На протяжении последних лет рак молочной железы занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости женского населения России, и, по данным на 2016 г., его доля составляла 21,2%. Среднегодовой темп прироста — 2,8%, т. е. 1700–2000 вновь заболевших в год. На конец 2016 г. находились на учете с диагнозом злокачественного новообразования (ЗНО) молочной железы 622 978 женщин, взяты на учет с впервые установленным диагнозом 68 205, индекс накопления контингентов — 10,0. Показатель распространенности ЗНО молочной железы по итогам 2016 г. — 426,4 на 100 тыс. населения, что выше такового 2005 г. (297,0 на 100 тыс.) на 30,3%[1, 2].
Обеспокоенность вызывает тенденция «омоложения» рака молочной железы. Так, по результатам анализа статистических данных 2002–2015 гг., показатель заболеваемости раком молочной у женщин в возрасте 19–39 лет вырос на 42,2% — с 2197 случаев в 2002 г. до 3803 в 2015 г., удельный вес заболевших в данной возрастной группе в общей структуре заболеваемости ЗНО женского населения по итогам 2015 г. составил 21%. Говоря о динамике этого показателя за период 2002–2015 гг., следует отметить, что в возрастной группе 20–29 лет удельный вес заболевших вырос с 6,6% в 2002 г. до 10,5% в 2015 г., а в возрастной группе 30–39 лет — с 18% в 2002 г. до 24,1% в 2015 г.[3–6].
Анализ представленных данных свидетельствует о том, что, несмотря на рост диагностических возможностей лечебнопрофилактических учреждений Российской Федерации, показатели активного выявления и диагностики ЗНО на ранних стадиях нельзя считать удовлетворительными. Хотя наблюдается положительная динамика в выявлении ранних стадий при ЗНО молочной железы (удельный вес больных с опухолевым процессом 1–2й стадии среди пациенток с впервые установленным диагнозом в 2016 г. составил 69,7% против 61,8% в 2005 г.), показатели запущенности при обнаружении ЗНО молочной железы остаются высокими. На поздних стадиях (3–4) выявлены около 30,0% опухолей молочной железы (среднероссийский показатель по итогам 2015 г.)[1, 2, 7, 8]. Эта угрожающая тенденция заставляет искать пути ускорения внедрения современных технологий скрининга, ранней диагностики и активизировать проведение мероприятий по профилактике заболеваний молочных желез.
В последние 20 лет происходит бурное развитие диагностического оборудования, появляются новые высокочувствительные методы обследования молочных желез. С приходом цифровых технологий в радиологию изменились подходы и алгоритмы ранней диагностики рака молочной железы. Переход от аналоговой маммографии к цифровой позволил улучшить качество получаемого изображения, снижая дозовую нагрузку на пациентку. Профессиональные врачебные рабочие станции позволяют врачу-рентгенологу максимально эффективно работать как с вновь полученными изображениями, так и с архивными данными. Включение учреждений в единое информационное поле (сеть) дает возможность интерпретировать полученное в конкретном учреждении изображение на разных территориях и проводить online консультации между специалистами, обучающие семинары.
Одной из первоочередных задач является разработка концепции и внедрение системы информационного обеспечения службы с использованием средств телемедицины, дистанционного мониторинга, компьютерной автоматизированной диагностики, компьютерных систем единого информационного внутри- и межбольничного пространства на основе как российских, так и мировых стандартов, с учетом необходимости подготовки соответствующих кадров-программистов [9–12].
Очередным этапом развития рентгенологических и ультразвуковых технологий стал переход от 2-мерного изображения к 3-мерному. В рентгенологии это произошло в 2011 г., когда был зарегистрирован первый маммограф с функцией томосинтеза. Технология произвела революцию, так как позволила получить послойное изображение молочной железы с толщиной среза 0,5–1 мм. Это дало возможность повысить эффективность маммографического исследования за счет выявления опухолевых образований меньшего размера на фоне плотной структуры молочной железы и своевременно направлять пациенток на уточняющую диагностику и лечение[7, 11, 13].
Ультразвуковые методики сегодня создают предпосылки для мультипараметрического исследования, включающего целый ряд технологий. Так, в современных ультразвуковых аппаратах используются 3Dтехнологии, появились автоматические системы панорамного сонографического сканирования молочных желез, что позволяет исключить один из главных недостатков УЗИ — операторозависимость метода, а также подключать средний персонал к получению изображения и передаче его на рабочую станцию врача.
Благодаря новой технологии автоматического ультразвукового сканирования мы можем сохранять всю информацию исследования в архиве, обрабатывать ее и пересылать на любые расстояния. Повышение разрешающей способности современного оборудования открыло новые возможности в разработке семиотических признаков для самой ранней диагностики злокачественных образований, которые не определялись в стандартном В режиме УЗИ.
