В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) занимает одно из лидирующих мест среди хронических гепатических заболеваний во всем мире [4, 9, 16]. Это связано прежде всего с устойчивой тенденцией к росту числа лиц, имеющих избыточную массу тела и страдающих ожирением [1, 7, 35]. Согласно протоколу DIREG 2, распространенность НАЖБП в Российской Федерации составляет 37,3%, причем на долю стеатоза приходится 70,4% случаев, стеатогепатита — 24,6%, цирроза печени — 5,0% [6].
Долгое время считалось, что НАЖБП имеет доброкачественный характер, и клиницисты не уделяли ей должного внимания [2, 12]. По данным профессора И. В. Маева и соавт., 67,4% терапевтов не выставляют диагноз стеатоза печени в рубрике «заключительный клинический диагноз», если у пациента нет жалоб, пренебрегая при этом соответствующим анализом клинических, лабораторных данных и оценкой состояния портальной системы (определением размеров портальной и селезеночной вен и эластометрией) [10]. Отсутствие диагноза обусловливает непроведение необходимого лечения, хотя в настоящее время известно, что сохраняющиеся стеатоз и локальное воспаление приводят к развитию фиброза печени у 27-50% пациентов в ближайшие 10 лет, а у каждого пятого из них отмечаются изменение гистоархитектоники органа и прогрессирование фиброза в цирроз [29, 33, 38]. Популяционные исследования позволяют предположить, что 60-80% случаев цирроза печени, отнесенных ранее к криптогенным, формируются именно в исходе НАЖБП [4, 14, 23]. В последние годы цирроз печени данной этиологии вышел на первое место среди показаний к трансплантации этого органа во всем мире [34].
На протяжении последних 50 лет «золотым стандартом» диагностики фиброза печени считается пункционная биопсия, которая позволяет врачам получить диагностическую информацию не только о фиброзе, но и о других процессах в печеночной ткани, таких как стеатоз, воспаление, некроз, цирроз и др. [9, 16, 23]. Длина фрагмента печеночной ткани для морфологической оценки должна составлять 20-25 мм, при этом в самом биоптате необходимо наличие пяти и более портальных трактов. Однако применению биопсии в широкой клинической практике препятствуют отсутствие нормативных документов, регламентирующих проведение данной манипуляции; вариабельность результатов гистологического исследования образцов, полученных из одного органа, которая может достигать 40%; нехватка квалифицированных специалистов, а также инвазивный характер процедуры и возможные осложнения — от незначительных (боль, гипотония) до тяжелых (внутрибрюшное кровотечение, травма желчных протоков) [4, 9]. По статистическим данным, риск госпитализации после биопсии составляет 1-5%, риск серьезных осложнений — 0,57%, риск смерти — 0,009-0,12% [16, 23]. Кроме того, по гистологической картине невозможно разграничить, например, алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [4, 30].
С учетом изложенного, согласно действующим рекомендациям, биопсия проводится при необходимости уточнения диагноза НАЖБП в неясных случаях, пациентам с повышенным риском трансформации стеатоза в НАСГ и прогрессирующий фиброз печени, а также при стойком повышении уровней печеночных трансаминаз [4, 9]. Закономерно, что пристальное внимание клиницистов и исследователей сосредоточено на поиске неинвазивных маркеров фиброза печени.
Привлекательной и экономически выгодной альтернативой биопсии печени как для пациентов, так и для клиницистов являются сывороточные маркеры фиброза, поскольку их определение не сопровождается развитием осложнений, а сами показатели характеризуются лишь небольшой изменчивостью, связанной с субъективным мнением исследователя [15, 19]. Более того, измерения могут проводиться многократно с целью динамического мониторинга.
Сывороточные маркеры фиброза условно разделяются на прямые и непрямые. Прямые маркеры — это фрагменты клеточного матрикса печени, образованные звездчатыми клетками, и молекулы, участвующие в регуляции процессов образования и деградации фиброзной ткани; к ним относятся цитокератин 18 (ЦК-18), гиалуроновая кислота (ГК), коллагены IV и VI, аминотерминальный фрагмент проколлагена III, матриксные металлопротеиназы (ММП) и их специфичные ингибиторы. Непрямые маркеры фиброза характеризуют в первую очередь изменение функции печени, при этом они не всегда отражают изменения в клеточном матриксе. Это молекулы, которые высвобождаются в кровь при воспалительном процессе в печени, в частности аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, гаптоглобин, альфа-2-макроглобулин, ферритин, билирубин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), параоксоназа [15, 19, 36].
