Хроническая тазовая боль в гинекологической практике

Эмиль Чоран (1911–1995) был абсолютно прав в том, что «не острая боль оставляет отпечатки в нас, а тупые боли, которые встречаются ежедневно и умышленно уничтожают нас, как и время…» Следует констатировать, что после выделений из половых путей (патологических белей) и кровотечения тазовые боли занимают третье место в структуре причин обращения женщин к акушеру-гинекологу.

Международная ассоциация по изучению боли (International Association of Study of Pain, IASP) определяет ее как «неприятное сенсорное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения». Тазовые боли — это боли в нижних отделах живота, и/или спины, и/или в области таза/промежности [1].

Если острая боль характеризуется локализованностью, приступообразным или внезапным началом, значительной интенсивностью, часто пропорциональной повреждению органа или тканей, то хроническая тазовая боль (ХТБ), напротив, представляет собой патологическое состояние с постоянными или циклическими болями в нижних отделах живота и поясницы, продолжающимися не менее 6 месяцев [2, 3].

ХТБ снижает качество жизни женщин сразу в нескольких аспектах, вызывая функциональные нарушения, психосоциальные расстройства и сексуальную дисфункцию [4, 5].

Локализация боли в малом тазу, в отличие от других форм хронического болевого синдрома, имеет несколько компрометирующий оттенок, снижает самооценку женщины, порождает ощущение стигмированности и социальной дезадаптации [3–5].

По данным ВОЗ, ХТБ в мире в среднем наблюдают у 15% женщин репродуктивного возраста, она является причиной каждого десятого обращения к гинекологу [1, 4].

ХТБ испытывают от 4% до 25% россиянок детородного возраста вне зависимости от этнической принадлежности и социального статуса [4, 6, 7]. В США о наличии болевого синдрома сообщают 5–15% женщин, в Великобритании — 38 женщин из 1000 [3, 7]. Именно из-за ХТБ, по данным Международного общества по изучению тазовой боли, выполняют до 27% всех лапароскопий и до 15% гистерэктомий [1, 7].

Финансовая составляющая добавляет проблеме остроту: специалистами из США подсчитано, что амбулаторные визиты по поводу ХТБ обходятся страховым компаниям в 881,5 млн долларов ежегодно, а всего на диагностику и лечение этих пациенток они тратят более 2 млрд долларов каждый год [1, 3, 7].

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Для гинеколога важно, соответствует ли ХТБ определенным гинекологическим заболеваниям, или у пациентки с ХТБ таковые отсутствуют [7–9].

Для первого варианта IASP предложено определение «тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием», — собственно тазовая боль, при которой болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице беспокоят пациентку почти постоянно и усиливаются в определенные дни менструации, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т. д. [1, 9].

Второй вариант — синдром ХТБ — характеризуют нарушения поведения, когнитивные, психоэмоциональные и сексуальные расстройства как следствия нейробиологических, физиологических и анатомических изменений в ЦНС [1, 7, 9].

В МКБ-10 в XIV классе (Болезни мочеполовой системы) выделена категория N94 — Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом [2, 4] (F от 0 до 9):

N94.0. Боль в середине менструального цикла;

N94.1. Диспареуния (исключена психогенная диспареуния, F52.6);

N94.2. Вагинизм (исключен психогенный вагинизм, F52.5);

N94.3. Синдром предменструального напряжения;

N94.4. Первичная дисменорея;

N94.5. Вторичная дисменорея;

N94.6. Дисменорея неуточненная;

N94.8. Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом;

N94.9. Состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом, неуточненные.

Но, несмотря на наличие отдельной нозологии по МКБ-10, отечественные гинекологи не ставят диагноз ХТБ почти никогда!

Основные причины тазовой боли в связи с гинекологическими заболеваниями:

• хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов;

• спаечный процесс в малом тазу как следствие перенесенного воспалительного процесса;

• туберкулез внутренних половых органов;

• эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз);

• дефект/разрыв задних листков широких, кардинальных и круглых связок матки (синдром Аллена — Мастерса);

• миома матки;

• доброкачественные и злокачественные опухоли яичников;

• первичная дисменорея;

• рак тела и шейки матки;

• варикозная болезнь малого таза (конгестивный

• синдром);

• инородное тело в малом тазу;

• синдром овариальных остатков;

• спаечный процесс в малом тазу вследствие эндометриоза и серозоцеле;

• послеоперационная травматическая нейропатия;

• пролапс гениталий;

• аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функционирующая рудиментарная матка, однорогая матка, удвоение матки и влагалища);

• овуляторный синдром (Mittelschmerz) [2, 4].

