 |
Арутюнов Григорий Павлович Член корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалисттерапевт Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России. Заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии правительства РФ. |
«Именно к терапевту большинство пациентов обращаются в первую очередь, и именно на нем лежит огромная ответственность за исход лечения»
— Глубокоуважаемый Григорий Павлович, можно ли назвать артериальную гипертензию (АГ) бичом XXI века?
— Это проблема проблем. Я думаю, что АГ — бич ближайших лет и десятилетий. Высокое давление — катализатор биологического старения, мы стареем быстрее, если не контролируем артериальное давление.
Абсолютное большинство пациентов с повышенным давлением приходят к терапевту. Значит, он должен хорошо разбираться в проблеме: собирая анамнез, выяснить, нормальный ли у больного сон или нарушенный, храпит человек во сне или нет, курит ли, и если да, то чему равен индекс «пачка/лет»; знать все до мелочей, даже вес пациента при рождении.
В связи с этим хотел бы упомянуть о проекте, который осуществляет Департамент здравоохранения, «По совершенствованию медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями». По сути, это проект по ведению пожилых больных с несколькими хроническими заболеваниями, который не так давно стартовал в московских поликлиниках. Такой подход совершенно оправдан, так как в стране возросла средняя продолжительность жизни, сегодня она достигла 72 лет (а в Москве превысила 77 лет). Следовательно, выросло количество больных старших возрастных групп с выраженной полиморбидностью и коморбидностью.
Понимание того, что современный больной практически никогда не страдает только одним заболеванием (какправило, у него несколько хронических болезней, которые влияют друг на друга), стало главным принципом, положенным в основу оптимизации работы поликлиник.
В силу объективных демографических причин (в частности, сохранения положительной тенденции увеличения общей продолжительности жизни) таких пациентов в ближайшие годы будет гораздо больше. Увеличение для них времени приема до 20–40 минут, предоставление возможности телефонных консультаций с индивидуальным лечащим врачом и другие дополнительные услуги, предоставленные в рамках проекта, позволили, с одной стороны, повысить качество медицинской помощи, а с другой — снизить нагрузку на участковых терапевтов.
В поликлиниках специально выделены врачи, которые ведут группы, состоящие из хронических больных. АГ присутствует практически у каждого такого пациента. Врач разрабатывает для них оптимальные индивидуальные программы лечения. В результате — меньше вызовов скорой помощи, меньше гипертонических кризов, инфарктов, инсультов и так далее.
Разработаны методические рекомендации по амбулаторному ведению пациентов с хроническими заболеваниями. Врачи, участвующие в проекте, получили специальное образование, организованное Департаментом здравоохранения, которое особое внимание уделяет проблеме АГ. Такой врач уже не может просто сказать: «У Вас давление выше, чем 140 на 90, измените стиль жизни». Он должен, всесторонне изучив состояние пациента, разработать комплексный индивидуальный план, включающий в себя как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение, динамически оценивать эффективность терапии и вносить коррективы. Он в прямом смысле слова ведет больного.
— Мне кажется, прекрасная идея — выделить врачей, которые занимаются хроническими больными. Но это не отменяет консультации со специалистами?
— Врач общей практики должен обеспечить решение медицинских проблем пациента на 80% и направлять на консультацию к специалисту только в трудных для диагностики случаях. Но и после консультации специалиста он продолжает контролировать безопасность и эффективность лечения, следит за его результатами и несет конечную ответственность за состояние здоровья пациента.
— Чем отличается схема работы врача с хроническими больными от обычной?
— В проекте предусмотрено обучение пациента врачом и их общение по телефону. Хронический больной может позвонить своему доктору и задать волнующие его вопросы. Таким образом, многие проблемы можно решить дистанционно.
Обученный пациент может самостоятельно контролировать артериальное давление, что, бесспорно, сократит количество вызовов скорой помощи. Многие вопросы реальной клинической практики отпали. Зачем, к примеру, подбирать дозу гипотензивного препарата в стационаре, если это с успехом можно сделать вне его? Больных внегоспитальными пневмониями в ряде ситуаций можно и нужно лечить в домашних условиях. В способности правильно определить тактику в конкретной ситуации и заключается профессионализм врача. С одной стороны, это увеличивает его индивидуальную ответственность, с другой — облегчает страдания пациента, хотя бы потому, что, оставив его в привычной обстановке и гарантировав высокий уровень медицинской помощи, врач во многом способствует скорейшему выздоровлению.
— АГ раньше называли болезнью деловых людей. А кто сейчас страдает этим заболеванием?
— Представители всех слоев общества. Возросший уровень жизни, широкое распространение факторов риска, значимое увеличение в обществе количества пациентов с избыточным весом, доминирующая гиподинамия, избыточное потребление соли, злоупотребление алкоголем, курение, малоподвижный образ жизни привели к очень высокой частоте встречаемости как АГ, так и сердечнососудистых заболеваний во всех возрастных группах. В условиях столь широкого распространения факторов риска трудно переоценить роль врача первичного звена: грамотный, образованный и верящий в свою правоту врач, ведущий неустанную работу по коррекции факторов риска сердечно сосудистых заболеваний, — залог успеха.
