Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с низким уровнем антимюллерова гормона

DOI:DOI: 10.31550/1727-2378-2018-154-10-7-9
Библиографическая ссылка: Протопопова Н.В., Дудакова В.Н., Дружинина Е.Б., Лабыгина А.В., Болдонова Н.А., Крылова К.В. Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с низким уровнем антимюллерова гормона // Доктор.Ру. 2018. № 10 (154). С. 7–9. DOI: 10.31550/1727-2378-2018-154-10-7-9
Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с низким уровнем антимюллерова гормона
16 Ноября 09:25

Цель исследования: оценить эффективность программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин различного репродуктивного возраста с уровнями антимюллерова гормона (АМГ) 0,9 нг/мл и менее.

Дизайн: ретроспективное исследование.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 95 программ ЭКО у женщин трех возрастных групп с уровнями АМГ 0,9 нг/мл и менее: первая группа — 47 женщин до 34 лет включительно, вторая группа — 27 пациенток от 35 до 39 лет, третья группа — 21 пациентка 40 лет и старше. Оценивались показатели эмбриологического этапа, частота наступления беременности (ЧНБ), наличие «бедного» ответа.

Результаты. В общей группе женщин с низким уровнем АМГ отмечена высокая частота отмены переноса эмбрионов в программе ЭКО, что в 61,8% наблюдений было обусловлено отсутствием ооцитов. ЧНБ на перенос эмбриона у пациенток 34 лет и моложе (21,4%) была статистически значимо выше (р < 0,05), чем у возрастных пациенток (13,6% и 9,1% во второй и третьей группе соответственно). У участниц 35 лет и старше вообще не было родов — все беременности прервались на ранних сроках.

Заключение. У пациенток с уровнями АМГ 0,9 нг/мл и менее в возрасте 34 лет и моложе оправдан перенос эмбрионов только лучшего качества. У женщин позднего репродуктивного возраста с низким содержанием АМГ проведение базового протокола ЭКО нецелесообразно в силу заведомой неэффективности

Протопопова Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой перинатальной и репродуктивной медицины ИГМАПО — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; заместитель главного врача по родовспоможению ГБУЗ ИОКБ. 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100. E-mail: doc_protopopova@mail.ru 

Дудакова Виктория Николаевна — к. м. н., доцент кафедры перинатальной и репродуктивной медицины ИГМАПО — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100. E-mail: Vidun@mail.ru 

Дружинина Елена Борисовна — д. м. н., доцент кафедры перинатальной и репродуктивной медицины ИГМАПО — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий Областного перинатального центра ГБУЗ ИОКБ. 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100. E-mail: ebdru@mail.ru 

Лабыгина Альбина Владимировна — д. м. н., научный сотрудник лаборатории гинекологической эндокринологии ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ. 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, д. 16. E-mail: albinalab2212@mail.ru 

Болдонова Наталья Александровна — к. м. н., заведующая послеродовым отделением Областного перинатального центра ГБУЗ ИОКБ. 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100. E-mail: nata-doc-712@mail.ru 

Крылова Ксения Викторовна — аспирант кафедры перинатальной и репродуктивной медицины ИГМАПО — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100. E-mail: Aksy12@mail.ru

Одним из важных факторов, которые определяют эффективность лечения бесплодия, является возраст женщины. Угасание репродуктивной функции сопровождается снижением овариального резерва — главной точки приложения ВРТ. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению среди супружеских пар, обращающихся с целью достижения беременности и рождения ребенка, доли пациенток позднего репродуктивного возраста (по данным Американской ассоциации репродукции человека, до 12,3%). Это связано с расширением показаний для использования методов вспомогательной репродукции и откладыванием деторождения на поздний репродуктивный возраст[1].

Женщины данной возрастной группы имеют ряд особенностей, затрудняющих реализацию репродуктивной функции: во-первых, сниженный овариальный резерв, во-вторых, гинекологические заболевания (аденомиоз или наружный генитальный эндометриоз, миому матки, гиперплазию эндометрия, длительно текущие воспалительные процессы придатков или матки, оперативные вмешательства на органах малого таза и др.).
Уровень антимюллерова гормона (АМГ) является перспективным маркером угасания репродуктивной функции женщины с возрастом. Еще в 2002 г. I.A.J. van Rooij и соавт. [2] выявили, что у женщин любого возраста концентрация АМГ и число антральных фолликулов коррелируют с возрастом, тогда как базальные уровни ФСГ и ингибина В имеют такую корреляцию только у женщин после 40 лет, а уровень эстрадиола вообще не имеет таковой [3].
АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах (менее 4 мм). В фолликулах большего размера продукция гормона резко снижается и почти не определяется при достижении фолликулом размера 8 мм и более. Уровень АМГ не зависит от содержания гонадотропинов и не меняется в течение менструального цикла, поэтому может служить надежным маркером репродуктивного потенциала женщины.

