. Gurian L.E., Rogoff T.M., Ware A.J., Jordan R.E., Combes B., Gilliam J.N. The immunologic diagnosis of chronic active “autoimmune” hepatitis: distinction from systemic lupus erythematosus. Hepatology. 1985; 5(3): 397–402.
  8. Dyson J.K., Wilkinson N., Jopson L., Mells G., Bathgate A., Heneghan M.A. et al. The inter-relationship of symptom severity and quality of life in 2055 patients with primary biliary cholangitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2016; 44(10): 1039–50. DOI: 10.1111/apt.13794
  9. Rust C., Beuers U. Overlap syndromes among autoimmune liver diseases. World J. Gastroenterol. 2008; 14(21): 3368–73.
  10. Abdollahi M.R., Somi M.H., Faraji E. Role of international criteria in the diagnosis of autoimmune hepatitis. World J. Gastroenterol. 2013; 19(23): 3629–33. DOI: 10.3748/wjg.v19.i23.3629
  11. Акберова Д.Р., Одинцова А.Х., Абдулганиева Д.И. Клинико-эпидемиологические особенности аутоиммунных болезней печени. Врач. 2015; 12: 27–30. [Akberova D.R., Odincova A.H., Abdulganieva D.I. Kliniko-epidemiologicheskie osobennosti auto-immunnyh boleznej pecheni. Vrach. 2015; 12: 27–30. (in Russian)]
  12. Liberal R., Longhi M.S., Mieli-Vergani G., Vergani D. Pathogenesis of autoimmune hepatitis. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2011; 25(6): 653–64. DOI: 10.1016/j.bpg.2011.09.009
  13. Буеверов А.О. Серонегативный аутоиммунный гепатит. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27(2): 27–33. [Bueverov A.O. Seronegativnyj autoimmunnyj gepatit. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2017; 27(2): 27–33. (in Russian)]
  14. Голованова Е.В., Ли Е.Д. Перекрестный синдром — сочетание первичного билиарного цирроза печени и аутоиммунного гепатита у лиц старших возрастных групп. Клин. геронтология. 2015; 21(3–4): 14–17. [Golovanova E.V., Li E.D. Perekrestnyj sindrom — sochetanie pervichnogo biliarnogo cirroza pecheni i autoimmunnogo gepatita u lic starshikh vozrastnykh grupp. Klin. gerontologiya. 2015; 21(3–4): 14–17. (in Russian)]
  15. Herzog D., Rasquin-Weber A.M., Debray D., Alvarez F. Subfulminant hepatic failure in autoimmune hepatitis type 1: an unusual form of presentation. J. Hepatol. 1997; 27(3): 578–82.
  16. Шварц В.Я., Ногаллер А.М. Аутоиммунный гепатит. Клин. мед. 2013; 91: 57–61. [Shvarc V.Ja., Nogaller A.M. Autoimmunnyj gepatit. Klin. med. 2013; 91: 57–61. (in Russian)]
  17. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., Bianchi L., Burroughs A.K., Cancado E.L. et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 1999; 31(5): 929–38.
  18. Широкова Е.Н., Ивашкин К.В., Ивашкин В.Т. Аутоиммунный гепатит: новое в диагностике, патогенезе и лечении. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012; 22(5): 37–45. [Shirokova E.N., Ivashkin K.V., Ivashkin V.T. Autoimmunnyj gepatit: novoe v diagnostike, patogeneze i lechenii. Ros. zhurn. gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2012; 22(5): 37–45. (in Russian)]
  19. Лопаткина Т.Н., Лин Е., Танащук Е.Л., Бурневич Э.З., Абдурахманов Д.Т., Арион Е.А. Варианты течения перекрестной формы «аутоиммунный гепатит — первичный билиарный цирроз». Врач. 2014; 1: 2–8. [Lopatkina T.N., Lin E., Tanashchuk E.L., Burnevich E.Z., Abdurahmanov D.T., Arion E.A. Varianty techeniya perekrestnoj formy “autoimmunnyj gepatit — pervichnyj biliarnyj cirroz”. Vrach. 2014; 1: 2–8. (in Russian)]
  20. Woodward J., Neuberger J. Autoimmune overlap syndromes. Hepatology. 2001; 33(4): 994–1002. DOI: 10.1053/jhep.2001.23316
  21. Akberova D., Kiyassov A., Abdulganieva D. Serum cytokine levels and their relation to clinical features in patients with autoimmune liver diseases. J. Immunol. Res. 2017; 2017: 9829436. DOI: 10.1155/2017/9829436
  22. Teufel A., Weinmann A., Kahaly G.J., Centner C., Piendl A., Wörns M. et al. Concurrent autoimmune diseases in patients with autoimmune hepatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2010; 44(3): 208–13. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3181c74e0d