Контроль уровня артериального давления в сложившейся ситуации — серьезная медикосоциальная проблема. Повидимому, необходимо, чтобы принцип индивидуальной ответственности за состояние своего здоровья проник в сознание максимального числа людей. Вот где нам могли бы помочь СМИ.
— Тактика ведения больных с повышенным давлением за последние годы изменилась или она консервативна?
— Основой всегда было сочетание медикаментозной и немедикаментозной тактик, включающих в себя максимальное соблюдение принципов здорового образа жизни. Появились новые комбинированные препараты. Отдельная область — это изменение отношения пациентов к ценности своей жизни, к факторам риска, которые сокращают ее продолжительность.
— АГ часто сочетается с другими патологиями. Есть ли сейчас эффективные многокомпонентные препараты для коморбидных пациентов, каковы перспективы их использования?
— Такие препараты уже есть. В начале 2000х годов появился первый полипилл, тогда в него входили четыре компонента: статин, гипотензивный препарат, ацетилсалициловая кислота и фолиевая кислота, от которой потом отказались. Сейчас в его составе три активных составляющих — статин, контролирующий дислипедимию; гипотензивные препараты —антагонист кальция (амлодипин), ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или сартан. В некоторых случаях в качестве активного вещества используется тиазидный или тиазидоподобный диуретик. Возможны различные комбинации этих препаратов. Использование полипиллов в большем проценте случаев приводит к достижению целевого уровня артериального давления, так как значимо повышает приверженность пациента к лечению.
Сегодня следует признать, что у наших больных очень низкая приверженность к терапии. Пациенты забывают про таблетки, если их надо принимать по 2 и более раз в день. Повысив комплаенс, мы можем значимо снизить риск смерти. Один из способов его повышения — уменьшить количество таблеток и количество приемов препаратов. Разработка полипиллов — бесспорно, перспективное направление и его следует развивать.
— Какие перемены ожидают медицинское образование?
— Пока не повысится профессионализм врача, трудно ожидать перемен. Если мы признаем, что врачи общей практики — локомотив современной организации лечебного процесса, обеспечивающий в 80% случаев решение медицинских проблем на своем уровне, то понятно, что необходимо менять систему образования. Это оказалось довольно сложной задачей. Постоянное поддержание высокого профессионального уровня любого специалиста относится к сфере непрерывного образования. Терапевт должен читать и учиться непрерывно, однако на практике обеспечить это крайне сложно. Важен не только сам факт чтения профессиональной литературы, но и качество чтения. Врач должен получать материал, содержащий квинтэссенцию современных научных знаний, касающихся решения той или иной медицинской проблемы.
То же самое относится и к практическим навыкам, без которых невозможно представить современного врача. Сегодня, как и на заре зарождения медицины, терапевт должен уметь не только пользоваться соответствующей аппаратурой или правильно интерпретировать результаты исследований, но и в буквальном смысле чувствовать и слышать больного. А для этого необходимо постоянно тренироваться. Если ты каждый день не тренируешь свое ухо, то не различишь диастолический и систолический шум.
Программы подготовки студентов и повышения квалификации врачей следует адаптировать к тому, что происходит сейчас в мире в целом и в России в частности. Требуют дискуссионного обсуждения многие вопросы. Какая кафедра должна быть выпускающей? Почему врача общей практики выпускает не поликлиническая кафедра, а госпитальная? Насколько выпускник адаптирован к работе в поликлинике? Соответствует ли программа подготовки специалиста в вузе требованиям, предъявляемым врачу общей практики?
Непрерывное медицинское образование помогает специалисту постоянно — ежедневно, еженедельно — совершенствоваться. Контроль за этим процессом осуществляется путем анализа количества кредитов у врача и жестким рецензированием материалов, предлагаемых врачу на школах, съездах, симпозиумах. В Минздраве России и Департаменте здравоохранения города Москвы считают данный образовательный проект очень важным для обеспечения конструктивных перемен в области здравоохранения в целом. За его развитие отвечают Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования и Национальная медицинская палата.
— Каков Ваш посыл терапевтам — читателям журнала «Доктор.Ру»?
— В переводе с греческого therapeutes — «ухаживающий за больным». Есть и второй перевод — «утешитель». Не важно, какой вы предпочтете перевод, важно, что вы держите пациента за руку и говорите с ним. Именно к терапевту большинство пациентов обращаются в первую очередь, и именно на нем лежит огромная ответственность за исход лечения. Он должен быть подоброму агрессивно настроенным, неравнодушным человеком, который, хорошо зная, что будет, например, с гипертоником через 10 лет при нелеченой болезни, всеми силами и средствами старается повлиять на ситуацию.
Специально для «Доктор.Ру» Антониади Е. Г.