Появились новые дополнительные технологии в сонографии, которые позволяют оценить не только мельчайшие детали структуры образований молочной железы, но и характер кровотока, имеющий важное дифференциальнодиагностическое значение.[1, 10, 11, 14–16]. Соноэластография — это еще молодая технология, но благодаря получению качественных и количественных критериев жесткости выявленного образования с ее помощью можно обнаружить патогномоничные для ЗНО признаки[17–20].
Новые возможности как в рентгенологической, так и в ультразвуковой диагностике открыло применение современных контрастных препаратов. Появились такие высокоспецифичные технологии, как спектральная двухэнергетическая контрастная маммография и контрастное УЗИ. Применение контрастных препаратов позволяет уточнить особенности кровоснабжения выявленных образований, что может быть единственным дифференциальнодиагностическим критерием злокачественного процесса.
МРТ активно применяется в диагностике заболеваний молочной железы. В последние 20 лет женщины все больше прибегают к хирургическим методам коррекции фигуры, в т. ч. к пластическим операциям на молочных железах, как редукционным, так и, напротив, с применением имплантов. Магнитнорезонансная маммография позволяет вовремя выявить осложнения, связанные с проведенной операцией, опухолевый процесс на фоне инородного тела — импланта, на фоне послеоперационных рубцов. Магнитнорезонансная маммография незаменима для определения распространенности и мультицентричности злокачественного процесса молочной железы[6, 10, 14, 21–23].
Развитие лучевой диагностики и переход на стационарозамещающие лечебные технологии при заболеваниях молочной железы различной природы оказали серьезное влияние на развитие интервенционной радиологии. Если 20 лет назад достаточно было иметь цитологическое доказательство наличия опухоли, то сегодня на диагностическом этапе обязательно определение не только гистологического строения опухоли и ее гормонального статуса, но и полной биологической характеристики.
Диагностика доклинических форм заболевания вызывает необходимость лучевого контроля положения инструмента во время проведения биопсии для обеспечения точности процедуры. На сегодняшний день существует возможность проведения биопсии под ультразвуковым, рентгенологическим, магнитнорезонансным контролем, под контролем томосинтеза. Разработаны новые системы для забора образцов ткани, с помощью которых менее травматично получают большее количество материала для необходимых исследований[1, 7, 20, 24–27]. В 2006 г. в России появились системы для вакуумной аспирационной биопсии образований молочной железы. Данная технология позволяет с высокой точностью выполнять диагностические вмешательства со 100% получением информативного материала и является альтернативой хирургической секторальной резекции при доброкачественных образованиях размерами до 2 см[7, 24, 28].
Современное развитие техники, переход на цифровой формат требуют разработки новых стандартов ее использования, пересмотра алгоритмов проведения обследования. При переходе от аналогового оборудования к цифровому изменились условия работы, и не только параметры получения изображения (ускорение получения снимка за счет исключения этапа фотопроцесса), но и характер работы врача (применение не рентгеновской пленки, а специальных мониторов, рост нагрузки при работе с томосинтетическими изображениями и пр.). Увеличилось время проведения УЗИ за счет необходимости использования широкого спектра высокоэффективных технологий. На сегодняшний день следует пересмотреть нормативные документы, регламентирующие деятельность врачадиагноста.
Лучевая диагностика — одна из бурно развивающихся специальностей на сегодняшний день, что требует подготовки кадров, разработки специальных программ обучения молодых специалистов в рамках мультидисциплинарного подхода. На сегодняшний день маммологдиагност должен обладать знаниями в рентгенологии, ультразвуковой диагностике, уметь выполнять магнитнорезонансную маммографию и владеть всеми современными инвазивными технологиями для верификации диагноза [9–11]. Это обеспечивает точную диагностику в течение одного дня при экономии технических, кадровых и временных ресурсов, решение об окончательном диагнозе не «перекладывается» на гинеколога или онколога, не владеющих объективными методами диагностики. Для подготовки подобного «комплексного» специалиста организуются специализированные кафедры, курсы тематического усовершенствования.
Важнейшим вопросом остается повышение эффективности использования вышеназванных технологий. Это в первую очередь касается организации проверочных обследований женщин (скрининга, диспансеризации). Маммографический скрининг, согласно Приказу Минздрава РФ № 154 от 20.02.2006 г., осуществляется в России с 2006 г. Благодаря целому ряду государственных программ в лечебно-профилактических учреждениях России стали создаваться маммографические кабинеты с современными маммографами. К настоящему времени уже организовано около 3000 таких кабинетов, оснащенных на 80% отечественными приборами, из которых до 30% работают в цифровом формате.
Это привело к позитивным изменениям статистических показателей. Удельный вес больных раком молочной железы 1–2й стадии среди пациенток с впервые установленным диагнозом в 2016 г. составил 69,7% против показателей 30 летней давности (13–16%). Впервые снизился стандартизованный показатель смертности — на 12,5%. Менее 30% составляет доля рака в запущенных стадиях [2, 5, 13, 29]. Вместе с тем вследствие бурного развития технологий диагностики и лечения возникла необходимость корректировки существующей программы, введения в программу скрининга новых, более эффективных технологий, изменения возрастных «коридоров» и интервалов проведения исследований с учетом смещения пика заболеваемости в сторону молодого возраста.