  23. Efe C., Wahlin S., Ozaslan E., Berlot A.H., Purnak T., Muratori L. et al. Autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome and associated extrahepatic autoimmune diseases. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 24(5): 531–4. DOI: 10.1097/MEG.0b013e328350f95b
  24. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D., Krawitt E.L., Mieli-Vergani G., Vergani D. et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010; 51(6): 2193–213. DOI: 10.1002/hep.23584
  25. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Абдулганиева Д.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. М.; 2013. URL: http://gastroe.ru/files/rekomendatsii_po_lecheniu_autoimunnogo_gepatita.pdf (дата обращения — 22.11.2018). [Ivashkin V.T., Bueverov A.O., Abdulganieva D.I. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju autoimmunnogo gepatita. M.; 2013. URL: http://gastroe.ru/files/rekomendatsii_po_lecheniu_autoimunnogo_gepatita.pdf (data obrashhenija — 22.11.2018). (in Russian)]
  26. Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. Перекрестный синдром аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз: лечение, предикторы ответа на терапию и жизненного прогноза. Рос. мед. вести. 2011; 2(3): 26–35. [Shirokova E.N., Ivashkin V.T. Perekrestnyj sindrom autoimmunnyj gepatit/pervichnyj biliarnyj cirroz: lechenie, prediktory otveta na terapiju i zhiznennogo prognoza. Ros. med. vesti. 2011; 2(3): 26–35. (in Russian)]
  27. Liberal R., Grant C.R., Mieli-Vergani G., Vergani D. Autoimmune hepatitis: a comprehensive review. J. Autoimmun. 2013; 41: 126–39. DOI: 10.1016/j.jaut.2012.11.002
  28. Liberal R., Grant C.R. Cirrhosis and autoimmune liver disease: current understanding. World J. Hepatol. 2016; 8(28): 1157–68. DOI: 10.4254/wjh.v8.i28.1157
  29. Czaja A.J., Carpenter H.A. Sensitivity, specificity, and predictability of biopsy interpretations in chronic hepatitis. Gastroenterology. 1993; 105(6): 1824–32.
  30. Boberg K.M., Chapman R.W., Hirschfield G.M., Lohse A.W., Manns M.P., Schrumpf E. et al. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J. Hepatol. 2011; 54(2): 374–85. DOI: 10.1016/j.jhep.2010.09.002
  31. Czaja A.J. Nonstandard drugs and feasible new interventions for autoimmune hepatitis: part I. Inflamm. Allergy Drug Targets. 2012; 11(5): 337–50.
  32. Zachou K., Gatselis N., Papadamou G., Rigopoulou E.I., Dalekos G.N. Mycophenolate for the treatment of autoimmune hepatitis: prospective assessment of its efficacy and safety for induction and maintenance of remission in a large cohort of treatment-naive patients. J. Hepatol. 2011; 55(3): 636–46. DOI: 10.1016/j.jhep.2010.12.032
  33. Heneghan M.A., Al-Chalabi T., McFarlane I.G. Cost-effectiveness of pharmacotherapy for autoimmune hepatitis. Expert Opin. Pharmacother. 2006; 7(2): 145–56. DOI: 10.1517/14656566.7.2.145
  34. Aqel B.A., Machicao V., Rosser B., Satyanarayana R., Harnois D.M., Dickson R.C. Efficacy of tacrolimus in the treatment of steroid refractory autoimmune hepatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2004; 38(9): 805–9.
  35. Czaja A.J. Advances in the current treatment of autoimmune hepatitis. Dig. Dis. Sci. 2012; 57(8): 1996–2010. DOI: 10.1007/s10620-012-2151-2
  36. Jothimani D., Cramp M.E., Mitchell J.D., Cross T.J. Treatment of autoimmune hepatitis: a review of current and evolving therapies. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 26(4): 619–27. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2010.06579.x
  37. Ilyas J.A., O'Mahony C.A., Vierling J.M. Liver transplantation in autoimmune liver diseases. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2011; 25(6): 765–82. DOI: 10.1016/j.bpg.2011.09.008

Новости

Партнеры