ЦК-18 — основной белок промежуточных филаментов цитоскелета эпителиальных клеток; он обладает тканевой специфичностью к паренхиме печени, активируется под действием фактора некроза опухоли альфа по пути каспазы 3 и является маркером апоптоза гепатоцитов на фоне воспаления любой этиологии [37]. В исследовании C. Rosso и соавт., включавшем 259 человек с различными диффузными заболеваниями печени, показано, что ЦК-18, обладающий достаточной чувствительностью (78,3%) и высокой специфичностью (90,7%), может быть использован в качестве универсального маркера фиброза печени только при НАЖБП [28].
Другим сывороточным маркером фиброза печени является ГК — белок внеклеточного матрикса (гликозаминогликан), повышение уровня которого наблюдается при разных воспалительных заболеваниях печени [26, 33].
В экспериментальном исследовании показано, что концентрация ГК в сыворотке крови возрастает по мере повышения стадии фиброза печени [26]. В исследовании R. C. Harmon и соавт. определено, что концентрация ГК в сыворотке крови 85 мг/л позволяет предположить наличие выраженного фиброза печени (чувствительность — 64,5%, специфичность — 91,2%), а 110 мг/л — цирроза печени у пациента с НАЖБП (чувствительность — 79,2%, специфичность — 89,4%) [21].
Поскольку фиброз печени характеризуется нарушением баланса между процессами синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса печени (ЭМП) в печеночных дольках, в настоящее время активно изучается роль ММП и их специфичных тканевых ингибиторов (ТИМП) [3, 19, 23].
При увеличении количества соединительной ткани и внеклеточного матрикса (коллагеновой волокнистой ткани в перисинусоидальном пространстве) повышается экспрессия ММП, которые запускают процесс деградации (протеолиза) ЭМП [23, 27].
ММП представляют собой семейство цинкзависимых эндопептидаз, способных разлагать практически любой компонент ЭМП [20, 27]. ММП подразделяются на пять типов: интерстициальные коллагеназы (ММП-1, -8, -13), желатиназы (ММП-2, ММП-9 и белок активации фибробластов), стромализины (ММП-3, -7, -10, -11), протеиназы мембранного типа (ММП-14, -15, -16, -17, -24, -25) и металлоэластаза (ММП-12) [20]. Активность ММП регулируется их специфичными ингибиторами. В настоящее время известны четыре типа ТИМП (ТИМП-1, -2, -3, -4) [22].
Биологическая роль ММП и их ингибиторов до сих пор остается неизученной, а имеющиеся данные получены в основном на экспериментальных моделях. Одна и та же ММП, один и тот же ТИМП в зависимости от типа клетки или ткани, в которых они экспрессируются, могут проявлять противоположные эффекты.
В ряде клинических и экспериментальных исследований сообщается о фибротическом эффекте ММП-2, -3 и -13, которые инициируют начальное воспаление и способствуют накоплению волокнистой коллагеновой ткани в ЭМП [27]. Имеются данные о том, что ММП-9 увеличивает продукцию макрофагами ключевого профиброгенного цитокина — трансформирующего фактора роста бета, избыточная экспрессия ММП-9 обнаруживается уже на ранних стадиях развития фиброза [20].
Степень повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз не является точным показателем тяжести процесса при НАЖБП и не коррелирует с выраженностью фиброза печени. Принято считать, что вероятность фиброза выше, если активность сывороточных аминотрансаминаз превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза, однако нормальные значения данных показателей не позволяют полностью исключить НАСГ и фиброз печени [5, 33].
ГГТП — чувствительный, но неспецифичный индикатор поражения желчных канальцев. Наиболее высокие концентрации ГГТП — признак фиброза, обусловленного поражением канальцевой системы печени, или следствие сдавливания желчных капилляров/протоков соединительной тканью [1, 5, 36].
Гаптоглобин связывает свободный гемоглобин (который высвобождается из эритроцитов) с образованием комплекса, обладающего пероксидазной активностью, и имеет отрицательную связь с фиброзом печени [19, 23, 30].
Альфа-2-макроглобулин — белок острой фазы воспаления, в печени он активирует стеллатные клетки и стимулирует фиброгенез [15, 19, 23].