В процессе старения яичников содержание АМГ меняется гораздо раньше, чем другие показатели. Даже при сохраненном менструальном цикле концентрация АМГ уже может быть низкой, что является признаком сниженного овариального резерва. При содержании АМГ менее 1,0 нг/мл предполагается «бедный» ответ на стимуляцию яичников.

По данным Российской ассоциации репродукции человека 2016 г., в программах ЭКО общая частота наступления беременности в расчете на перенос эмбриона (ЧНБпэ) составила 38,4%; доля циклов ВРТ у пациенток старшего репродуктивного возраста (35 лет и старше) — 42,9%. Однако ЧНБ у женщин старшего репродуктивного возраста была значительно ниже — 15–22%.
Цель исследования: оценить эффективность программ ЭКО у женщин различного репродуктивного возраста с уровнями АМГ 0,9 нг/мл и менее.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ 95 программ ЭКО у женщин с уровнями АМГ 0,9 нг/мл и менее различных возрастных групп, получавших в 2016 г. лечение по поводу бесплодия в программе ОМС в отделении ВРТ Областного перинатального центра ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница». По возрастному критерию были сформированы три группы: первая группа — 47 женщин до 34 лет включительно, вторая группа — 27 пациенток от 35 до 39 лет, третья группа — 21 пациентка 40 лет и старше.

Стимуляция проводилась по короткому протоколу с применением комбинации ЛГ- и ФСГ-содержащих гонадотропинов, их дозы и длительность стимуляции подбирались индивидуально с учетом возраста, анамнеза и данных динамического УЗИ и гормонального исследования.

Оценивались показатели эмбриологического этапа, ЧНБ, наличие «бедного» ответа. Ослабленную реакцию яичников на стимуляцию гонадотропинами, при которой не удается обеспечить созревание более 3 фолликулов или даже получить их вообще [4], в англоязычной литературе принято обозначать термином «бедный» (poor), или «низкий» (low), ответ, а пациенток с указанным отклонением — называть «низкоотвечающими» (low responders)[5, 6].

Трансвагинальная пункция яичников, культивирование гамет и эмбрионов, перенос эмбрионов проводились по стандартной методике. Все пациентки дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0, StatSoft Inc. (США). Использовались программы дескриптивной статистики; для сравнения параметрических данных — t-критерий Стьюдента; для непараметрических данных — критерий Манна — Уитни для двух несвязанных групп, Z-критерий — для сравнения долей. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
При расчете tэмп — 2,1, Uэмп — 34.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным отделения ВРТ Областного перинатального центра г. Иркутска, доля женщин в возрасте 35 лет и старше, лечившихся от бесплодия, составляет 40–43%. ЧНБпэ в 2016 г. — 37,5%, однако данный показатель у женщин позднего репродуктивного возраста был значительно ниже — 19,3%. Последняя цифра согласуется с общероссийскими данными.
При анализе программ ЭКО, проведенных за счет средств ОМС в 2016 г., выявлено, что среди всех участниц (n = 601) было 95 (15,8%) пациенток с низкими уровнями АМГ (0,9 нг/мл и менее). Эффективность данных программ ЭКО представлена в таблице.

