Механическая желтуха (МЖ) злокачественного генеза — тяжелое патологическое состояние, возникающее в результате обструкции желчевыводящих путей злокачественной опухолью и сопровождающееся увеличением уровня билирубина с развитием эндотоксикоза и печеночноклеточной недостаточности[1, 2]. Вероятность возникновения тяжелых осложнений при данном заболевании напрямую зависит от уровня билирубина[3–5]. Согласно классификации Гальперина, больные МЖ делятся на три группы: с уровнем билирубина менее 60 мкмоль/л, 60–200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л, при этом на тяжесть течения оказывают влияние активность трансаминаз, уровень общего белка, наличие опухолевого фактора[6].
В области обструкции печеночных протоков развивается воспаление. Нейтрофильные гранулоциты (НГ), являясь неспецифическими фагоцитами, первыми устремляются в пораженную область с целью элиминации патогенов[7–10]. Изучение хемилюминесцентной активности НГ позволяет оценить их функциональную способность в элиминации бактериальных и других агентов, что является чрезвычайно важным в практической гастроэнтерологии.
Высокая хемилюминесцентная активность нейтрофилов при воспалительных заболеваниях ЖКТ позволяет предположить эффективный неспецифический ответ клеток иммунной системы, направленный на эрадикацию патологического агента. С другой стороны, низкая активность неспецифических фагоцитов будет способствовать персистенции возбудителя, первращая острый воспалительный процесс в длительный и хронический. Целью настоящего исследования явилось изучение спонтанной и индуцированной хемилюминесцентной активности НГ у больных МЖ злокачественного генеза в зависимости от уровня билирубина.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 42 больных МЖ злокачественного генеза, их средний возраст составил 64,02 ± 14,88 года. Этиологией МЖ был рак головки поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка с множественными метастазами[11–17]. Отбор больных производился методом случайной выборки по мере поступления в первое хирургическое отделение КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н. С. Карповича» в 2013–2015 гг. При поступлении врачамихирургами приемного отделения по сочетанию эпидемиологических, клинических и диагностических признаков устанавливался диагноз синдрома МЖ.
В зависимости от уровня билирубина пациенты были разделены на тир группы: с уровнем билирубина менее 60 мкмоль/л (5 человек), 60–200 мкмоль/л (20 человек), выше 200 мкмоль/л (17 человек). В качестве контрольной группы взяты 100 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.
Материалом исследования стала венозная кровь, которая забиралась у лиц контрольной группы и пациентов утром натощак в пробирки с гепарином до начала патогенетической терапии.
В качестве метода изучения активности НГ использовался хемилюминесцентный анализ спонтанной и индуцированной продукции активных форм кислорода[10, 18–20]. Оценку спонтанной и индуцированной хемилюминесценции осуществляли в течение 90 минут на 36канальном хемилюминесцентном анализаторе CL3607 (Россия). Определялись следующие параметры: время выхода кривой на максимум интенсивности хемилюминесценции, максимальное значение интенсивности и площадь под кривой хемилюминесценции. В качестве ее усилителя использовали люминол. Индуктором респираторного взрыва служил опсонизированный зимозан. Усиление хемилюминесценции, индуцированной опсонизированным зимозаном, оценивали по соотношению площади индуцированной к площади спонтанной хемилюминесценции и обозначали индексом активации.
По результатам исследования на персональном компьютере в пакете электронных таблиц Microsoft Excel 2010 была сформирована база данных. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica for Windows 8.0 (StatSoft Inc., США, 2008) и Microsoft Excel 2007 (Microsoft, США). Обработка включала подсчет непараметрических данных: медианы (Me) и процентилей (С25–С75). Статистическую значимость различий определяли с использованием рангового критерия Манна — Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У больных МЖ злокачественного генеза время выхода на максимум интенсивности и площадь под кривой спонтанной хемилюминесценции увеличены по сравнению с практически здоровыми людьми до начала патогенетического лечения (табл. 1). Время выхода на максимум интенсивности индуцированного зимозаном свечения НГ у больных МЖ злокачественного генеза уменьшалось по сравнению с контрольной группой, при этом площадь под кривой индуцированной хемилюминесценции НГ была увеличена. Индекс активации у больных МЖ повышен по сравнению с контрольной группой.
Таблица 1
Особенности хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных механической желтухой злокачественного генеза (Ме, С25–С75)
Примечание. Здесь и в таблице 2: Tmax — время выхода кривой на максимум интенсивности хемилюминесценции, Imax — максимальное значение интенсивности хемилюминесценции, S — площадь под кривой хемилюминесценции.
У пациентов время максимального значения спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов составило 433 (238–1183) с, индуцированной — 328 (212–573) с.
При делении больных МЖ злокачественного генеза в зависимости от уровня билирубина в крови были получены следующие результаты: вне зависимости от содержания билирубина происходит увеличение площади под кривыми спонтанной и индуцированной хемилюминесценции и снижение максимальных значений их интенсивности по сравнению с практически здоровыми людьми (табл. 2).
Таблица 2
Показатели хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных механической желтухой злокачественного генеза в зависимости от уровня билирубина (Ме, С25–С75)
Время выхода на максимум индуцированного свечения было повышено в группах больных МЖ злокачественного генеза с уровнем билирубина до 60 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л до операции по сравнению с контрольной группой и уменьшено в группе пациентов с концентрацией билирубина 60–200 мкмоль/л.
Индекс активации был увеличен у всех больных МЖ злокачественного генеза по сравнению с контрольной группой, но при этом у лиц с уровнем билирубина более 200 мкмоль/л он был значимо повышен по сравнению с больными с содержанием билирубина 60–200 мкмоль/л.
Длительность максимального значения интенсивности спонтанной хемилюминесценции у больных МЖ с уровнем билирубина менее 60 мкмоль/л составила 563 (276–879) с, индуцированной — 551 (541–1121) с, при 60–200 мкмоль/л — 354 (251–664) с и 301 (213–471) с, при более 200 мкмоль/л — 1301 (294–1499) с и 341 (213–780) с.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов с механической желтухой (МЖ) злокачественного генеза наблюдалось снижение хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ), вероятно, обусловленное токсическим влиянием билирубина и злокачественного опухолевого фактора. Выявлены показатели, которые напрямую зависят от содержания билирубина: время выхода на максимум, площадь под кривой индуцированной хемилюминесценции и индекс активации. Низкая хемилюминесцентная активность НГ свидетельствует о неэффективном неспецифическом иммунном ответе, подтверждая, что в патогенезе МЖ злокачественного генеза наряду с токсическими, опухолевыми и другими факторами большую роль играет угнетение функции клеток иммунной системы.
