 |
Барбараш Леонид Семенович Академик РАН, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБНУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний». Заслуженный врач России, лауреат Премии Правительства РФ, почетный гражданин Кемеровской области. Инициатор создания и президент Некоммерческой организации «Кузбасский благотворительный фонд «Детское сердце». Автор более 500 научных работ, в том числе 14 монографий, а также 67 изобретений и полезных моделей изделий медицинского назначения. Под его руководством защищены 14 докторских и 30 кандидатских диссертаций. В 1997 г. за разработку и внедрение в серийное производство новых моделей бескаркасных биопротезов и способов их консервации коллектив исследователей во главе с Л. С. Барбарашем был впервые в истории РФ удостоен премии Уолтона Лиллехая. |
«Активно внедрять программы реабилитации после кардиохирургических операций… возможно, только вооружившись знаниями современных клинических рекомендаций и пользуясь достижениями доказательной медицины»
— Уважаемый Леонид Семенович, насколько важна проблема внедрения мультидисциплинарного подхода к ведению больного с сердечно-сосудистой патологией?
— Вспоминаю результаты кардиохирургических вмешательств 30–40-летней давности, когда активно начала развиваться хирургия приобретенных и врожденных пороков сердца, чуть позже — ишемической болезни сердца. К сожалению, наблюдалась очень высокая смертность. В то время отсутствие командного подхода к диагностике и лечению у врачей разных специальностей, отсутствие грамотной кардиологической школы не позволяло реализовывать весь потенциал кардиохирургии.
Концепция мультидисциплинарного подхода к ведению больного с сердечно-сосудистой патологией представлена в современных клинических рекомендациях. В Кемеровском (ранее Кузбасском) кардиологическом центре (далее — Центр), включившем Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер и Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, такой подход давно внедрен в клиническую практику благодаря объединению кардиологической и кардиохирургической служб, концентрации передовых технологий в лечебно-диагностическом процессе, созданию базы для развития науки и подготовки кадров.
В Центре создана четырехэтапная система оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Первый включает активное выявление болезни на амбулаторном этапе, второй — стационарное ведение при развитии острых сосудистых событий, а также при выполнении инвазивных диагностических и лечебных процедур. Третий предполагает возможность реабилитировать пациентов в условиях загородного стационарного реабилитационного комплекса. И наконец, на четвертом этапе кардиологи амбулаторного звена осуществляют наблюдение за больными и длительную вторичную профилактику.
Следует подчеркнуть, что все кардиологи амбулаторного звена города Кемерово — сотрудники нашего Центра. Такой принцип организации позволил сконцентрировать человеческие и финансовые ресурсы. Итог — существенное снижение смертности от болезней системы кровообращения в Кемеровской области.
— Наиболее «популярным» кардиохирургическим вмешательством является коронарное шунтирование (КШ). Что, на Ваш взгляд, выступает лимитирующим фактором для реализации всего потенциала его эффектов в России?
— В последние годы КШ стало рутинной операцией во многих российских и зарубежных центрах. В нашей стране в 2015 году проведено более 35 тысяч шунтирующих процедур. В Кемеровской области Центр в 1980-е годы стал первым, поставившим открытую коронарную хирургию на поток. В настоящее время мы ежегодно выполняем КШ более чем 800 пациентам. Есть основания полагать, что их число будет увеличиваться. Во-многом это обусловлено тем, что наша страна в течение нескольких десятилетий отставала от показателей западных стран по активному внедрению коронарной хирургии в практическое здравоохранение. Сейчас ситуация меняется.
Реваскуляризация миокарда — важный этап лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. Ее результатом становится повышение качества и продолжительности жизни больных. Однако, восстанавливая проходимость стенозированного (окклюзированного) участка коронарной артерии, она не устраняет лежащий в основе ишемической болезни сердца атеросклеротический процесс. Закономерное для атеросклероза прогрессирование, вовлечение новых участков сосудистого русла и увеличение степени стенозирования ранее пораженных сосудов определяют у таких больных необходимость использования агрессивных мер вторичной профилактики. Пациент должен всю жизнь получать оптимальную медикаментозную терапию, а также следовать основным правилам немедикаментозной вторичной профилактики. Реалии клинической практики свидетельствуют о том, что далеко не все направляемые на оперативное вмешательство привержены к выполнению рекомендаций по вторичной профилактике.
По результатам исследований, проведенных в нашем Центре, через год после КШ лишь 50% пациентов в полной мере соблюдают рекомендованную схему приема лекарств и только 9% полностью прекращают курить. У многих больных увеличивается масса тела, так как они не готовы следовать предлагаемым режимам физической реабилитации и гипохолестериновой диеты. А ведь итог в этом случае плачевный — повторные инфаркты, ишемические инсульты с летальным исходом.
Потребность в реабилитации объясняется и расширением показаний для КШ. С одной стороны, молодым пациентам необходима активная реабилитация для восстановления их трудоспособности. С другой стороны, отсутствие возрастных ограничений при проведении КШ, рост доли пожилых, больных с коморбидной патологией определяют актуальность разработки и внедрения персонифицированных программ реабилитации.
