 |
Назаренко Людмила Ивановна д. м. н., профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России. |
В своем докладе Людмила Ивановна дала практические рекомендации по ведению пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта и синдромом раздраженного кишечника (СРК) с позиций Римских критериев IV пересмотра, напомнила классификацию, критерии и алгоритм диагностики функциональных расстройств билиарного тракта и обратила внимание на то, что диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди (ДСО) были пересмотрены в 2016 г. Прежние рекомендации проведения папиллосфинктеротомии при III типе ДСО cогласно Милуокской классификации (расширение холедоха, повышение уровней трансаминаз и панкреатических ферментов) не получили объективного обоснования и на практике сопровождались более высоким риском развития панкреатита, прободения и кровотечения. Поэтому этот тип ДСО из новых критериев удален, показано, что пациентам, у которых нет доказательств обструкции желчного протока, не следует проводить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с манометрией и сфинктеротомию — им рекомендовано симптоматическое лечение.
При лечении ДСО билиарного типа с умеренными доказательствами билиарной обструкции до проведения сфинктеротомии надо рассмотреть другие диагностические возможности.
Говоря о панкреатическом типе ДСО, который клинически проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, часто иррадиирующей в спину, и сопровождается значительным повышением активности сывороточных амилазы и липазы, докладчик отметила, что вследствие отсутствия связи с традиционными причинами панкреатита (холелитиаз, злоупотребление алкоголем и др.) обычно устанавливается неопределенный диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.
Механизм появления боли при этой патологии заключается в развитии спазма сфинктерных мышечных волокон и повышении давления в системе желчных и/или панкреатических протоков. Факторы, вызывающие длительный спазм сфинктера Одди, в точности не установлены. Возможно, к их числу относятся дуоденит, воспаление вокруг дуоденального сосочка или в самом сосочке (например, папиллит или фиброз).
В общей группе пациентов с таким диагнозом ДСО выявляется в 39–90% случаев. При диагностике большое значение придается не менее чем двукратному повышению уровня панкреатических ферментов в крови в течение двух последовательных приступов болей, а также расширению панкреатического протока более 5 мм.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) рассматривается как стандартный метод лечения ДСО при неэффективности консервативной терапии. В контролируемых исследованиях при долговременном наблюдении доказана действенность этого метода при низкой частоте осложнений. Во время вмешательства целесообразно проводить диатермическое разделение билиарной и панкреатической порций сфинктера. Папиллосфинктеротомия — современный стандарт лечения при I типе дискинезии и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере, эффективность вмешательства превышает 90%. При II типе с нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ проводится только при отсутствии ответа на консервативное лечение и ее эффективность составляет 7–55%.
Баллонное расширение со стентированием позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и добиться снижения давления в нем, однако отдаленные результаты не полностью удовлетворительные.
Докладчик подчеркнула, что в последние годы в литературе все чаще обсуждается феномен так называемого перекрестного синдрома, когда при обследовании диагностируются одновременно два и более функциональных заболевания, что требует взвешенного подхода к курации больного во избежание полипрагмазии.
Наиболее полно изучены частота и характер перекреста с СРК. У пациентов с СРК в сочетании с билиарной дисфункцией более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции и тревожности, выше биохимические показатели, характеризующие холестаз, более значительно снижено качество жизни.
По данным Всемирной гастроэнтерологической организации, функциональная диспепсия отмечается у 42–87% пациентов с СРК, почти у половины (49%) больных выявляются нарушения моторики билиарного тракта. Общая распространенность СРК составляет 10–20% среди взрослого населения и подростков. СРК встречается преимущественно у молодых (20–45 лет) женщин.
Основной целью лечения пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы, продукции желчи, двигательной функции желчного пузыря, тонуса сфинктерного аппарата, давления в двенадцатиперстной кишке.
Так как спазм гладкой мускулатуры представляет собой универсальный патологический эквивалент абдоминальной боли и функциональных нарушений ЖКТ, то приоритет имеют препараты, снимающие его и восстанавливающие функциональное состояние (в первую очередь — моторные функции), — спазмолитики.
В зависимости от механизма действия спазмолитики подразделяются на две группы: миотропные и нейротропные. Для снятия спазма любого генеза и купирования боли, особенно при функциональных нарушениях, более востребованы спазмолитики миотропной группы, потому что они воздействуют на конечный этап формирования гиперкинезии независимо от ее причины и механизма. Докладчик особо выделила селективный миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид, который действует только на гладкомышечные клетки ЖКТ и имеет двойной механизм: блокирует Na+-каналы, снимая спазм, и блокирует Ca2+-депо, дополняя антиспастический эффект и препятствуя атонии кишечника (ограничивая выход К+ из клетки).
В докладе были приведены данные открытого несравнительного исследования по оценке клинической эффективности 3-месячной монотерапии препаратом Ниаспам (мебеверин) у пациентов с СРК в разных клинических вариантах. Препарат назначали по 400 мг/сут. (1 капсула 2 раза в сутки) в течение месяца, далее больные получали поддерживающую терапию в дозе 200 мг/сут. в течение 2 месяцев. Отличный и хороший эффект лечения препаратом Ниаспам получен у 73,4% больных (отличный — у 26,7%, хороший — у 46,7%).
Столь высокий результат лечения препаратом Ниаспам объясняется в том числе технологией производства: действующее вещество гранулируется из горячего расплава с добавлением гидрофобного материала — воска. Такая технология позволяет «программировать» скорость и место высвобождения лекарственного вещества. Таким образом, действие препарата продолжается в течение 12 часов, что делает возможным его прием 2 раза в сутки.
Ниаспам активно метаболизируется при прохождении через печень, метаболиты быстро выводятся с мочой, а полная элиминация происходит в течение 24 часов после однократного приема. Препарат не накапливается в организме, и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции его дозы. Он может применяться длительно, что особенно важно для пациентов с ДСО после перенесенной холецистэктомии.
Ниаспам селективно действует на тонкую и толстую кишку и на желчные пути и при этом не влияет на холинергическую систему, в отличие от нейротропных спазмолитиков. Препарат можно назначать больным с аденомой предстательной железы. Его рекомендуется использовать при функциональных расстройствах, синдроме перекреста, органических заболеваниях ЖКТ, которые протекают со спазмами гладкой мускулатуры.
В соответствии с Римским консенсусом (2016), функциональные гастроинтестинальные расстройства (расстройство моторики, висцеральную гиперчувствительность, изменение иммунной системы слизистой оболочки, изменение кишечной микрофлоры, а также изменения функции ЦНС) предложено объяснять нарушением взаимодействия ЦНС (головной мозг) и периферического звена нервной системы, обеспечивающего деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг — ЖКТ»), такая концепция возможно более полно отражает реальный патогенез нарушения висцеральной гиперчувствительности и моторики. Но новое определение функциональных заболеваний ЖКТ, по мнению докладчика, еще должно занять свое место в практической медицине.
Материалы и фото предоставлены Ranbaxy, Russia a SUN PHARMA company
Доктор.Ру. 2018. № 7 (151)