Таблица
Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения у женщин различного репродуктивного возраста с уровнями антимюллерова гормона 0,9 нг/мл и менее, n (%)

Показатели
Первая группа
(n = 47)
Вторая группа
(n = 27)
Третья группа
(n = 21)
Всего
(n = 95)
Перенос эмбриона/эмбрионов 28 (59,6) 22 (81,5) 11 (52,4) 61 (64,2)
Отмена переноса:
• нет ооцитов
• нет дробления
• нет оплодотворения
19 (40,4)
12 (63,2)
2 (10,5)
5 (26,3)
5 (18,5)
3 (60,0)
0
2 (40,0)
10 (47,6)
6 (60,0)
1 (10,0)
3 (30,0)
34 (35,8)
21 (61,8)
3 (8,8)
10 (29,4)
Частота наступления беременности на стимулируемый цикл 6 (12,8)* 3 (11,1) 1 (4,8) 10 (10,5)
Частота наступления беременности на перенос эмбриона 6 (21,4)* 3 (13,6) 1 (9,1) 10 (16,4)
Неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш до 12 недель 1 (16,7) 3 (100,0) 1 (100,0) 5 (50,0)
Роды 5 (83,3) 0 0 5 (50,0)


* Отличие от второй и третьей группы статистически значимо (р < 0,05).

Из данных таблицы видно, что в общей группе женщин с низким содержанием АМГ высока вероятность отмены переноса эмбрионов в программе ЭКО, что в 61,8% наблюдений обусловлено отсутствием ооцитов, вследствие этого ЧНБ на стимулируемый цикл и ЧНБпэ также невелики.

ЧНБ статистически значимо не различалась в зависимости от возраста (р > 0,05). Одинаково частая отмена переноса эмбриона у пациенток с низкими уровнями АМГ в возрасте моложе 34 и старше 40 лет объясняется тем, что женщинам в позднем репродуктивном возрасте переносили эмбрионы не лучшего качества, а те, что получили (в большей степени по настоянию женщины, несмотря на проведенную беседу о «плохом» качестве эмбрионов). Это подтверждает ЧНБпэ, которая у пациенток моложе 34 лет статистически значимо выше, чем у возрастных: 21,4% против 13,6% и 9,1% во второй и третьей группе соответственно.

Важно отметить, что родов у участниц 35 лет и старше вообще не было — все беременности прервались на ранних сроках, что еще раз подтверждает плохое качество полученных эмбрионов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ показал, что у пациенток с уровнями антимюллерова гормона (АМГ) 0,9 нг/мл и менее в возрасте 34 лет и моложе оправдан перенос эмбрионов только лучшего качества (культивированных до 5 суток). У женщин позднего репродуктивного возраста с низким содержанием АМГ проведение базового протокола ЭКО нецелесообразно в силу заведомой неэффективности. 

Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения у пациенток с низким уровнем антимюллерова гормона
16 Ноября 09:25
ЛИТЕРАТУРА
  1. Назаренко Т.А. ЭКО при гинекологических и эндокринных заболеваниях. М.: Гэотар; 2016. 176 с. [Nazarenko T.A. EKO pri ginekologicheskikh i endokrinnykh zabolevaniyakh. M.: Geotar; 2016. 176 s. (in Russian)]
  2. Van Rooij I.A.J., Broekmans F.J.M., te Velde E.R., Fauser B.C., Bancsi L.F., de Jong F.H. et. al. Serum anti-Müllerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Hum. Reprod. 2002; 17(12): 3061–71
  3. Боярский К.Ю. Роль показателей овариального резерва при лечении бесплодия ЭКО и ПЭ. В кн.: Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н., ред. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. М.; 2005: 53–61. [Boyarskii K.Yu. Rol' pokazatelei ovarial'nogo rezerva pri lechenii besplodiya EKO i PE. V kn.: Kulakov V.I., Leonov B.V., Kuz'michev L.N., red. Lechenie zhenskogo i muzhskogo besplodiya. Vspomogatel'nye reproduktivnye tekhnologii. M.; 2005: 53–61. (in Russian)]
  4. Mettler L., Salmassi A., Branderburg A., Brandenburg A., Lutzewitch N. Non-responsive patients: characteristic of patients. Fertil. Steril. 1995; 65(2): 361–7
  5. Iaconelly Jr. A., Rossi-Ferragut L.M., Rocha C.C. et al. Relativity of the concept “poor responder” in assisted reproductive programmes. Hum. Reprod. 2002; 17: Abstract Book 1: O-107: 37
  6. Neulen J., Wenzel D., Hornig C., Wünsch E., Weinssenborn U., Grunwald K. et al. Poor responder — high responder: the importance of soluble endothelial growth factor receptor 1 (sVEGER-1) in ovarian stimulation protocols. Hum. Reprod. 2001; 16: Abstract Book 1: P-272: 205

Новости

Партнеры