Негинекологические причины тазовой боли:

1) урологического происхождения:

• инфекции мочевыводящих путей;

• субуретральный дивертикулит;

• уретральный синдром;

• мочекаменная болезнь;

2) кишечного происхождения:

• хронический аппендицит;

• болезнь Крона;

• дивертикулез;

• колит;

• рак кишечника;

• синдром раздраженного кишечника;

3) вертеброгенной этиологии:

• остеохондроз позвоночника;

• грыжа Шморля;

• симфизиолиз, симфизиопатии;

• ганглионеврома забрюшинного пространства [2, 4].

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Классическое становление хронического болевого синдрома (формирование собственно синдрома!) происходит, как правило, постепенно, иногда спустя длительное время от начала действия тех или иных повреждающих факторов [1, 7, 9].

В патогенезе ХТБ выделяют три этапа.

1. Органный — боль возникает в области таза, нижней части живота, нередко сочетаясь с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемии, застоя крови).

2. Надорганный — появляется отраженная боль в верхних отделах живота. В одном из паравертебральных ганглиев формируется вторичный очаг раздражения. Видимой связи болевого синдрома с репродуктивными органами нет, и объяснить эту боль обычно бывает трудно, поэтому нередки диагностические ошибки.

3. Полисистемный — трофические расстройства распространяются на органы вне малого таза; характерны нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. На этой стадии патологический процесс приобретает распространенный характер, боль становится интенсивнее, что дополнительно усложняет диагностику.

Клиницисту важно понять, что при различных гинекологических заболеваниях существует два основных патогенетических механизма ХТБ:

нарушения регионарной и внутриорганной гемодинамики и тканевого газообмена с образованием избытка нефизиологичных метаболитов;

воспалительные, дистрофические и функциональные изменения периферической нервной системы и вегетативных симпатических ганглиев [7].

Клинико-алгологическая феноменология тазовой боли

1. Ноцицептивная боль обусловлена генерацией от неиннервируемых тканей путем активации ноцицепторов (сенсорных рецепторов периферической нервной системы, способных трансформировать и передавать импульс от внешнего стимула). Ноцицептивная боль может быть висцеральной или соматической.

2. Нейропатическая боль обусловлена возбуждением нервных волокон соматосенсорной системы.

3. Центральная боль вызвана изменением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и вегетативной нервной системы без раздражения ноцицепторов [10, 11].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Для ХТБ характерны:

• постоянный и постоянно-циклический характер болей, которые продолжаются от 3 недель до 6 месяцев;

• непропорциональность болевых ощущений степени повреждения тканей;

• неполное разрешение болей в результате ранее проведенного лечения.

Согласно классическим канонам алгологии, важно понять, что чем более подробно и пространно пациентка описывает боль, тем более вероятен ее психогенный характер [10].

Кроме боли пациентки могут отмечать повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход в боль»), подавленное настроение вплоть до депрессии [7, 10, 11].

По данным Н.В. Артымук и О.Д. Рудневой (2015), в реальной клинической практике около 60% пациенток с соответствующими жалобами остаются без уточненного диагноза, а 43% гинекологи «на автомате» готовы выставить неполный или совсем ошибочный диагноз сальпингоофорита [12].

Хронический гистологически верифицированный сальпингоофорит — наиболее частая причина ХТБ, однако у 77% женщин с этим диагнозом есть сочетанные патологические состояния, также требующие внимания врача [13].

Особою когорту представляют пациентки, страдающие ХТБ на фоне эндометриоза. Тазовой боли при эндометриозе сопутствуют расстройства менструального цикла: дисменорея, нарушения ритма менструации. При внутреннем эндометриозе менструации, как правило, болезненны, с перименструальными мажущими кровянистыми выделениями [14].

Боль обычно возникает или усиливается за 1–2 дня до менструации (в отличие от тазового венозного полнокровия, при котором кульминация боли приходится на 14–15-й дни цикла) и носит тянущий характер. Пациентки описывают резкую, стреляющую боль, иногда с иррадиацией в наружные половые органы, прямую кишку [4, 7, 14].

Триадой ХТБ называют совокупность трех клинических проявлений.

1. Диспареуния. Боли во время коитуса чаще всего наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопий на крестцово-маточных связках или в позадишеечном пространстве, несколько реже — при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, любом спаечном процессе в малом тазу. Характерно, что при спайках после прекращения полового акта по причине диспареунии боль самостоятельно купируется (что отличает эту разновидность от диспареунии при тазовом венозном полнокровии).