Кроме того, для определения тяжести фиброза печени нередко используется показатель количества тромбоцитов в периферической крови, так как фиброз может сопровождаться развитием тромбоцитопении из-за нарушения синтеза тромбопоэтина и/или из-за секвестрирования тромбоцитов в увеличенной селезенке. Показано, что количество тромбоцитов менее 150 × 109/л имеет положительное предиктивное значение, составляющее 90%, для диагностики фиброза печени [19, 23].
В настоящее время для косвенной оценки стадии фиброза печени у больных НАЖБП предложены различные расчетные формулы, основанные на определении значений вышеуказанных сывороточных маркеров, такие как: ELF (англ. Enhanced Liver Fibrosis) — индекс соотношения уровней N-терминального пептида проколлагена III типа, ТИМП-1, ГК и возраста пациента; APRI (англ. Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index) — индекс соотношения аспарагиновой аминотрансферазы и количества тромбоцитов; MP3 (англ. PIIINP/MMP-1 index) — индекс соотношения уровней N-терминального пептида проколлагена III типа и ММП-1 [11, 15, 19, 25].
FibroMaxTest — индекс соотношения уровней альфа-2-макроглобулина, гаптоглобина, аполипопротеина А1, аланиновой аминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы, общего билирубина, общего холестерина, глюкозы, пола, возраста и веса пациента — имеет несколько различных запатентованных алгоритмов обработки результатов, в том числе для неинвазивной диагностики фиброза — FibroTest, НАСГ — NashTest, стеатоза — SteatoTest [11, 15]. Диагностическая точность FibroMaxTest может изменяться при наличии: гемолиза, поскольку это сопровождается снижением уровня гаптоглобина; синдрома Жильбера, характеризующегося повышением уровня общего билирубина, и сопутствующей инфекции внепеченочной локализации, что может сопровождаться ростом содержания острофазных белков — альфа-2-макроглобулина, гаптоглобина [11, 19].
Недавно в качестве еще одного сывороточного маркера выраженного фиброза печени был предложен эндотелин-1 (англ. endothelin-1, ET-1) [32]. ЕТ-1 — провоспалительный полипептид, состоящий из 21 аминокислоты, один из мощных вазоконстрикторов, увеличение концентрации которого ассоциировано с повышением давления во внутрипеченочных сосудах и прогрессированием портальной ишемии [31, 39].
Из инструментальных методов диагностики для оценки стадии фиброза печени может использоваться непрямая ультразвуковая эластография, которая выполняется с помощью аппарата «Фиброскан» (FibroScan, производитель Echosens, Франция) [11, 13]. Метод основан на работе ультразвукового преобразовательного датчика со встроенным источником колебаний, передающихся на подлежащие исследуемые ткани и создающих упругие волны, скорость распространения которых определяется эластичностью печеночной ткани [24, 33]. Длительность исследования составляет менее 5 минут, в реальной клинической практике оно используется для косвенной диагностики фиброза печени не только при НАЖБП, но и у больных хроническими вирусными гепатитами, алкогольной болезнью печени [4, 9].
Непрямая ультразвуковая эластография считается надежным методом для диагностики фиброза (AUC = 0,84), выраженного фиброза (AUC = 0,89) и цирроза печени (AUC = 0,94) [24]. Недостатком данного метода является его ограниченное использование при наличии у пациента выраженного абдоминального ожирения; кроме того, результаты исследования могут сильно искажаться за счет сопутствующих факторов, а именно воспаления, тканевого отека, холестаза, венозной гиперемии, которые часто имеют место при НАЖБП [8]. Врач также должен иметь в виду возможность ложноположительных результатов при диагностике цирроза или выраженного фиброза печени с использованием непрямой ультразвуковой эластографии у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью [17]. Для оценки стадии фиброза печени при выраженном ожирении предпочтительным является использование магнитно-резонансной эластографии [18].
Необходимо отметить, что ни один из представленных выше методов не направлен на то, чтобы оценить прогноз перехода стеатоза в стеатогепатит, а также развития фибротических изменений в печеночной ткани у больных НАЖБП. Поэтому в настоящее время во всем мире продолжается активный поиск высокочувствительных и специфичных неинвазивных маркеров.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В области лечения хронических диффузных заболеваний печени, в том числе и неалкогольной жировой болезни печени, имеются значительные достижения. Однако насущной остается проблема точной оценки стадии гепатофиброза с целью выработки таких подходов к курации данной категории больных, которые позволяли бы прогнозировать прогрессирование патологии печени у конкретных пациентов, а также предупреждать связанное с этим развитие инвалидности и летальных исходов.
