В последние годы особое внимание исследователей приковано к проблеме цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia — CIN), или плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (squamous intraepithelial lesion — SIL), — патологическому процессу, при котором в толще многослойного плоского эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии и нарушением дифференцировки[1]. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения различной степени тяжести предшествуют развитию инвазивного рака шейки матки (РШМ) и поэтому требуют особого внимания.
Особое внимание уделяется проблеме РШМ в развивающихся странах Африки, Южной Америки и Азии. Так, в 2018 г. число новых случаев РШМ в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире). По данным ВОЗ, в 2018 г. от РШМ умерли около 311 000 женщин, причем более 85% этих смертей имели место в странах с низким и средним уровнем дохода[2].
В 2015 г. в структуре заболеваемости населения Российской Федерации злокачественные новообразования, ассоциированные с инфекцией ВПЧ, составили около 10% в структуре общей онкологической заболеваемости. Зарегистрированы 16 710 случаев РШМ, при этом 70% из них обусловлены ВПЧ 16-го и 18-го типов[3]. По данным А.Д. Каприна и соавт., в период с 2007 по 2017 г. заболеваемость РШМ в РФ возросла с 17,58 до 22,33 на 100 тыс. женского населения, что соответствует приросту на 25,8%. В 2018 г. заболеваемость РШМ, обусловленным ВПЧ, в России составила 17,0 на 100 тыс. женщин[4].
Связь папилломавирусной инфекции и последующего развития плоскоклеточного РШМ была впервые описана в 1930-х
годах в работах Ричарда Шопа. В 2008 г. Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию «За открытие вируса папилломы человека как причины цервикального рака»[5].
Папилломавирусная инфекция — одна из самых распространенных и занимает первое место среди ИППП. Заражение ВПЧ происходит преимущественно половым путем. Пик инфицирования вирусом приходится на возраст 16–25 лет[6].
На сегодняшний день описаны более 200 типов ВПЧ, около 30 из них могут поражать эпителий урогенитального тракта. В зависимости от онкогенного потенциала выделяют вирусы высокого (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого (типы 6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска.
Практически в 100% случаев РШМ выявляется ВПЧ. По данным жидкостной цитологии, ВПЧ типов 16 и 18 встречается у 70% всех женщин с РШМ: у 41–67% — при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях умеренной и тяжелой степени (high grade SIL — HSIL), у 16–32% — при легкой степени (low grade SIL — LSIL) и у 4,1% — при отсутствии интраэпителиального поражения или злокачественности (no intraepithelial lesion or malignancy — NILM)[7]. Следует отметить и то, что ВПЧ является этиологическим фактором развития злокачественных новообразований не только шейки матки, но и других анатомических областей. Так, ВПЧ 16-го и 18-го типов встречается в 80% случаев злокачественных новообразований вульвы и влагалища, до 92% — анального рака, около 60% — рака полового члена, 95% — ротовой полости, 89% — ротоглотки.
Коллегия американских патологов и Американское общество по кольпоскопии и цервикальной патологии в 2012 г. рекомендовали унифицированную гистопатологическую номенклатуру с едиными диагностическими терминами, определяющими все ВПЧ-ассоциированные поражения органов репродуктивной системы[8, 9]. Эта номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в патогенезе предрака и рака шейки матки, влагалища и вульвы, базируется на различиях в тактике ведения пациенток и содействует взаимопониманию медицинских специалистов смежных областей — цитологов, гистологов, акушеров-гинекологов, онкологов[10]. Применяемая сейчас терминологическая система Бетесда (The Bethesda System) для цитологической оценки состояния шейки матки была введена в 1988 г.
Согласно последним поправкам классификации 2015 г., понятие «цервикальные интраэпителиальные неоплазии» включает LSIL, что соответствует CIN легкой степени (CIN I) и классифицируется по МКБ-10-го пересмотра как легкая дисплазия, и HSIL, которое включает CIN умеренной (CIN II) и тяжелой (CIN III) степени и карциному in situ
— умеренную и тяжелую дисплазию и карциному in situ шейки матки по МКБ-10[11].
