Большинство исследователей отмечают, что благодаря функционированию иммунной системы у подростков и молодых женщин в 80–90% случаев происходит более быстрая самоэлиминация вируса и регрессия имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки [4, 5]. Важно учитывать тот факт, что механизмы и сроки элиминации во многом зависят от наличия сопутствующих конфаудинг-факторов [3–5, 8]. Изученными факторами риска инфицирования ВПЧ являются [1, 3, 5, 8–10, 11]:
- молодой возраст;
- курение;
- ранний возраст коитархе;
- большое количество половых партнеров;
- ко-инфекция с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans;
- высокий паритет;
- прием оральных контрацептивов свыше 5 лет;
- иммуносупрессия, вызванная ВИЧ, аутоиммунными заболеваниями и приемом иммуносупрессивных препаратов.
Цель исследования: оценка динамики элиминации и факторов риска персистенции ВПЧ-инфекции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» (протокол № 86 от 1 ноября 2018 г.).
На начальном этапе было проведено кросс-секционное исследование с участием 200 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся в поликлинику № 4 г. Читы для медицинского осмотра. У 42% (84 из 200) исследуемых был получен положительный результат тестирования на ВПЧ-ВР. Данные пациентки были включены в проспективное исследование. Оценка самоэлиминации и факторов риска персистенции проводилась в 2 этапа: спустя 6 и 12 месяцев от начала исследования.
Критериями включения в проспективное исследование стали отсутствие беременности и кровянистых выделений из половых путей, информированное добровольное согласие на участие в исследовании, положительный ВПЧ-тест. У всех женщин проводился забор материала для идентификации 12 типов ВПЧ-ВР (16-го, 18-го, 31-го, 33-го, 35-го, 39-го, 45-го, 51-го, 52-го, 56-го, 58-го, 59-го). Факторы риска оценивали по данным анонимного анкетирования.
На каждом из этапов участницы исследования были стратифицированы на три возрастные группы: 18–25, 26–35 и 36–45 лет. На основании результатов тестирования на ВПЧ-ВР пациентки были поделены на 2 клинические группы: ВПЧ-ВР-позитивные (n = 84) и ВПЧ-ВР-негативные (n = 116).
Статистическая обработка проводилась при помощи программы IBM SPSS Statistics v.24. При анализе количественных признаков определяли среднее арифметическое, дисперсию и 95%-ный ДИ. Для проверки статистических гипотез о различиях долей и отношений в двух независимых выборках использовали критерий χ2. Значения считали статистически значимыми при χ2 > 3,84, при р ≤ 0,05. Взаимосвязь каждого фактора риска и течения ВПЧ-инфекции оценивали по показателю ОШ. При сравнении групп с наличием и отсутствием признака рассчитывали показатель ОР. ДИ строились для доверительной вероятности p = 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст ВПЧ-позитивных пациенток на исходном этапе составил 31,4 ± 7,31 года, ВПЧ-негативных — 33,7 ± 6,37 года (р = 0,01). Среди ВПЧ-позитивных 23 (27,4%) женщины были в возрастной группе 18–25 лет, 35 (41,7%) — в группе 26–35 лет, 26 (30,9%) — в группе 36–45 лет. Большинство исследований показали, что высокий уровень инфицированности ВПЧ наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет [8, 13]. По данным нашего исследования, удельный вес пациенток в возрасте до 25 лет в 2,5 раза был выше в группе ВПЧ-положительных. Молодой возраст пациенток (от 18 до 25 лет) также оказался значимым фактором риска инфицирования ВПЧ-ВР (χ2 = 6,61, р = 0,01; ОШ = 2,53, 95%-ный ДИ: 1,23–5,23) (табл. 1).
Таблица 1
Факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска, n (%)
Известно, что большое количество половых партнеров у женщины увеличивает риск инфицирования ВПЧ [14]. В нашем исследовании у женщин, имеющих трех и более половых партнеров, в 6 раз чаще выявлялся ВПЧ-ВР (χ2 = 35,8, p < 0,0001; ОШ = 6,25, 95%-ный ДИ: 3,35–11,6).
Некоторые авторы указывают на то, что у женщин, находящихся в браке, ВПЧ встречается реже, чем у незамужних женщин [15]. Мы определили, что удельный вес незамужних ВПЧ-инфицированных женщин был в 6,87 раза выше, чем незамужних ВПЧ-негативных. Персистенция ВПЧ в течение 6 месяцев чаще отмечалась также у незамужних женщин, имеющих 3 и более половых партнеров, в сравнении с незамужними с меньшим количеством половых партнеров (χ2 = 5,1, р < 0,01; ОШ = 6,87, 95%-ный ДИ: 1,17–40,37).
Имеются данные, что ранний половой дебют, особенно до 16 лет, повышает риск инфицирования папилломавирусом в 2 раза по сравнению с таковым у женщин, начавших половую жизнь после 20 лет [16]. Нами выявлено, что у женщин с сексуальным дебютом до 18 лет с 3 и более половыми партнерами риск инфицирования ВПЧ возрастает в 9,5 раза по сравнению с риском у женщин с ранним коитархе, имеющих одного-двух половых партнеров (χ2 = 32,0, р < 0,01; ОШ = 9,53, 95%-ный ДИ: 4,15–21,8).
Известно, что прием КОК более 5 лет, курение, высокий паритет, наличие рака шейки матки у близких родственниц повышают риск инфицирования ВПЧ [1, 3, 5]. В нашем исследовании указанные факторы не повлияли на частоту инфицирования ВПЧ-ВР (р > 0,05).
