Артериальная гипертензия (АГ) — основная причина сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у пациентов старше 65 лет [1]. Снижение АД эффективно в предотвращении инсульта и других сердечно-сосудистых событий [2]. Однако у лиц 80 лет и старше значение АГ как фактора риска сердечно-сосудистых событий неоднозначно, что обусловлено частым развитием синдрома старческой астении (ССА). У лиц старших возрастных групп высокие цифры АД могут рассматриваться как компенсаторный механизм для поддержания перфузии головного мозга, а низкие уровни АД — как индикатор старения сердечно-сосудистой системы. Тактика ведения пациентов старшего возраста меняется в зависимости от возрастной категории и наличия ССА.
Целью статьи является рассмотрение ведения пациентки пожилого возраста с артериальной гипертензией и синдромом старческой астении в практике кардиолога.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка Ш., 85 лет, поступила в кардиологическое отделение Российского геронтологического научно-клинического центра 06.09.2018 в плановом порядке с жалобами на головокружение, головные боли в затылочной области, общую слабость, выраженное ухудшение зрения, снижение памяти на текущие события.
Со слов сына, пациентка в последние 2–3 недели стала отказываться от приема пищи, наросла общая слабость, появились эпизоды нестабильных цифр АД (максимум — 220/120 мм рт. ст.).
Из анамнеза известно, что повышение АД у пациентки отмечается в течение 30 лет с максимальным подъемом до 220/120 мм рт. ст. При самоконтроле АД бывают эпизоды снижения до 112/70 мм рт. ст. Острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, падения, потери сознания в прошлом отрицает. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа (диагностирован с 2009 г.); атеросклероз артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий (БЦА); гипотиреоз (?); оба глаза: начальная катаракта, возрастная макулодистрофия (влажная форма); левый глаз: периферическая витреохориоретинальная дистрофия, оперирована лазером.
Социальный статус: образование среднеспециальное, инвалид II группы (по общему заболеванию), проживает с сыном, уровень дохода средний, этаж проживания — 2-й, лифта нет.
Амбулаторно принимала: ацетилсалициловую кислоту (100 мг вечером), бисопролол (2,5 мг утром), эплеренон (25 мг утром), торасемид (10 мг утром), эналаприл (10 мг утром), моксонидин (0,4 мг вечером), вилдаглиптин (50 мг 2 раза в день), гликлазид (60 мг 1 раз в день); самостоятельно прекратила прием амлодипина (5 мг) 3 недели назад и прием левотироксина натрия 2–3 месяца назад. На фоне терапии пациентка отмечала неконтролируемое течение АГ на протяжении последних 2–3 месяцев, нарастание вышеописанных жалоб.
Следует отметить большое количество необоснованно назначенных лекарственных препаратов у пациентки старше 80 лет.
По результатам объективных исследований, состояние удовлетворительное. Повышенного питания, рост — 162 см, вес — 82 кг, ИМТ — 31,2 кг/м2. Передвигается с опорой на трость. Кожные покровы физиологичны, периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Над легкими дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД — 18/мин, SpO2 — 96%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД — 180/100 мм рт. ст. на обеих руках, ЧСС — 60 уд/мин. Аппетит сохранен. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот увеличен за счет избытка подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное — до 2 раз за ночь. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Оценивался психоэмоциональный статус. На момент осмотра сон не нарушен, аппетит снижен. Контакту доступна, эмоционально лабильна. Ориентируется в месте, во времени, в собственной личности, адекватно реагирует на обращенную речь. Внимание неустойчивое, память на текущие события снижена. Речь не нарушена, мимика ослаблена. Уровень обобщения не изменен. Настроение в момент беседы снижено, оценка по Гериатрической шкале депрессии (англ. Geriatric Depression Scale, GDS) — 7 баллов. Острой и продуктивной психической патологии не выявлено.
При поступлении пациентке была проведена комплексная гериатрическая оценка (КГО), по результатам которой выявлены следующие гериатрические синдромы: ССА (скрининг «Возраст не помеха» — 5 баллов), умеренная зависимость в повседневной жизни (индекс Бартел — 80 баллов), снижение инструментальной активности (шкала Лоутона — 4 балла), опасность недоедания (Краткая шкала оценки питания — 19 баллов), высокий риск падений и переломов (скорость ходьбы — 0,3 м/с; тест «Встань и иди» — 18 секунд), риск развития депрессии (GDS-15 — 7 баллов), ортостатическая гипотензия, выраженные когнитивные нарушения (Монреальская шкала оценки когнитивных функций — 16 баллов; Краткая оценка психического статуса — 22 балла).
При анализе жалоб, анамнеза пациентки, данных объективного осмотра и результатов КГО обращали на себя внимание неконтролируемое течение АГ, коморбидность и полипрагмазия; такие жалобы, как общая слабость и отсутствие аппетита, могли быть связаны с нарастанием депрессии, что подтверждалось результатами GDS-15.
КГО дает более полную картину в отношении функционального и когнитивного статуса пациентки, а также позволяет контролировать состояние на фоне назначенной терапии.