Долгое время считалось, что НАЖБП имеет доброкачественный характер, и клиницисты не уделяли ей должного внимания [2, 12]. По данным профессора И. В. Маева и соавт., 67,4% терапевтов не выставляют диагноз стеатоза печени в рубрике «заключительный клинический диагноз», если у пациента нет жалоб, пренебрегая при этом соответствующим анализом клинических, лабораторных данных и оценкой состояния портальной системы (определением размеров портальной и селезеночной вен и эластометрией) [10]. Отсутствие диагноза обусловливает непроведение необходимого лечения, хотя в настоящее время известно, что сохраняющиеся стеатоз и локальное воспаление приводят к развитию фиброза печени у 27-50% пациентов в ближайшие 10 лет, а у каждого пятого из них отмечаются изменение гистоархитектоники органа и прогрессирование фиброза в цирроз [29, 33, 38]. Популяционные исследования позволяют предположить, что 60-80% случаев цирроза печени, отнесенных ранее к криптогенным, формируются именно в исходе НАЖБП [4, 14, 23]. В последние годы цирроз печени данной этиологии вышел на первое место среди показаний к трансплантации этого органа во всем мире [34].
На протяжении последних 50 лет «золотым стандартом» диагностики фиброза печени считается пункционная биопсия, которая позволяет врачам получить диагностическую информацию не только о фиброзе, но и о других процессах в печеночной ткани, таких как стеатоз, воспаление, некроз, цирроз и др. [9, 16, 23]. Длина фрагмента печеночной ткани для морфологической оценки должна составлять 20-25 мм, при этом в самом биоптате необходимо наличие пяти и более портальных трактов. Однако применению биопсии в широкой клинической практике препятствуют отсутствие нормативных документов, регламентирующих проведение данной манипуляции; вариабельность результатов гистологического исследования образцов, полученных из одного органа, которая может достигать 40%; нехватка квалифицированных специалистов, а также инвазивный характер процедуры и возможные осложнения — от незначительных (боль, гипотония) до тяжелых (внутрибрюшное кровотечение, травма желчных протоков) [4, 9]. По статистическим данным, риск госпитализации после биопсии составляет 1-5%, риск серьезных осложнений — 0,57%, риск смерти — 0,009-0,12% [16, 23]. Кроме того, по гистологической картине невозможно разграничить, например, алкогольный гепатит и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [4, 30].
С учетом изложенного, согласно действующим рекомендациям, биопсия проводится при необходимости уточнения диагноза НАЖБП в неясных случаях, пациентам с повышенным риском трансформации стеатоза в НАСГ и прогрессирующий фиброз печени, а также при стойком повышении уровней печеночных трансаминаз [4, 9]. Закономерно, что пристальное внимание клиницистов и исследователей сосредоточено на поиске неинвазивных маркеров фиброза печени.
Привлекательной и экономически выгодной альтернативой биопсии печени как для пациентов, так и для клиницистов являются сывороточные маркеры фиброза, поскольку их определение не сопровождается развитием осложнений, а сами показатели характеризуются лишь небольшой изменчивостью, связанной с субъективным мнением исследователя [15, 19]. Более того, измерения могут проводиться многократно с целью динамического мониторинга.
Сывороточные маркеры фиброза условно разделяются на прямые и непрямые. Прямые маркеры — это фрагменты клеточного матрикса печени, образованные звездчатыми клетками, и молекулы, участвующие в регуляции процессов образования и деградации фиброзной ткани; к ним относятся цитокератин 18 (ЦК-18), гиалуроновая кислота (ГК), коллагены IV и VI, аминотерминальный фрагмент проколлагена III, матриксные металлопротеиназы (ММП) и их специфичные ингибиторы. Непрямые маркеры фиброза характеризуют в первую очередь изменение функции печени, при этом они не всегда отражают изменения в клеточном матриксе. Это молекулы, которые высвобождаются в кровь при воспалительном процессе в печени, в частности аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, гаптоглобин, альфа-2-макроглобулин, ферритин, билирубин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), параоксоназа [15, 19, 36].
