Точную распространенность эндометриоза трудно определить, поскольку в большинстве случаев наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) протекает бессимптомно или субклинически. По последним данным литературы, распространенность эндометриоза колеблется от 2% до 50% у женщин репродуктивного возраста [3].
Достоверно оценить заболеваемость эндометриозом сложно, так как единственным надежным способом диагностики является визуализация эндометриоидных гетеротопий во время лапароскопии/лапаротомии и при последующем гистологическом подтверждении диагноза [4].
Диагностика НГЭ — серьезная проблема в практике врача акушера-гинеколога. Задержка в диагностике и начале лечения обусловлена, в частности, отсутствием неинвазивных диагностических тестов для выявления эндометриоза [5].
Цель исследования: определить клинико-анамнестические факторы риска и специфические иммунологические маркеры НГЭ для создания системы его прогнозирования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективное исследование типа «случай — контроль» проведено на базе гинекологического отделения ГАУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой» в 2016–2018 гг. Утверждено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
В исследовании приняли участие 200 женщин. I группу составили 100 пациенток с НГЭ, верифицированным при проведении лапароскопии и подтвержденным результатами гистологического исследования. Во II группу вошли 100 женщин, которым произведена лапароскопическая операция по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза. Средний возраст пациенток I группы составил 31,6 ± 4,8 года, II группы — 31,8 ± 6,5 года (р = 0,853).
Исследование проведено с помощью интервьюирования пациенток до оперативного лечения и последующего анализа данных из историй болезней.
Лапароскопические операции осуществляли с использованием эндоскопической техники фирмы KARL STORZ (Германия).
У всех участниц произведено иммунологическое исследование сыворотки крови, определены уровни стероидных гормонов — прогестерона (P) и эстрадиола (Е2), а также антител (АТ) к ним и к бензапирену (Вр). Концентрации Е2 и Р измеряли с применением коммерческих наборов «ИммуноФА-Эстрадиол» и «ИммуноФА-Прогестерон» («Иммунотех», г. Москва). АТ IgA и IgG к Е2, Р и Вр определяли с помощью неконкурентного иммуноферментного анализа. Забор крови осуществлялся согласно этическим стандартам в соответствии с Хельсинкской декларацией 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ № 200н от 01.04.2016 г. Все женщины дали информированное письменное согласие на участие в исследовании.
Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Для представления качественных признаков использовались абсолютные и относительные показатели (доли, %). Для сравнения двух независимых групп по количественным признакам, имеющим ненормальное распределение, применяли критерий Манна — Уитни, для оценки различий относительных величин — критерий χ2 (при уровне значимости p < 0,05). В том случае, если число ожидаемого явления было меньше 10 хотя бы в одной ячейке, при анализе четырехпольных таблиц рассчитывали критерий χ2 с поправкой Йетса. При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера.
Для оценки эффекта воздействия каждого конкретного фактора на риск возникновения эндометриоза использовали величину ОШ. Для выявления пороговых уровней АТ был проведен RОС-анализ. После выявления наиболее статистически значимых факторов методом бинарной логистической регрессии рассчитывали вероятность наступления события (НГЭ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Одной из серьезных проблем при НГЭ является отсутствие неинвазивных методов диагностики данного заболевания, что ведет к отсрочке в постановке диагноза и назначении лечения. Поэтому важно выявление пациенток высокого риска развития эндометриоза, но для этого необходимо знать факторы риска, способствующие повышению вероятности эндометриоза [6].
В последних исследованиях представлено несколько мер и/или инструментов для прогнозирования НГЭ, однако не создано ни одного эффективного метода, который был бы практичным в качестве инструмента скрининга в клинической практике [7].
Некоторые прогностические методы основывались на интервью с пациентками либо на переменных лабораторных данных или физикального осмотра [8, 9].
Некоторые методы включают сложный математический подсчет и не могут быть представлены как эффективный скрининг пациенток [10].
Разработанные на основе симптомов инструменты для скрининга НГЭ имеют ограниченную клиническую пользу и не подходят для работы, в основном из-за сложности их оценки или неадекватной проверки [7].
В последние годы активно изучается влияние ксенобиотиков на риск развития НГЭ. Большинство авторов подтверждают, что эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, а следовательно, воздействие гормоноподобных ксенобиотиков, преимущественно ксеноэстрогенов, может быть одним из факторов патогенеза этого заболевания [11].
В исследовании, проведенном нами ранее, выявлено, что женщины с НГЭ имеют статистически значимо более высокие уровни АТ класса IgA и IgG к Е2, Р и Вр, что расценивается как специфическая иммунологическая реакция на воздействие гормоноподобных ксенобиотиков на организм женщины [12].
Нами проведен анализ 96 социально-бытовых и клинико-анамнестических факторов, а также изучены специфические иммунологические реакции вследствие влияния гормоноподобного ксенобиотика Вр. Обнаружено, что у женщин с НГЭ уровни АТ класса IgA и IgG к Е2, Р и Вр статистически значимо выше, чем у пациенток без эндометриоза. С помощью ROC-анализа определены пороговые значения: для АТ IgA к Bp, E2 и Р они составили > 5 УЕ, для АТ IgG к Bp и к E2 > 9 УЕ, а для IgG к Р > 8 УЕ. Такие показатели также могут рассматриваться как маркеры (факторы риска) НГЭ [12].
В результате анализа факторов риска и иммунологических маркеров с помощью метода бинарной логистической регрессии найдены восемь наиболее значимых: активное курение, пассивное курение, отягощенный наследственный анамнез по раку молочной железы, ИМТ < 22 кг/м2, возраст менархе < 13 лет, наличие первичной дисменореи, уровни АТ IgG к Bp > 9 УЕ и АТ IgG к Р > 8 УЕ.
Результаты бинарной логистической регрессии в рамках прогнозирования развития эндометриоза приведены в таблице.
Таблица
Основные результаты бинарной логистической регрессии, прогнозирующей развитие эндометриоза
Сравнительная характеристика информативности клинико-анамнестических показателей и иммунологических маркеров представлена на рисунке.
Рис. Сравнительная характеристика информативности клинико-анамнестических показателей и иммунологических маркеров при наружном генитальном эндометриозе
Среди выявленных факторов риска показателем, обладающим наибольшей чувствительностью в прогнозировании НГЭ, является возраст менархе < 13 лет (64,9%), а наибольшей специфичностью — уровень АТ класса IgG к Р > 8 УЕ (80,0%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами результаты могут быть использованы для создания комплексной системы прогнозирования наружного генитального эндометриоза, основанной на оценке как клинико-анамнестических факторов риска, так и иммунологических маркеров эндометриоза.