По данным литературы, элиминация ВПЧ-инфекции через 12 месяцев происходит в 53% случаев [7]. В нашем исследовании спустя 6 месяцев элиминация папилломавируса наблюдалась у 57,1% (48 из 84) женщин, соответственно персистенция — у 42,9% (36 из 84), а через 12 месяцев от начала исследования элиминация ВПЧ отмечалась у 58,3% (21 из 36), персистенция — у 41,7% (15 из 36) исследуемых.
Многие авторы отмечают более быструю элиминацию у подростков и молодых женщин [4, 5]. Мы выявили, что у девушек 18–25 лет, имеющих более 3 половых партнеров и не состоящих в браке, персистенция ВПЧ-ВР в течение 6 месяцев имела место чаще. Средний возраст ВПЧ-ВР-позитивных спустя 6 месяцев составил 29,6 ± 6,34 года, ВПЧ-негативных — 32,7 ± 7,76 года (р = 0,05).
Значимые факторы риска, обусловливающие персистенцию ВПЧ-ВР в течение 6 месяцев, отражены в таблице 2. Нами также установлено, что у женщин с большим количеством половых партнеров и отсутствием беременностей в анамнезе в 6,8 раза чаще определялись ВПЧ-ВР через 6 месяцев, нежели у женщин с тем же количеством партнеров, но имеющих беременности в анамнезе (χ2 = 7,96, р < 0,01; ОШ = 6,8, 95%-ный ДИ: 1,64–28,2).
Таблица 2
Факторы риска персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска в течение 6 месяцев, n (%)
Однако персистенция папилломавируса в течение 12 месяцев чаще встречалась у женщин из возрастной группы 36–45 лет в сочетании с ранним сексуальным дебютом (χ2 = 4,58, р = 0,03; ОР = 2,75, 95%-ный ДИ: 1,75–4,31), а также отсутствием родов в анамнезе (χ2 = 4,58, р = 0,03; ОР = 2,75, 95%-ный ДИ: 1,75–4,31). Основные факторы риска персистенции ВПЧ-ВР в течение 12 месяцев описаны в таблице 3.
Таблица 3
Факторы риска персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска в течение 12 месяцев, n (%)
В литературе имеются сведения, что ко-инфицирование ВПЧ с другими инфекционными агентами может повлиять на восприимчивость эпителия к инвазии ВПЧ и способность вируса к самоэлиминации [6, 11]. Наше исследование показало, что у пациенток с одним-двумя половыми партнерами и отсутствием ИППП в анамнезе в 5,6 раза чаще наблюдалась элиминация папилломавируса через 6 месяцев, чем у женщин с тем же количеством партнеров, но с ИППП в анамнезе (χ2 = 10,8, р < 0,01; ОШ = 5,63, 95%-ный ДИ: 1,89–16,7).
Табакокурение, в частности бензопирен, является доказанным фактором риска развития CIN и рака шейки матки [17]. В ходе исследования мы не выявили влияния курения на персистенцию ВПЧ-ВР, однако отмечался более ранний возраст начала курения в группе ВПЧ-ВР-положительных женщин с персистенцией вируса в течение 6 месяцев (29,6 ± 6,34 vs 32,7 ± 7,76, р = 0,05).
Наиболее распространенными в мире считаются 16-й, 18-й, 52-й, 31-й и 58-й типы ВПЧ-ВР [2]. На территории России лидирующую позицию также занимает 16-й тип ВПЧ, в то время как частота распространенности остальных типов в разных регионах вариабельна [13]. По данным некоторых исследователей, чаще других встречаются 31-й, 39-й, 45-й и 52-й типы [8, 13]. В нашем исследовании при анализе генотипирования ВПЧ-ВР выявлено, что у участниц чаще встречались 16-й (25 из 84; 29,8%), 56-й (24 из 84; 28,6%) и 39-й (22 из 84; 26,2%) типы; через 6 месяцев наблюдалась частая персистенция 16-го (14 из 36; 38,9%), 51-го (9/36; 25%), 56-го и 39-го (по 5 из 36; 13,9%) типов; через 12 месяцев с большей частотой определялись 56-й (6 из 15; 40%), 51-й (5 из 15; 33,3%), 16-й и 39-й (по 3 из 15; 20%) типы. Частота встречаемости типов ВПЧ-ВР на всех этапах исследования представлена на рисунке.
Рис. Ранжирование типов вируса папилломы человека высокого онкогенного риска на разных этапах исследования
Сочетание нескольких типов ВПЧ-ВР выявлено в начале исследования у 52,4% (44 из 84); через 6 месяцев — у 27,3% (12 из 44); через 12 месяцев — у 50% (6 из 12) пациенток. На всех этапах исследования преобладало сочетание 2 типов ВПЧ-ВР, в меньшей степени — 3 и 4 типов. Через 6 и 12 месяцев сочетание 5 типов ВПЧ-ВР не встречалось.
Показано, что при инфицировании 16-м и 31-м типами сроки элиминации более длительные. Так, в метаанализе A.F. Rositch (2013) продемонстрировано, что 16-й, 31-й, 33-й и 52-й генотипы ВПЧ чаще остальных были склонны к персистенции [18]. Среди исследуемых нами пациенток наиболее стойкая персистенция отмечена у носительниц 56-го, 51-го, 16-го и 39-го типов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основным фактором риска персистенции ВПЧ в течение 6 месяцев является большое количество половых партнеров (более 3) — как в качестве монофактора, и так и в сочетании с молодым возрастом (до 25 лет), отсутствием беременностей в анамнезе и семейным положением «не замужем». Предрасполагает к персистенции ВПЧ высокого онкогенного риска в течение 12 месяцев возраст старше 35 лет в сочетании с ранним коитархе или отсутствием родов в анамнезе.