На сегодняшний день четко сформулированы факторы риска развития предрака и рака шейки матки: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, ранние и/или частые роды и аборты в анамнезе, сопутствующие урогенитальные инфекции и нарушения микробиоценоза влагалища, табакокурение, иммунодефицитные состояния, генетическая предрасположенность, гормональные факторы и др. Исследования ряда авторов показали, что у женщин в возрасте 24–27 лет наиболее часто выявляются CIN I–II, в то время как CIN III — у женщин в 35–42 года[12]. Вместе с тем независимо от тяжести CIN и наличия ВПЧ-инфекции высокого риска вероятность регрессии заболевания снижается на 21% каждые 5 лет[13]. Так, LSIL (CIN I) в 50% случаев подвергается обратному развитию, в 10% прогрессирует до HSIL (CIN III) и менее чем в 2% случаев переходит в инвазивный РШМ. Соответственно, можно предположить, что развитие инвазивного РШМ — результат несовершенства или несвоевременной диагностики заболевания, что в известной степени связано с несвоевременным визитом пациентки к врачу, с недооценкой результатов цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, с неправильной интерпретацией результатов кольпоскопии, а следовательно, ошибкой в выборе места взятия прицельной биопсии шейки матки; с отсутствием единых скрининговых программ.
Таким образом, для улучшения диагностики и подбора адекватного лечения необходимо знание патогенеза цервикальных неоплазий[14]. В настоящее время известно, что ВПЧ — ключевой фактор развития SIL и РШМ. Проникая в клетки базального слоя плоского эпителия шейки матки, ВПЧ поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием в переходной зоне — зоне трансформации, а также в расположенном выше цервикальном канале — в эндоцервикальных криптах[15].
Согласно результатам исследования, в случае LSIL возможно латентное течение инфекции с последующей спонтанной самоэлиминацией ВПЧ, в то время как длительная персистенция ВПЧ приводит к увеличению риска прогрессирования LSIL и снижению вероятности обратного развития заболевания[16]. Ключевую роль в развитии HSIL играет длительная трансформирующая персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ с интеграций вируса в геном клетки[17].
Геном ВПЧ включает ранние гены (E1, E2, E4, E5, E6, E7), участвующие в регуляции вегетативной и пролиферативной фаз вирусного жизненного цикла, и поздние гены (L1, L2), кодирующие белки капсида, а также некодирующую длинную контрольную область (LCR), участвующую в репликации и регуляции транскрипции вируса. Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток. В нормальных условиях белок Е2 ВПЧ служит транскрипционным репрессором для генов Е6 и Е7 в инфицированных кератиноцитах человека. Первичными рецепторами вируса выступают рецепторы на клеточной поверхности кератиноцитов, называемые гепарансульфат протеогликанами (HSPG).
По мере созревания и достижения терминально дифференцированного слоя эпителия базальных клеток начинается экспрессия капсидных белков L1 и L2, позволяющая собирать вирусные частицы, удаляемые вместе с мертвыми клетками плоскоклеточного эпителия, и обеспечивать непрерывно передачу и инфицирование ВПЧ[18].
Высокоонкогенные типы ВПЧ, в частности ВПЧ 16-го типа, часто интегрируются в геном человека. Интеграция генома ВПЧ в геном хозяина с нарушением в геноме Е2 ВПЧ является ранним событием в прогрессии LSIL в HSIL[19]. Все это способствует нерегулируемой транскрипции генов E6 и E7 и гиперэкспрессии ранних вирусных белков E6 и E7, воздействующих на гены и инактивирующие белки-онкосупрессоры p53 и регуляторного белка ретинобластомы клеточного цикла (pRb)[20]. Инактивация pRb онкопротеинами E7 приводит к сверхэкспрессии белка p16 в результате отмены контроля отрицательной обратной связи транскрипции гена p16 функциональным pRb. Следовательно, функциональная инактивация pRB приводит к рефлекторной активации p16, экспрессия которого в низких концентрациях наблюдается в здоровых клетках, в то время как при HSIL и РШМ наблюдается гиперэкспрессия p16. Данный феномен используется в качестве надежного индикатора персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ[21].
Все вышеописанные процессы ведут к генетической нестабильности, нарушению апоптоза, задержке дифференцировки клеток, способствуют усиленной пролиферации, стимулируют ангиогенез и перестройку стромальных компонентов. Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта и окружены сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, становится морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как ацетобелый эпителий различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктация, сосочки, гребни, пласты. Аккумуляция мутаций приводит к морфологическим изменениям, ведущим в итоге к развитию предрака и рака шейки матки[22].