ЦК-18 — основной белок промежуточных филаментов цитоскелета эпителиальных клеток; он обладает тканевой специфичностью к паренхиме печени, активируется под действием фактора некроза опухоли альфа по пути каспазы 3 и является маркером апоптоза гепатоцитов на фоне воспаления любой этиологии [37]. В исследовании C. Rosso и соавт., включавшем 259 человек с различными диффузными заболеваниями печени, показано, что ЦК-18, обладающий достаточной чувствительностью (78,3%) и высокой специфичностью (90,7%), может быть использован в качестве универсального маркера фиброза печени только при НАЖБП [28].
Другим сывороточным маркером фиброза печени является ГК — белок внеклеточного матрикса (гликозаминогликан), повышение уровня которого наблюдается при разных воспалительных заболеваниях печени [26, 33].
В экспериментальном исследовании показано, что концентрация ГК в сыворотке крови возрастает по мере повышения стадии фиброза печени [26]. В исследовании R. C. Harmon и соавт. определено, что концентрация ГК в сыворотке крови 85 мг/л позволяет предположить наличие выраженного фиброза печени (чувствительность — 64,5%, специфичность — 91,2%), а 110 мг/л — цирроза печени у пациента с НАЖБП (чувствительность — 79,2%, специфичность — 89,4%) [21].
Поскольку фиброз печени характеризуется нарушением баланса между процессами синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса печени (ЭМП) в печеночных дольках, в настоящее время активно изучается роль ММП и их специфичных тканевых ингибиторов (ТИМП) [3, 19, 23].
При увеличении количества соединительной ткани и внеклеточного матрикса (коллагеновой волокнистой ткани в перисинусоидальном пространстве) повышается экспрессия ММП, которые запускают процесс деградации (протеолиза) ЭМП [23, 27].
ММП представляют собой семейство цинкзависимых эндопептидаз, способных разлагать практически любой компонент ЭМП [20, 27]. ММП подразделяются на пять типов: интерстициальные коллагеназы (ММП-1, -8, -13), желатиназы (ММП-2, ММП-9 и белок активации фибробластов), стромализины (ММП-3, -7, -10, -11), протеиназы мембранного типа (ММП-14, -15, -16, -17, -24, -25) и металлоэластаза (ММП-12) [20]. Активность ММП регулируется их специфичными ингибиторами. В настоящее время известны четыре типа ТИМП (ТИМП-1, -2, -3, -4) [22].
Биологическая роль ММП и их ингибиторов до сих пор остается неизученной, а имеющиеся данные получены в основном на экспериментальных моделях. Одна и та же ММП, один и тот же ТИМП в зависимости от типа клетки или ткани, в которых они экспрессируются, могут проявлять противоположные эффекты.
В ряде клинических и экспериментальных исследований сообщается о фибротическом эффекте ММП-2, -3 и -13, которые инициируют начальное воспаление и способствуют накоплению волокнистой коллагеновой ткани в ЭМП [27]. Имеются данные о том, что ММП-9 увеличивает продукцию макрофагами ключевого профиброгенного цитокина — трансформирующего фактора роста бета, избыточная экспрессия ММП-9 обнаруживается уже на ранних стадиях развития фиброза [20].
Степень повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз не является точным показателем тяжести процесса при НАЖБП и не коррелирует с выраженностью фиброза печени. Принято считать, что вероятность фиброза выше, если активность сывороточных аминотрансаминаз превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза, однако нормальные значения данных показателей не позволяют полностью исключить НАСГ и фиброз печени [5, 33].
ГГТП — чувствительный, но неспецифичный индикатор поражения желчных канальцев. Наиболее высокие концентрации ГГТП — признак фиброза, обусловленного поражением канальцевой системы печени, или следствие сдавливания желчных капилляров/протоков соединительной тканью [1, 5, 36].
Гаптоглобин связывает свободный гемоглобин (который высвобождается из эритроцитов) с образованием комплекса, обладающего пероксидазной активностью, и имеет отрицательную связь с фиброзом печени [19, 23, 30].
Альфа-2-макроглобулин — белок острой фазы воспаления, в печени он активирует стеллатные клетки и стимулирует фиброгенез [15, 19, 23].
Кроме того, для определения тяжести фиброза печени нередко используется показатель количества тромбоцитов в периферической крови, так как фиброз может сопровождаться развитием тромбоцитопении из-за нарушения синтеза тромбопоэтина и/или из-за секвестрирования тромбоцитов в увеличенной селезенке. Показано, что количество тромбоцитов менее 150 × 109/л имеет положительное предиктивное значение, составляющее 90%, для диагностики фиброза печени [19, 23].
В настоящее время для косвенной оценки стадии фиброза печени у больных НАЖБП предложены различные расчетные формулы, основанные на определении значений вышеуказанных сывороточных маркеров, такие как: ELF (англ. Enhanced Liver Fibrosis) — индекс соотношения уровней N-терминального пептида проколлагена III типа, ТИМП-1, ГК и возраста пациента; APRI (англ. Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index) — индекс соотношения аспарагиновой аминотрансферазы и количества тромбоцитов; MP3 (англ. PIIINP/MMP-1 index) — индекс соотношения уровней N-терминального пептида проколлагена III типа и ММП-1 [11, 15, 19, 25].
FibroMaxTest — индекс соотношения уровней альфа-2-макроглобулина, гаптоглобина, аполипопротеина А1, аланиновой аминотрансферазы, гамма-глутамилтрансферазы, общего билирубина, общего холестерина, глюкозы, пола, возраста и веса пациента — имеет несколько различных запатентованных алгоритмов обработки результатов, в том числе для неинвазивной диагностики фиброза — FibroTest, НАСГ — NashTest, стеатоза — SteatoTest [11, 15]. Диагностическая точность FibroMaxTest может изменяться при наличии: гемолиза, поскольку это сопровождается снижением уровня гаптоглобина; синдрома Жильбера, характеризующегося повышением уровня общего билирубина, и сопутствующей инфекции внепеченочной локализации, что может сопровождаться ростом содержания острофазных белков — альфа-2-макроглобулина, гаптоглобина [11, 19].
Недавно в качестве еще одного сывороточного маркера выраженного фиброза печени был предложен эндотелин-1 (англ. endothelin-1, ET-1) [32]. ЕТ-1 — провоспалительный полипептид, состоящий из 21 аминокислоты, один из мощных вазоконстрикторов, увеличение концентрации которого ассоциировано с повышением давления во внутрипеченочных сосудах и прогрессированием портальной ишемии [31, 39].
Из инструментальных методов диагностики для оценки стадии фиброза печени может использоваться непрямая ультразвуковая эластография, которая выполняется с помощью аппарата «Фиброскан» (FibroScan, производитель Echosens, Франция) [11, 13]. Метод основан на работе ультразвукового преобразовательного датчика со встроенным источником колебаний, передающихся на подлежащие исследуемые ткани и создающих упругие волны, скорость распространения которых определяется эластичностью печеночной ткани [24, 33]. Длительность исследования составляет менее 5 минут, в реальной клинической практике оно используется для косвенной диагностики фиброза печени не только при НАЖБП, но и у больных хроническими вирусными гепатитами, алкогольной болезнью печени [4, 9].
Непрямая ультразвуковая эластография считается надежным методом для диагностики фиброза (AUC = 0,84), выраженного фиброза (AUC = 0,89) и цирроза печени (AUC = 0,94) [24]. Недостатком данного метода является его ограниченное использование при наличии у пациента выраженного абдоминального ожирения; кроме того, результаты исследования могут сильно искажаться за счет сопутствующих факторов, а именно воспаления, тканевого отека, холестаза, венозной гиперемии, которые часто имеют место при НАЖБП [8]. Врач также должен иметь в виду возможность ложноположительных результатов при диагностике цирроза или выраженного фиброза печени с использованием непрямой ультразвуковой эластографии у пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью [17]. Для оценки стадии фиброза печени при выраженном ожирении предпочтительным является использование магнитно-резонансной эластографии [18].
Необходимо отметить, что ни один из представленных выше методов не направлен на то, чтобы оценить прогноз перехода стеатоза в стеатогепатит, а также развития фибротических изменений в печеночной ткани у больных НАЖБП. Поэтому в настоящее время во всем мире продолжается активный поиск высокочувствительных и специфичных неинвазивных маркеров.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В области лечения хронических диффузных заболеваний печени, в том числе и неалкогольной жировой болезни печени, имеются значительные достижения. Однако насущной остается проблема точной оценки стадии гепатофиброза с целью выработки таких подходов к курации данной категории больных, которые позволяли бы прогнозировать прогрессирование патологии печени у конкретных пациентов, а также предупреждать связанное с этим развитие инвалидности и летальных исходов.