При детальном расспросе пациентки выяснилось, что она путается в лекарственных препаратах из-за выраженного снижения зрения, нередко принимает двойную дозу либо пропускает назначенную терапию ввиду забывчивости. Основной проблемой, тревожившей пациентку, было резкое снижение АД, сопровождавшееся выраженной общей слабостью.
Неконтролируемое течение АГ и наличие ортостатической гипотонии ассоциированы с нарушением равновесия в первые несколько секунд после вставания из-за невозможности поддержать адекватную перфузию головного мозга, что повышает риск травматизации и смерти [3, 4]. Снижение АД также может повлиять на риск развития деменции у пациентов без цереброваскулярных заболеваний [5, 6].
Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии (англ. European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology, ESC), опубликованным в 2018 г. [7], в базовую антигипертензивную терапию входят пять классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы бета-адренорецепторов (ББ), антагонисты кальция и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) (уровень доказательности — IA). При этом в рекомендациях ESH/ESC (2018) обозначены некоторые изменения в позиции по ББ: они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при специфических клинических ситуациях, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма сердца.
При анализе медикаментозной терапии пациентке было рекомендовано отменить диуретики (торасемид, эплеренон) и моксонидин, а также была снижена дозировка ББ с последующей отменой препарата (в связи с отсутствием показаний к его применению). Решено возобновить прием антагонистов кальция (лерканидипин в дозе 20 мг/сут) в комбинации с иАПФ (эналаприл в дозе 10 мг/сут) с контролем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровня калия крови. Предписано продолжить сахароснижающую терапию гликлазидом (60 мг/сут) и вилдаглиптином (50 мг 2 раза в день) под контролем гликемии, а также, учитывая атеросклероз артерий нижних конечностей и БЦА, — прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут.
Для пациентов в возрасте старше 80 лет рекомендованы целевые цифры САД в пределах 130–139 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости терапии, ДАД — менее 80 мм рт. ст. во всех случаях АГ независимо от степени риска и сопутствующих заболеваний [7].
В ходе лабораторных исследований у пациентки выявлены: неконтролируемое течение сахарного диабета (гликемический профиль: 10,0–8,9–15,4–11,3–9,8 ммоль/л), дефицит витамина Д, креатинин сыворотки крови — 66 мкмоль/л, СКФ (CKD-EPI [8]) — 73 мл/мин/1,73 м2, что соответствует начальному снижению СКФ.
УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковые признаки умеренных диффузных изменений паренхимы с уменьшением в объеме щитовидной железы (по типу гипотиреоза либо инволютивные изменения).
Эхо-КГ. Аорта уплотнена, не расширена. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Небольшая недостаточность митрального, аортального, трикуспидального клапанов и клапана легочной артерии. Незначительный краевой кальциноз створок митрального и аортального клапанов. Признаки легочной гипертензии не выявлены. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 2-му типу.
УЗДГ вен нижних конечностей. Ультразвуковые признаки атеросклероза артерий нижних конечностей с признаками стенозирования общей бедренной артерии, передней бедренной артерии с обеих сторон, подколенной артерии справа до 20% и слева до 55–60%, гемодинамически значимого стенозирования задней (ЗББА) и передней большеберцовой артерии справа, окклюзии ЗББА слева.
УЗДГ БЦА. Атеросклероз внечерепных отделов БЦА с признаками стенозирования каротидной бифуркации общей сонной артерии (ОСА), устья внутренней сонной артерии (ВСА) с обеих сторон до 50%. Признаки гипертонической макроангиопатии: S-образная извитость обеих частей ОСА, С-образная извитость ВСА с обеих сторон, эктазия внутренней яремной вены с обеих сторон. Непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков, что, очевидно, обусловлено наличием остеохондроза шейного отдела позвоночника. Правая позвоночная артерия малого диаметра.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Семиотика возрастных изменений.
ЭКГ. Ритм синусовый, с ЧСС 75 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена резко влево. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
Пациентка консультирована эндокринологом. Рекомендованы увеличение дозировки гликлазида до 90 мг утром, продолжение приема вилдаглиптина в дозе 50 мг 2 раза в день. Самоконтроль гликемии 2–3 раза в сутки (натощак и через 2 часа после еды), при повышении уровня гликемии выше 14 ммоль/л дополнительная инъекция инсулина растворимого (человеческого генно-инженерного) в дозе 4–6 ЕД п/к. Колекальциферол по 14 капель ежедневно в течение 2 месяцев, далее по 28 капель в неделю. Левотироксин натрия по 50 мкг/сут утром (под контролем уровня тиреотропного гормона 1 раз в 6 месяцев). Аторвастатин по 20 мг с вечерним приемом пищи (под контролем уровней АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы, липидного спектра через 1 месяц).
Повторная КГО, проведенная перед выпиской, показала стабильность функционального и когнитивного статуса на фоне проводившейся антигипертензивной терапии. Ортостатической гипотонии не отмечено. Произошла нормализация уровня гликемии (гликемический профиль перед выпиской: 10,0–8,9–10,4–10,3–9,8 ммоль/л). Цифры АД перед выпиской составили 140/80 мм рт. ст.