На сегодняшний день одним из основных методов диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки служит определение ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР в режиме реального времени (Квант-21), который включает наиболее полный перечень распространенных в РФ 21 типа ВПЧ. При сравнении с цитологическим методом ВПЧ-тестирование имеет бо́льшую чувствительность (94,6–97,3% против 55–74%) и высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую специфичность для определения SIL, поскольку выявление ВПЧ не свидетельствует о наличии предрака и рака шейки матки. Кроме того, ВПЧ-тест позволяет оценить эффективность хирургического лечения SIL и РШМ, а также определить дальнейший прогноз развития заболевания[23].
Количественная оценка вирусной нагрузки (количество ДНК-копий ВПЧ на 105 клеток) имеет большое клиническое значение. Так, выявление ВПЧ менее 103 определяет минимальный риск развития дисплазии и РШМ, в то время как количество ВПЧ от 103
до 105 клинически значимо и зачастую служит маркером персистирующей ВПЧ-инфекции, а более 105 определяется как порог прогрессии, при котором высок риск дисплазии и РШМ. При этом персистенция вируса более 1 года при вирусной нагрузке более 103 обозначается как нагрузка, ассоциированная с высоким риском развития предрака и рака шейки матки[24].
Исторически и до настоящего времени основным методом диагностики заболеваний шейки матки служит цитологическое исследование материала с шейки матки с окраской по Папаниколау (ПАП-тест) или, как альтернатива традиционному цитологическому исследованию, современная жидкостная цитология. Несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода (55–74% при специфичности 63,2–99,4%), вероятность наличия заболевания оба цитологических метода прогнозируют практически одинаково[25].
По данным лаборатории 1-го патолого-анатомического отделения ФБГУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, ложноотрицательный результат цитологического исследования составляет 26,9% и может быть связан с недостаточным забором клеточного материала, наличием воспалительного процесса и ошибками цитолога, когда клетки с истинным дискариозом (крупные гиперхромные ядра разнообразной формы и величины с узким цитоплазматическим ободком) интерпретируются как клетки с псевдодискариозом. Около 10% традиционных цитологических мазков бывают неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата. Жидкостный метод при одинаковой чувствительности обеспечивает более высокую информативность исследования по сравнению с традиционной цитологией за счет почти десятикратного уменьшения числа неинформативных препаратов.
Жидкостная цитология позволяет в том же образце материала выявить ВПЧ и провести дополнительные исследования — определение иммуноцитохимическим методом
p16/Ki67 в сомнительных случаях, требующих дополнительной дифференциальной диагностики LSIL и HSIL. Коэкспрессия белков p16/Ki67 коррелирует с выраженностью цервикальных поражений и свидетельствует о прогрессировании процесса[17].
Проведение расширенной кольпоскопии с применением 3–5% уксусной кислоты и раствора Люголя позволяет выявить патологически измененные участки шейки матки и определить показания и места для биопсии с последующим гистологическим исследованием тканей шейки матки. Важнейшим фактором визуализации патологии шейки матки является нахождение зоны трансформации. Если стык эпителиев не определяется и располагается в эндоцервиксе, нет уверенности в визуализации всех очагов, подозрительных на SIL[25]. Изменения, характерные для LSIL, обычно представлены участками тонкого ацетобелого эпителия с нечеткими, неровными краями, нежной мозаикой, нежной пунктацией, неравномерным окрашиванием раствором Люголя на пробе Шиллера. А изменения, характерные для HSIL, кольпоскопически представлены плотным ацетобелым эпителием с четкими ровными краями, грубой пунктацией и грубой мозаикой. Эти поражения йоднегативны, с четкими ровными краями на пробе Шиллера. Наличие атипических сосудов, хрупкого эпителия, некротических участков и изъязвлений позволяют заподозрить инвазивный рак[26].