2. Дисхезия. Нарушение акта дефекации из-за дискоординации работы мышц тазового дна и анальных сфинктеров характерна для глубокого инфильтративного эндометриоза, эндометриоза влагалища и шейки матки, обширного спаечного процесса в малом тазу.

3. Дизурия. Нарушение мочеиспускания — чаще всего признак наружного и внутреннего генитального эндометриоза или интерстициального цистита [7, 12, 15].

При лейомиоме матки пациентки жалуются на тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице; при этом иррадиации в другие анатомические области, как правило, нет. Наблюдаются патологические менструальные кровотечения: менструации часто обильны, со сгустками, продолжаются 6–8 дней. Большинство женщин во время менструации отмечают болезненные ощущения. Отличительная особенность лейомиом — боль сохраняется и в постменопаузе. А вот диспареунию, как и ощущение тяжести и дискомфорта в нижних отделах живота, наблюдают редко [4, 7, 14].

ХТБ, обусловленной ВЗОМТ, свойственна алгологическая монотонность с иррадиацией боли в крестец. Интересно, что каждая вторая женщина предъявляет жалобы на тяжесть и дискомфорт в левой и правой подвздошных областях. Боль может усугубляться в начале менструации, при физическом напряжении, гинекологическом обследовании.

У некоторых пациенток возникает диспареуния, обусловленная спаечным процессом, но, в отличие от болевых ощущений при варикозном расширении тазовых вен, при хроническом сальпингоофорите диспареуния исчезает после прекращения полового акта. У большинства пациенток при обострении имеют место обильные слизистые или серозные выделения из половых путей, температурная реакция [4, 7, 14].

ХТБ вследствие варикозного расширения вен малого таза — обычно тянущая, тупая, «пекущая», жгучая. Иррадиацию в нижние конечности отмечают около 80% женщин. Наиболее часто провоцирующим фактором бывают длительные статические и динамические нагрузки. У большинства пациенток (70–80%) боль усиливается во вторую фазу менструального цикла. Следует отметить, что боль может уменьшиться в положении лежа с поднятыми вверх ногами.

Диспареуния возникает довольно часто (у 60–70% женщин) и при рассматриваемом заболевании может сохраняться до 7(!) дней после полового акта. Менструации могут быть длительными (5–7 дней). Прием флеботонических средств обычно уменьшает интенсивность болевого синдрома, что может служить самостоятельным дифференциально-диагностическим тестом [4, 7, 14].

Для ХТБ, обусловленной синдромом Аллена — Мастерса, характерны спонтанная ортостатическая болезненность в нижних отделах живота и в тазовой области, тенезмы прямой кишки, поллакиурия на фоне общей слабости и быстрой утомляемости [14].

При ХТБ, возникшей из-за доброкачественных новообразований придатков матки, основным симптомом является тянущая боль в нижних отделах живота, преимущественно на стороне поражения, изредка с иррадиацией в поясницу. Алгологической провокацией могут служить статические и динамические нагрузки [4, 7, 14].

ХТБ психогенной природы бывает сложно отличить от вызванной сомато-висцеральными факторами. Боль, спровоцированная эндогенным или экзогенным повреждением аффективной сферы, сочетается с эмоциональным переживанием [4, 7, 14].

ХТБ сопровождает бредовые образования или галлюцинаторный компонент при шизофрении, но наиболее часто сопутствует невротическим тревожно-фобическим, а также аффективным расстройствам с депрессивным компонентом (циклотимии, дистимии, маниакально-депрессивному психозу) [11].

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Специфический алгологический анамнез должен определить локализацию, интенсивность, динамические и возможные патофизиологические и этиологические характеристики боли.

Схема первичного алгологического опроса пациентки с ХТБ приведена ниже [15].

1. Какова локализация боли?

2. Насколько боль интенсивна?

3. Как Вы охарактеризуете боль (например, жгучая, острая, режущая, стреляющая, пульсирующая и т. д.)?

4. Как появилась боль?

5. Как изменяется боль в течение времени?

6. Что облегчает боль?

7. Что усиливает боль?

8. Как боль влияет на сон, физическую активность, способность работать, настроение, семейную жизнь, социальную активность, сексуальную активность?

9. Какое лечение Вы получали? Каковы его эффективность и побочные действия?

10. Вы находитесь постоянно в подавленном состоянии?

11. Вы обеспокоены исходом Вашего болевого состояния и своим здоровьем?