В настоящее время происходит пересмотр положений о возможном переходе от популяционного скрининга к мультимодальному индивидуальному с выделением различных групп риска на основе семейного анамнеза, изучения ДНКпрофиля женщин, определения факторов риска развития рака молочной железы и пр. [27, 30–32]. Возможности выявления самых ранних форм рака молочной железы в корне изменили лечебные подходы. При лечении используют органосберегающие технологии, и осуществляется оно, как правило, комплексно [33–38].
Лучевая терапия очень далеко шагнула вперед. Методики лучевой терапии активно сочетаются с органосохраняющими операциями. В последнее десятилетие технические возможности лучевой терапии заметно расширились. Существует множество различных высокоэффективных технологий: используемые до и после операции, изменение доз облучения, разные виды излучения, высокая прецизионность (точность попадания пучка излучения без повреждения окружающих тканей)[1]. Появились современные медицинские ускорители электронов, снабженные автоматическими системами коллимации терапевтических пучков и синхронизации облучения с дыханием, совершенные комплексы КТ или МРТтопометрического и 34Dдозиметрического планирования, внедрены в клинику системы верификации облучения, работающие в реальном масштабе времени. Тем не менее лучевая терапия рака молочной железы и по сей день остается одной из наиболее сложных задач в радиационной онкологии как по причине подвижности самого органа, так и из-за необходимости высокодозного облучения больших объемов тканей сложной конфигурации, расположенных в непосредственной близости от жизненно важных органов. Во избежание снижения эффективности используемых технологий разработаны протоколы, дающие наибольший эффект, которые персонализированно подбираются для каждой пациентки.
Химиотерапия и лекарственное (гормональное) лечение, как правило, включают в терапевтический комплекс. Ранее нередко медикаментозное лечение было безуспешным. Это связано с тем, что выбор адекватной лекарственной терапии определяется не только степенью распространенности заболевания, но и особенностями его биологической характеристики. Порой даже на ранних стадиях рак молочной железы может быть распространенным процессом за счет ранней гематогенной диссеминации, а также формирования отдаленных субклинических микрометастазов, которые являются основой потенциального прогрессирования.
История адъювантной химиотерапии началась в 50х гг. XX в., когда проводили первые исследования отдельных препаратов в монорежимах. В 1960х гг. были инициированы программы изучения комбинированной химиотерапии. В 1970х гг. адъювантную полихимиотерапию назначали больным с метастазами в лимфатические узлы, а начиная с 1980х гг. в эти исследования вошли больные с непораженными лимфатическими узлами. Положительные результаты лечения обусловили рост числа клинических исследований, в ходе которых изучали адъювантную терапию больных раком молочной железы при всех стадиях опухолевого процесса. Доказано, что применение системной лекарственной терапии увеличивает безрецидивную и общую выживаемость таких пациенток[1, 30].
Сейчас адекватную тактику лечения разрабатывают с учетом клинической ситуации и патоморфологической картины новообразования. В рутинную практику уже вошли следующие критерии для каждой опухоли, которые необходимо учитывать при назначении лечения: экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, экспрессия или амплификация HER2/neu, уровень Ki67. Исходя из возможных комбинаций этих факторов, выделенные молекулярные подтипы рака молочной железы лечатся по разному[25, 27, 30, 39]. В настоящее время используется широкий диапазон лекарственных препаратов. Химиогормональное лечение, назначенное с учетом биологических особенностей опухоли, обладает высокой эффективностью. От выбора адекватной лечебной тактики зависят течение и исход заболевания. К настоящему времени имеется возможность проводить так называемую таргетную терапию, действующую точно в цель с учетом всех разновидностей опухолей. И это во многом способствовало улучшению показателей выживаемости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог краткого обзора развития маммологического скрининга, следует отметить, что медицина располагает большими возможностями для увеличения продолжительности и качества жизни женщины с помощью новых технологий диагностики и лечения. Необходимо непрерывно расширять свои знания о новых современных технологиях, чтобы использовать их эффективно и рационально.
Сейчас достаточно хорошо разработана система диагностики и лечения заболеваний молочной железы. Однако для достижения поставленных перед здравоохранением задач нужны дополнительные усилия по совершенствованию моделей скрининга и методов профилактики, повышения онкологической настороженности врачей первичного звена здравоохранения, информированности женского населения о факторах риска развития патологии молочной железы, действующих программах скрининга и профилактики. Крайне важно довести до врачей первичного звена информацию о методах диагностики, лечения и предупреждения доброкачественных заболеваний молочной железы и их связи с повышенным риском развития онкопатологии. Своевременно начатое лечение доброкачественных дисплазий молочной железы является наиболее ранней и эффективной профилактикой онкологических заболеваний.
Таким образом, решаются многие вопросы повышения качества жизни, но необходимо сделать еще больше для реализации планов по улучшению женского здоровья, по предупреждению болезней и оказанию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы.