За последние десятилетия значительно увеличилось количество колоноскопий, выполняемых с целью скрининга предраковой патологии и колоректального рака. Большинство выявляемых колоректальных полипов имеют малые размеры (менее 10 мм) и являются гиперпластическими[1]. Образования таких малых размеров могут быть аденомами или даже начальными формами рака, но выполнение биопсий всех обнаруженных полипов увеличивает затраты на оборудование и повышает нагрузку на персонал эндоскопических отделений и патологоанатомических служб[2].
Развитие современных технологий привело к разработке новых эндоскопических методов визуализации, позволяющих более точно оценивать поражения слизистой оболочки. Широкое распространение в мире получил метод эндоскопии в узкоспектральном изображении (Narrowband Imaging), который предполагает использование системы светофильтров и дает возможность оценить архитектуру поверхности слизистой оболочки и сосудистую сеть. Режим узкоспектрального изображения может быть использован как для первичной диагностики[3], так и для дифференцировки эпителиальных опухолей толстой кишки. Международная группа экспертов предложила классификацию узкоспектральных изображений для колоректальных опухолей — Narrowband Imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) Classification[4].
Применение классификации NICE в экспертных центрах показало ее высокую точность в оценке структуры колоректальных полипов[5]. Цель нашего исследования — оценить результаты применения узкоспектральной эндоскопии с использованием классификации NICE при диагностике колоректальных эпителиальных опухолей малых размеров в практике онкологической клиники.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе отделений эндоскопии Ярославской областной клинической онкологической больницы обследованы 84 пациента, у которых выявлены 149 колоректальных полипов размером менее 10 мм, из них 120 (81,2%) — менее 6 мм и 29 (18,8%) — от 6 до 9 мм. Гиперпластических полипов было 66, аденоматозных — 83. Они имели различную локализацию (табл. 1). Плохая подготовка кишечника к колоноскопии и воспалительные заболевания кишечника являлись критериями исключения из исследования.
Таблица 1
Распределение полипов по локализации (n = 149)
Эндоскопическое исследование. Колоноскопии выполнялись четырьмя врачами, имеющими опыт выполнения узкоспектральной эндоскопии. Применяли видеоколоноскоп Olympus CFH180 АL (Olympus, Япония) и процессор Olympus Exera II с возможностью восьмиуровневой структуризации изображения и осмотра в узкоспектральном режиме. Толстую кишку подготавливали методом кишечного лаважа (использовали 4 л полиэтиленгликоля в сплитдозе). Получаемые изображения фиксировали в несжатом графическом формате bmp при помощи эндоскопической медицинской информационной системы, разработанной в 2009 г. специалистами эндоскопического отделения совместно с программистами ФГБОУ ВО «Ярославский государственный университет им. П. Г. Демидова» (рис. 1).
Рис. 1. Эндоскопическое изображение гиперпластического полипа (А) и аденомы ободочной кишки (Б). Фото авторов
Гистопатологическое исследование. Забор материала для морфологического исследования выполнялся методом щипковой биопсии. Морфолог не был информирован о предположениях врача-эндоскописта. Биоптат каждого полипа отправляли на морфологическое исследование в виде отдельного образца. Гистологическое заключение было дано в соответствии с классификацией опухолей пищеварительной системы ВОЗ 2010 г.[6].
Наиболее часто встречающиеся полиповидные образования толстой кишки — это гиперпластические и аденоматозные полипы, имеющие гистологическую структуру тубулярных аденом с дисплазией низкой или высокой степени. Гиперпластические полипы составляют более 75% всех зубчатых образований, не относятся к непосредственным предшественникам инвазивной карциномы. Для них характерна зубчатая структура, ограниченная верхними отделами крипт (рис. 2А). В традиционных аденомах обязательно наблюдается дисплазия, чаще низкой степени, что является вариантом интраэпителиальной неоплазии с высоким риском развития инвазивной карциномы. Структура поверхности зависит от типа гистологического строения аденомы: тубулярная (рис. 2Б) или тубуловорсинчатая. Гистологические заключения всех биопсий были использованы в качестве эталонного диагноза.