Широкое распространение в повседневной гинекологической практике получили визуально-аналоговые шкалы, позволяющие изучить динамику болевого синдрома за определенный период, в том числе в процессе лечения. Существуют также специально разработанные анкеты, с помощью которых оценивают как субъективную интенсивность тазовой боли, так и сопутствующие состояния [15, 16].

Алгологическое обследование позволяет оценить интенсивность болевых ощущений с помощью визуальной аналоговой шкалы, предложенной ревматологом из Великобритании доктором Хаскиссоном (E.C. Huskisson) еще в 1982 году. Пациентке на прямой линии длиной 10 см с нанесенными делениями по 1 см (1 см = 1 балл) предлагают отметить уровень интенсивности боли точкой. Начало линии соответствует отсутствию боли — 0 баллов, конец линии — 10 баллам. Боль считают слабой, если женщина маркирует свои ощущения в диапазоне 1–4 балла, умеренной — 5–7 баллов, сильной — 8–10 баллов [4, 7, 15].

Для сенсорной и аффективной характеристики болевого синдрома применяют Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire), разработанный в Канаде в 1975 году и достаточно удобный. Пациентке предлагают 78 прилагательных, сгруппированных по смыслу в 20 блоков, и она отмечает слова, наиболее точно отражающие болевые ощущения, — всего 7 определений (одно слово можно использовать дважды) [7, 15].

Для оценки нейропатической боли существуют специализированные шкалы, например Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков и нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign) [15].

Шкала оценки качества боли (Pain Quality Assessment Scale) является более деликатным инструментом, позволяющим дифференцировать ноцицептивнные и нейропатические болевые состояния [15].

Физическое обследование обязательно должно включать:

• общее физическое обследование;

• специфическую оценку боли;

• неврологическое обследование;

• обследование скелетно-мышечной системы;

• оценку психологического статуса [9, 15].

Физикальное обследование начинают с осмотра пациентки и пальпации живота. Следует акцентировать внимание на областях гиперестезии (изменения самой кожи или в более глубоких слоях передней брюшной стенки); также возможно выявление абдоминальных, пупочных, паховых, эпигастральных грыж.

Гинекологическое обследование позволяет предположительно отнести пациентку к одной из двух групп: к тем, у кого ХТБ вызвана заболеваниями гинекологической природы, или к тем, у кого болевой синдром имеет какой-либо другой генез. Выполняют осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, проводят бимануальное гинекологическое или ректовагинальное обследование.

Инструментальные методы необходимы для верификации и уточнения диагноза [4, 7, 15]:

УЗИ органов малого таза — рутинный скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы;

МРТ, КТ — для исключения заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза, а также внутренних половых органов;

денситометрия — для исключения остеопороза позвоночника;

рентгенологические (ирригоскопия, колоноскопия) и эндоскопические методы (цистоскопия, уретроцистоскопия, гистероскопия);

диагностическая лапароскопия — для выявления перитонеального и инфильтративных форм эндометриоза, синдрома Аллена — Мастерса, хронических воспалений придатков матки, спаечного процесса в малом тазу, варикозного расширения вен малого таза [17].

Наиболее важный аспект помощи пациенткам с ХТБ — полноценная дифференциальная диагностика, поскольку от правильности установленного диагноза принципиально зависит тактика терапии [7, 18–20].

Цель лечения тазовой боли — подавить гиперактивность ноцицептивных нейронов, разрушив генераторы патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы. Лечение синдрома ХТБ целиком зависит от основного заболевания и кратко приведено в таблице. Важно, что в ряде ситуаций, в первую очередь при эндометриозе, синдромный подход к лечению также имеет смысл, поскольку устранение боли и повышение качества жизни и будут главным клиническим результатом [4, 7, 14].

Таблица

Лечение хронической тазовой боли (ХТБ)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Под маской синдрома хронической тазовой боли (ХТБ) может протекать множество заболеваний, требующих вмешательства невролога, уролога, нефролога, сосудистого хирурга, остеопата и даже психиатра. Однако именно акушер-гинеколог должен быть главным участником многоуровневого дифференциально-диагностического поиска. Для этого есть две причины. Первая заключается в том, что все-таки три четверти женщин с ХТБ имеют именно гинекологические заболевания, диагностировать и лечить которые — прямая задача акушера-гинеколога, несмотря на всю сложность диагностики. Вторая причина вытекает из реалий нашей жизни: женщина, страдающая от болей в малом тазу, в первую очередь придет на амбулаторный прием к гинекологу.