Показания к проведению прицельной биопсии шейки матки или применению эксцизионных методов четко определены согласно международным и российским рекомендациям[10, 22, 26]. Вместе с тем следует обратить внимание на те клинические случаи, при которых расходятся результаты цитологического исследования, ВПЧ-тестирования и данных кольпоскопии. В этих ситуациях показана прицельная биопсия шейки матки и (по показаниям) выскабливание цервикального канала — «золотой стандарт» в диагностике патологии шейки матки. При этом чувствительность данного метода составляет 86,7% при специфичности 90,4%[17]. Для получения адекватного гистологического результата биоптат шейки матки, взятый для исследования, должен быть размерами не менее 3–5 мм, без признаков термокоагуляции, включать не только поверхностный эпителий, но и строму. Многофокусная биопсия имеет более высокую чувствительность в диагностике HSIL[19].
Следует отметить, что сопутствующие SIL цервициты и вульвовагиниты могут приводить к ошибочной интерпретации результатов цитологического и/или гистологического исследования, зачастую — к неадекватной оценке состояния шейки матки при расширенной кольпоскопии, следовательно, не позволяют точно дифференцировать наиболее измененные участки для взятия прицельной биопсии шейки матки. Таким образом, своевременная терапия цервицитов и вульвовагинитов позволит избежать необоснованных манипуляций на шейке матки. Согласно клиническим рекомендациям, во избежание ложных результатов обследования пациенток, подозрительных на SIL, на первом этапе при выявлении признаков воспаления по данным клинико-лабораторных методов обследования необходимо проведение терапии, направленной на максимальную элиминацию возбудителей[10, 27].
На современном этапе у 40–60% женщин, пришедших на амбулаторно-поликлинический прием, выявляются несколько патогенных микроорганизмов (микст-инфекция), ассоциированных в большинстве случаев с оппортунистическими инфекциями, такими как бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, аэробный вагинит.
Этим обосновано местное лечение комбинированными препаратами широкого спектра действия, один из которых — Тержинан (вагинальные таблетки фирмы Laboratories Вouchara Recordati, Франция). Препарат оказывает противомикробное, противовоспалительное, противопротозойное и противогрибковое действие, обеспечивая целостность слизистых оболочек влагалища и постоянство рН. Оригинальная комбинация компонентов, входящих в состав вагинальных таблеток Тержинан, способствует достижению терапевтического эффекта в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы[28]. В состав препарата входят:
- производное имидазола тернидазол 200 мг, активное в отношении трихомонад и анаэробных бактерий, в частности Gardnerella spp.;
- антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов неомицина сульфат 100 мг (65 000 МЕ), эффективный в отношении грамположительных (Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных (Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Proteus spp.) бактерий;
- противогрибковый антибиотик из группы полиенов нистатин 100 000 ЕД, высокоэффективный против дрожжеподобных грибов рода Candida (C albicans и C glabrata);
- кортикостероид преднизолон 3 мг с выраженным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.
Согласно утвержденной инструкции, Тержинан может быть использован как с лечебной целью при бактериальном и смешанном вагинитах, трихомониазе, вульвовагинальном кандидозе, так и с профилактической целью перед родами, абортом и другими гинекологическими вмешательствами[29].
Входящий в состав препарата Тержинан преднизолон в микродозе (3 мг) в форме эфира метасульфобензоата не вызывает характерный для стероидных препаратов иммуносупрессивный системный эффект и в то же время быстро купирует воспалительные явления, положительно влияя на состояние местного гуморального иммунитета, способствуя уменьшению проницаемости капилляров, облегчая проникновение в ткани антибактериальных препаратов.
В исследовании Е.И. Боровковой и А.С. Федотовой показано, что местное применение препарата Тержинан не влияет на иммунологический статус женщины, при этом отмечена нормализация синтеза иммуноглобулинов после окончания курса терапии вне зависимости от наличия ВПЧ. В рамках исследования были обследованы 160 пациенток репродуктивного возраста (25–45 лет), у 47 (29,4%) из которых был выявлен ВПЧ[29]. Качественных и количественных изменений ВПЧ после проведения терапии не было, но у 86,8% пациенток отмечено значительное изменение состава микробиоценоза влагалища: снижение количества коринебактерий, пептострептококков, стафилококков, превотелл, актиномицетов, энтерококков, клостридий на фоне повышения количества лакто- и бифидобактерий.