До последнего времени эффективность программ реабилитации пациентов после кардиохирургических операций была не столь значительной. Внедрение новой модели медицинской реабилитации в России, ее научное обоснование, индивидуализация программ после открытых вмешательств на сердце позволили улучшить качество жизни пациентов, увеличить ее продолжительность, а также повысить число больных, возвращающихся к труду.
— Что должна включать в себя программа реабилитации после кардиохирургического вмешательства и какова ее длительность?
— Ведение больного после любого кардиохирургического вмешательства осуществляет мультидисциплинарная бригада (кардиологи стационара и амбулаторной сети, хирурги, реабилитологи, психологи), потому что, помимо традиционной медикаментозной терапии, необходимо обеспечить активную физическую реабилитацию, участие пациента в мотивационных мероприятиях, направленных на повышение приверженности к лечению. Обязательными составляющими программы должны быть встречи с психологом и образовательные лекции и семинары. Только такой комплексный подход позволит добиться должного эффекта.
Анализ результатов наших исследований позволил прийти к выводу, что образовательные программы увеличивают действенность кардиохирургических вмешательств, снижают вероятность послеоперационных осложнений. Наиболее очевидна эффективность данных программ у пациентов после протезирования клапанов сердца. Такие больные, особенно с имплантированными механическими протезами, в послеоперационном периоде должны всю жизнь принимать антикоагулянты, например варфарин, который имеет ограничения применения. К сожалению, даже при соблюдении всех правил его приема риск кровотечений при передозировке и тромбозах и при использовании поддерживающих доз крайне высок. В связи с этим знания пациентами основных принципов дозирования варфарина чрезвычайно важны. Внедрение в нашей клинике образовательных программ позволило в два раза сократить количество осложнений при его использовании.
Послеоперационные реабилитационные программы должны быть пожизненными. Однако в первые 6 месяцев они более насыщенны. Начинать такие мероприятия надо практически с первого часа после окончания операции, с больными должны заниматься врачи лечебной физкультуры. В дальнейшем пациенты под руководством инструкторов самостоятельно осваивают комплекс физических и дыхательных упражнений, а с 10–12-х послеоперационных суток дозированно занимаются на тредмиле. В нашей клинике подобные дозированные физические нагрузки в кабинете реабилитации начинаются с 5–7-х суток и в последующем продолжаются на этапах стационарной и амбулаторной реабилитации.
— Леонид Семенович, насколько готовы российские клиники к проведению такой многоплановой программы реабилитации?
— Следует подчеркнуть, что отечественные кардиохирургия, кардиология и реабилитология имеют сформированные научно обоснованные программы реабилитации. Во многом успехи российской реабилитологии связаны с именем известного кардиолога, профессора Давида Мееровича Аронова. Еще в 1980-е годы Давид Меерович и его ученики обосновали и внедрили в практику программы реабилитации для пациентов с острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью. Их эффективность доказана временем. Сейчас эти программы модифицированы и для лиц, перенесших кардиохирургические вмешательства. Безусловно, сам факт стернотомии, использование искусственного кровообращения, психоэмоциональный стресс при подготовке к операции — атрибуты кардиохирургических вмешательств, отражающиеся на особенностях программ реабилитации.
В последние годы в российском здравоохранении открыты стационарные и амбулаторные отделения реабилитации. Система обязательного медицинского страхования определила тарифы оказания подобной помощи. Однако далеко не все вопросы решены. Серьезными проблемами остаются обеспечение высококвалифицированными специалистами-реабилитологами на всех этапах ведения пациента, в первую очередь в раннем послеоперационном периоде, материально-техническое оснащение клиник и амбулаторных учреждений, оказывающих реабилитационную помощь.
У наших участковых терапевтов и кардиологов до сих пор нет убежденности в необходимости такой реабилитации. Итог очевиден — больные в послеоперационном периоде не готовы возвратиться к эффективному труду и остаются на всю жизнь инвалидами. Без активного участия пациента в реабилитационных программах эффект сложного и дорогостоящего кардиохирургического вмешательства неполон и кратковременен. А активно внедрять программы реабилитации после кардиохирургических операций в реальную практику и повышать готовность больных следовать нашим рекомендациям возможно, только вооружившись знаниями современных клинических рекомендаций и пользуясь достижениями доказательной медицины.
— Как решается вопрос подготовки врачебных кадров, в том числе с позиций мультидисциплинарного подхода, в вашем регионе?
— К сожалению, до сих пор здравоохранение России испытывает колоссальный дефицит кадров, и наша область — не исключение. Понимая, что этот вопрос требует решения, в 2000 году на базе Кемеровского медицинского университета мы создали единственную в России кафедру кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, где обучение проходят не только клинические ординаторы и врачи, но и студенты. Рассмотрение одной и той же диагностической проблемы с позиций кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга позволяет уже у студента сформировать представление о патологии на основе междисциплинарного подхода.
Подготовка любого специалиста невозможна без научно-исследовательского поиска. В настоящее время Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний располагает высокотехнологичной диагностической и лечебной базой и научными лабораториями. Это одно из крупнейших учреждений за Уралом, которое проводит фундаментальные и прикладные исследования в области хирургии сердца и сосудов. Я глубоко убежден, что только постоянно занимающиеся научным поиском и анализом врачи и студенты могут быть передовыми специалистами.
Специально для «Доктор.Ру» Темерханова К. Ф.