Диагноз при выписке. Гипертоническая болезнь III cтадии, 3-й степени, риск IV. Синдром старческой астении. Умеренная зависимость в повседневной жизни (индекс Бартел — 80 баллов), снижение инструментальной активности, опасность недоедания, наличие высокого риска падений и переломов. Риск развития депрессии. Выраженные когнитивные нарушения. Сенсорные дефициты. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек стадии С2. Диабетическая дистальная полинейропатия с выраженными сенсомоторными нарушениями. Диабетическая макроангиопатия: атеросклероз брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей с признаками стенозирования общей бедренной артерии, передней бедренной артерии с обеих сторон, подколенной артерии справа до 20% и слева до 55–60%, гемодинамически значимого стенозирования задней и передней большеберцовых артерий справа. Целевой гликированный гемоглобин менее 8,0%. Экзогенно-конституциональное ожирение 1-й степени. Аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз в стадии компенсации. Дефицит витамина Д. Оба глаза: начальная катаракта, возрастная макулодистрофия (влажная форма). Левый глаз: периферическая витреохориоретинальная дистрофия, оперирована лазером.
Рекомендации по медикаментозной терапии:
-
эналаприл 10 мг по 1 табл. утром;
-
лерканидипин 20 мг по 1 табл. вечером;
-
гликлазид 90 мг по 1 табл. утром;
-
вилдаглиптин 50 мг по 1 табл. утром, вечером;
-
ацетилсалициловая кислота 100 мг по 1 табл. вечером;
-
левотироксин натрия 50 мкг/сут утром (под контролем уровня тиреотропного гормона 1 раз в 6 месяцев);
-
колекальциферол по 14 капель ежедневно в течение 2 месяцев, далее по 28 капель в неделю;
-
мемантин 5 мг/сут.
Рекомендовано наблюдение врача-гериатра, эндокринолога по месту жительства.
ОБСУЖДЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Пациенты 80 лет и старше нуждаются в особой индивидуальной тактике ведения АГ. При обследовании больных АГ пожилого и старческого возраста необходимо делать акцент на выявлении ССА с использованием скринингового опросника «Возраст не помеха» [9]. Положительные результаты опросника служат основанием для ведения таких пациентов врачом-гериатром с разработкой индивидуального плана ведения больного ССА. Индивидуальная тактика ведения пациентов с АГ и ССА подразумевает осуществление контроля за эффективностью и безопасностью лечения с применением КГО.
Состояние функционального и когнитивного статуса — это критерий безопасности антигипертензивной терапии у пациентов старших возрастных групп. Особое внимание необходимо уделять профилактике падений и переломов, ортостатическим реакциям.
При наличии множества гериатрических синдромов, в частности сенсорных дефицитов и выраженных когнитивных нарушений, как в описанном клиническом случае, рекомендован контроль медикаментозной терапии со стороны ухаживающего лица.
Рекомендации по приему пищи. Ежедневный рацион должен включать не менее 50 г белка (птица, нежирные сорта мяса и рыбы, свежий творог, кисломолочные продукты, яйца, бобовые), крупы, овощи, фрукты. Следует ограничивать употребление легкоусвояемых углеводов, принимать пищу до 5 раз в сутки, соблюдать водный режим — не менее 1,5 л жидкости в сутки.
Рекомендации по физической активности предусматривают силовые упражнения и упражнения на тренировку баланса по 5–10 минут 2–3 раза в день или ходьбу длительностью не менее 30–45 минут 2–3 раза в неделю при условии стабильных цифр АД.
Меры профилактики падений:
-
убрать с пола посторонние предметы; кабели и провода должны проходить вдоль стен, чтобы не споткнуться о них;
-
следить за тем, чтобы ковры не загибались и не скользили, коврики следует убрать или прочно приклеить к полу двусторонним скотчем;
-
стараться хранить необходимые вещи на достаточно низком уровне, но не на полу;
-
положить нескользящий резиновый или силиконовый коврик на дно ванны или в душе;
-
оборудовать пространство рядом с ванной и туалетом поручнями;
-
установить лампу в спальне возле кровати таким образом, чтобы до нее можно было легко дотянуться, и позаботиться о наличии хорошего освещения от кровати до санузла на случай, если потребуется встать ночью в туалет; исключить передвижение по дому в темноте;
-
ходить в обуви с задниками, которая хорошо фиксирована на ноге;
-
пользовать ходунками при ходьбе.
Телефон должен находиться близко к полу, чтобы при падении до него можно было легко дотянуться.
Рекомендовано проконсультироваться у медицинского психолога, выполнять когнитивные тренинги, а также избегать социальной изоляции (в частности, посещать территориальный центр социального обслуживания, записаться в его кружки, бывать на мероприятиях).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией и синдромом старческой астении необходимо определять функциональный статус пациента по данным комплексной гериатрической оценки с дальнейшим выбором тактики ведения.