При сравнении состояния местного иммунитета показано, что у пациенток до начала терапии в слизи цервикального канала преобладали IgA, секреторный IgA и IgG. После лечения отмечено увеличение количества IgG, снижение концентрации IgA и стабильные концентрации IgM и секреторного IgA. Сопоставление результатов иммунологического исследования женщин в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ онкогенного типа показало, что у пациенток без ВПЧ уровень Ig до и после проведенной терапии находился в пределах нормативных значений. У обследованных женщин с неспецифическим вагинитом и ВПЧ-инфекцией отмечалось незначительное снижение показателей местного иммунитета без значимой разницы результатов до и после проведенного лечения.
Cогласно результатам исследования Ю.А. Дубоссарской и З.М. Дубоссарской, в 71–98% случаев препарат Тержинан не подавляет нормальную микрофлору влагалища и не нарушает количественный и качественный состав микробиоты, что позволяет применять препарат без дополнительного назначения пробиотиков[30].
Необходимо отметить, что препарат безопасен и может применяться со II триместра беременности. Возможно его использование в I триместре беременности и в период лактации, если польза превышает риск. В публикации В.Н. Серова и соавт. показано, что применение комплексного препарата Тержинан во II и III триместрах беременности привело к элиминации ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов в 96,5% случаев и нормализации микрофлоры влагалища — в 94,1%. Ранний послеродовой или послеоперационный период у всех беременных, получавших лечение при диагностированном бактериальном вагинозе, протекал без гнойно-септических осложнений[31].
Таким образом, широкий спектр действия комбинированного препарата Тержинан с высокой эффективностью и безопасностью применения вне и во время беременности, а также в период лактации позволяет рекомендовать его для лечения смешанных инфекций.
Мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении цервицитов и вульвовагинитов смешанной этиологии, сопутствующих различной патологии шейки матки. В исследование включены 30 пациенток в возрасте 25–49 лет (средний возраст женщин составил 31,8 ± 5,8 года), обратившихся на консультативный прием в научно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Проводилось комплексное обследование всех пациенток: микроскопическое и ПЦР-исследование для оценки количественного и качественного состава микробиоценоза влагалища (тест Фемофлор-16) и определение абсолютных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), ВПЧ-тестирование (тест Квант-21), расширенная кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование и выскабливание цервикального канала (по показаниям).
У всех пациенток выявлялись нарушения микробиоценоза влагалища: у 14 (46,7%) женщин установлен бактериальный вагиноз, у 10 (33,3%) — вульвовагинальный кандидоз, у 6 (20%) — аэробный вагинит. Наиболее часто выявлялись грибы рода Candida— у 10 (33,3%) женщин, и условно-патогенные микроорганизмы, среди которых преобладали Escherichia coli, Staphylococcus s ар ор h у ticus и Staphylococcus aureus
— 7 (23,3%), 11 (36,7%) и 5 (16,7%) случаев соответственно. У 7 (23,3%) участниц выявлена микст-инфекция.
Цитологические исследования, проведенные ранее по месту жительства, обнаружили у 6 (20%) женщин клетки плоского эпителия неясного значения (ASCUS), у 8 (26,7%) — LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита, у 3 (10%) — HSIL, у 13 (43,3%) — NILM, признаки цервицита.
Согласно результатам ВПЧ-тестирования, у 8 (26,7%) пациенток найден ВПЧ. В структуре канцерогенных генотипов доминирующим был ВПЧ 16-го типа, обнаруженный у 3 (37,5%) из них.
Расширенная кольпоскопия была проведена всем пациенткам. В 13 (43,3%) случаях определялись аномальные кольпоскопические изменения шейки матки. Наиболее частыми кольпоскопическими признаками цервицита были диффузная и очаговая гиперемия, отек, выраженный сосудистый рисунок. По результатам кольпоскопического исследования, у 22 (73,3%) пациенток выявлялись слабовыраженные кольпоскопические изменения, такие как тонкий ацетобелый эпителий, нежная пунктация, нежная мозаика и йоднегативные участки с нечеткими контурами, у 2 (6,7%) найдены выраженные кольпоскопические изменениям — плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика и грубая пунктация. У 26 (86,7%) женщин на пробе Шиллера обнаружено неравномерное йодпозитивное и йоднегативное окрашивание шейки матки.
С учетом результатов исследований пациенткам перед повторным цитологическим исследованием назначено лечение комбинированным препаратом Тержинан по схеме: по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.