Рис. 2. Гистологическое исследование гиперпластического полипа (А) и аденомы ободочной кишки (Б). Окраска гематоксилином и эозином, 100-увеличение. Фото авторов
Критерии оценки. Все полипы размером менее 10 мм были включены в базу данных, в которой фиксировались локализация, размер, тип роста, а также сохранялись два эндоскопических изображения полипа в узкоспектральном режиме, имеющие наибольшую четкость. После включения пациентов в исследование врач, проводивший колоноскопию, прогнозировал результаты гистологического заключения на основе классификации NICE. Затем, после выполнения гистологического исследования, координатор исследования сравнивал его результаты и прогноз исследователя и полностью заполнял базу данных.
Оценка статистических данных проводилась с применением точного двухстороннего критерия Фишера и критерия Пирсона χ2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Установлено, что чувствительность узкоспектральной эндоскопии для дифференцировки гиперпластических и аденоматозных полипов составила 84,6% (95%-ный ДИ: 78,35–89,58%), специфичность — 99,2% (95%-ный ДИ: 95,5–99,9%), положительное прогностическое значение — 99,3% (95%-ный ДИ: 96,3–99,9%), отрицательное прогностическое значение — 81,9% (95%-ный ДИ: 74,7–87,7%). При проведении ROC-анализа площадь под ROC-кривой равнялась 0,92 (95%-ный ДИ: 0,88–0,95). Графическое изображение полученных статистических данных представлено на рисунке 3.
Рис. 3. График «совпадение-прогноз» при дифференцировке аденоматозных и гиперпластических полипов
Уровень статистической значимости отношения шансов и относительного предсказательного риска (то есть наступления определенного события, в нашем случае совпадения спрогнозированного диагноза и морфологического заключения) составил р = 0,0007 и р < 0,0001 соответственно (табл. 2).
Таблица 2
Относительный предсказательный риск и отношение шансов узкоспектральной эндоскопии при дифференцировке аденоматозных и гиперпластических полипов
Оценив результаты сопоставления предсказательного диагноза врача-эндоскописта и гистологического заключения, мы установили, что наиболее частые совпадения отмечались при локализации полипов в сигмовидной и прямой кишке. При этом наиболее частые расхождения зафиксированы для полипов, локализованных в нисходящей и восходящей кишке (рис. 4).
Рис. 4. Точность совпадения диагноза в зависимости от локализации полипов при дифференцировке аденоматозных и гиперпластических полипов
При анализе результатов прогноза морфологического заключения в зависимости от размеров полипов определено, что для полипов менее 6 мм количество ошибочных результатов было значительно меньше, чем для полипов от 6 до 9 мм, — 13,8% и 22,9% соответственно (рис. 5).
Рис. 5. Точность совпадения диагноза в зависимости от размеров полипов при дифференцировке аденоматозных и гиперпластических полипов
В исследованиях отечественных и зарубежных авторов указывается на более высокие показатели чувствительности метода и более низкие показатели специфичности в сравнении с нашими данными (табл. 3).
Таблица 3
Исследования, посвященные изучению узкоспектральной эндоскопии в дифференциальной диагностике полипов толстой кишки
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты нашего анализа указывают на то, что дифференциальная диагностика аденоматозных и гиперпластических колоректальных полипов размером менее 10 мм с использованием метода узкоспектральной эндоскопии имеет высокую диагностическую эффективность с площадью под ROC-кривой, превышающей минимальный порог 0,90. Наши данные, отражающие реальную работу врача-эндоскописта в клинике онкологического и гастроэнтерологического профиля, соответствуют результатам, полученным в научных центрах. Специфичность методики составила 99,2%, а положительное прогностическое значение — 99,3%. Установлено также, что наибольшую эффективность узкоспектральная эндоскопия демонстрирует при диагностике полипов размером менее 6 мм и полипов, локализующихся в прямой или сигмовидной кишке. Это необходимо учитывать, чтобы избежать возможных ошибок.
Ключевым условием применения узкоспектральной эндоскопии является возможность фотофиксации изображения полипа в высоком разрешении и его хранения. Изображения с отчетом об исследовании должны постоянно храниться и быть доступны в будущем для подтверждения оценки эндоскописта и возможного повторного анализа.