По окончании лечения проведено повторное клинико-лабораторное обследование пациенток. Регрессия субъективных ощущений у большинства из них была отмечена уже после 3-го дня терапии. Нежелательные явления, такие как незначительное жжение во влагалище на фоне применения препарата, выявлены у 2 (6,7%) женщин. При анализе результатов после окончания лечения отмечались нормализация клинических показателей, кольпоскопической картины, качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры и улучшение субъективных ощущений 96,7% женщин. Повторное цитологическое исследование после терапии препаратом Тержинан показало отсутсвие признаков, характерных для цитологического заключения ASCUS, у 3 (10%) пациенток сохранилось LSIL на фоне ВПЧ-ассоциированного цервицита.
Следует отметить, что после противовоспалительной терапии препаратом Тержинан у 5 (16,7%) женщин с ранее выявленным LSIL при повторном цитологическом исследовании характерные для LSIL признаки отсутствовали (цитограмма соответствовала NILM), у 1 (3,3%) пациентки с ранее выявленным HSIL повторное цитологическое исследование показало изменения, характерные для LSIL.
Клиническое применение препарата Тержинан, с одной стороны, продемонстрировало эффективность и безопасность его в лечении вульвовагинитов смешанной этиологии и цервицитов, сопутствующих различной патологии шейки матки, а с другой стороны, позволило минимизировать ошибки в выборе тактики ведения пациенток с SIL в каждом конкретном случае.
Женщинам с LSIL и отрицательным результатом ВПЧ-теста показано повторное ко-тестирование через 1 год, в то время как при положительном ВПЧ-тесте требуются расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала (по показаниям). Наблюдение за пациентками с LSIL с повторным цитологическим исследованием и ВПЧ-типированием через 6–12 мес позволяет избежать агрессивных вмешательств, что особенно актуально при ведении женщин молодого возраста с сохраненной репродуктивной функцией, планирующих в последующем беременность[32].
При сохранении поражений, характерных для LSIL, в течение более 18–24 мес показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от типа зоны трансформации. Деструкция возможна только при полной визуализации всей зоны трансформации у женщин до 35 лет при отсутствии аномального цитологического мазка из цервикального канала и с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт[33].
Женщинам старше 40 лет с заключением LSIL по результатам гистологического исследования показана петлевая электроэксцизия зоны трансформации из-за рисков одновременно возможных тяжелых поражений в цервикальном канале вследствие длительной персистенции ВПЧ[34].
При гистологическом заключении HSIL пациентки направляются на расширенную кольпоскопию. Всем женщинам с HSIL вне зависимости от возраста и от результатов ВПЧ-тестирования показана лечебная и в то же время диагностическая петлевая электроэксцизия или конизация шейки матки глубиной 7 мм и более (в зависимости от типа зоны трансформации) с последующим выскабливанием цервикального канала[35].
В Европе, в частности в Австрии, при гистологически верифицированном CIN I (LSIL) рекомендуется расширенная кольпоскопия через 6–12 мес, при CIN II (HSIL) — расширенная кольпоскопия через 6 мес, при CIN III (HSIL) — петлевая электроэксцизия и выскабливание цервикального канала. В отличие от США в Австрии и других странах Европы CIN II не является показанием к немедленному лечению[36].
Деструктивные (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) и эксцизионные (ножевая, лазерная, электро- и радиоволновая конизация) лечебные мероприятия снижают риск рецидивов заболевания, однако он остается высоким в силу отсутствия патогенетического воздействия на ВПЧ. Медикаментозное лечение с применением иммуномодуляторов оправдано лишь в дополнение к хирургическим методам лечения.
Остаточные поражения после лечения CIN составляют примерно 5–15%, при этом большинство из них обнаруживаются в течение первых 2 лет после операции. Это обосновывает необходимость последующего тщательного наблюдения с проведением ко-тестирования — цитологического исследования и ВПЧ-типирования через 6–12–24 мес после лечения этой когорты женщин независимо от их возраста[36].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимо отметить, что выбор правильной тактики ведения и динамического наблюдения за пациентками с плоскоклеточными интраэпителиальными пораженииями легкой степени очень важен ввиду риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражениий умеренной и тяжелой степени и рака шейки матки среди данной когорты женщин. Выбор тактики ведения, метода лечения и последующего наблюдения для каждой отдельной пациентки индивидуален и зависит от анамнеза, тяжести поражения, возраста и желания женщины в будущем планировать беременность.
