Одна из актуальных проблем современной медицинской науки — борьба с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), в частности ИБС. ИБС занимает 1е место в структуре смертности от ССЗ[1] как по частоте, так и по серьезности прогноза при развитии опаснейших ОКС: нестабильной стенокардии, острой коронарной недостаточности, инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти (ВКС)[2].
С 60–70х гг. прошлого столетия по настоящее время острые формы ИБС являются самой частой причиной неотложных кардиологических состояний у амбулаторных больных, которым необходима скорая медицинская помощь (СМП)[3].
Для активной борьбы с ССЗ отечественные ученые и организаторы здравоохранения разработали новую, достаточно гибкую и эффективную систему диагностических, лечебных и профилактических мер, работающую по единой методологии на догоспитальном и госпитальных этапах[4]. Это стало возможно после организации в 1975 г. Всесоюзного кардиологического научного центра, создания в нашей стране в 1977 г. специализированной кардиологической службы и формирования в 1978 г. единой структуры оказания кардиологической помощи больным с острыми ССЗ, приводящими к внезапной смерти[5].
Организация в системе здравоохранения (1965–1977) специальной кардиологической службы, обеспеченной достаточной материальнотехнической базой и хорошо подготовленными кадрами, существенно изменила возможности оказания медицинской помощи больным с инфарктом миокарда[6]. Кроме этого, создание блоков интенсивного наблюдения и формирование специализированных кардиореанимационных бригад СМП (1965–1970 гг.) определили пути интенсивного лечения инфаркта миокарда в стационарах[7, 8] и борьбы с проявлениями острой сердечнососудистой недостаточности и терминальными состояниями, особенно с ВКС на догоспитальном этапе[9, 10].
Рассматривая конкретные меры улучшения догоспитальной кардиологической помощи населению, отечественные специалисты большое внимание уделяли совершенствованию организационных форм и методов интенсивной терапии в условиях работы городской и ведомственной службы СМП[11, 12], так как раннее распознавание и диагностика ССЗ[13, 14], своевременное лечение и, возможно, ранняя госпитализация способствуют снижению смертности от острых проявлений ИБС[15, 16].
Оптимизация работы службы СМП базировалась на высокой квалификации медицинского персонала[17], достаточном уровне медикаментозного оснащения с включением средств стационарной кардиологической помощи[18] и на дифференцированном подходе к неотложной терапии[19], в основе которой — синдромное интенсивное лечение угрожающего жизни состояния[20] или немедленные реанимационные мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма[21, 22].
Реализация этих принципов не обошла стороной и лечебные учреждения 4го Главного управления при Минздраве СССР. Так, в 1969–1970 гг. на базе отделения СМП Первой поликлиники были созданы бригады специализированной кардиореанимационной помощи[23]. В медицинской диспетчерской отделения постоянно отрабатывали четкую профильность направления кардиологических и специализированных бригад именно к тем больным, которые нуждались в высококвалифицированной ургентной кардиологической помощи на догоспитальном этапе (при угрозе ВКС). Среди них пациенты с клиническими синдромами острой коронарной недостаточности: аритмией, коллапсом, удушьем и внезапной остановкой сердца[24, 25].
За 49 лет деятельности бригад медицинский персонал предпринимал эффективные меры для снижения догоспитальной летальности от острых ССЗ. Фактически за прошедшие годы значительно изменились целевое и функциональное предназначение бригад[26, 27] и объем оказываемой ими медицинской помощи[28], что связано в первую очередь с усовершенствованием научнотехнического[29], медикаментозного[30] и автотранспортного оснащения[31].
Анализируя пути сокращения числа случаев ВКС среди пациентов, наблюдаемых в Первой поликлинике 4-го Государственного управления при Минздраве СССР, и исходя из конкретных эпидемиологических оценок структуры смертности от ССЗ среди контингента поликлиники, развития терминальных осложнений при острых проявлениях ИБС и риска их возникновения на догоспитальном этапе, сотрудники отделения СМП с целью диагностической оценки степени раннего и отдаленного риска развития ОКС за 1983–1988 гг. исследовали клинические проявления ИБС и уточнили по четырем категориям риска многие факторы, связанные с угрозой развития терминального состояния больных (факторы риска ИБС, продромальные явления, провоцирующие угрозу, предикторы ВКС и клинические синдромы, действующие при функциональноорганной недостаточности миокарда)[32].
Стратегия борьбы с этими факторами и вызванными ими неотложными состояниями позволила активно противостоять их развитию на догоспитальном этапе и в течение 5 лет сократить на 11% частоту внезапных летальных исходов среди больных с острыми формами ИБС[33].
Отечественный и зарубежный опыт лечебнодиагностической работы служб неотложной и скорой помощи говорит о 10 медикотехнических революциях в оказании экстренной медицинской помощи больным с неотложными состояниями [4, 9, 17, 20, 34]. За период 1970–2000 гг. поэтапно внедряли медикотехнические приборы, диагностические и фармацевтические средства для поддержания жизни пациентов[35], в дальнейшем нашедшие широкое применение на догоспитальном этапе[36].
1. Кислородотерапия (кислородный ингалятор КИ3М, СССР) и наркознодыхательное обеспечение (аппарат наркозный АН8, СССР) с наркознодыхательной стенкой (установка «Красногвардеец», СССР; cистемы ВОС, Великобритания, и Dräger, Германия; наркозная стойка Titus, Германия). Ежегодно на этапе СМП выполняли до 80 наркозов и 500 оксигенаций.
2. ИВЛ — управляемое дыхание (дыхательные приборы ДП1 и ДП2, СССР; Pulmotor, Германия; Oxylog, Германия) с реанимационной аппаратурой («AMBU с дыханием», Дания). Ежегодно до 50 больных нуждались в ИВЛ и реанимационном пособии.
3. Электрокардиографическая диагностика (аппараты «Салют», СССР; Сardiostat, Германия; аппарат ЕК41, 44, 54, Германия; прибор Cardiovit (АТ3/АТ4, Швейцария). ЭКГ выполняют каждому больному (более 10 тыс. в год), независимо от профильности вызова бригады.
4. Дефибрилляция (дефибрилляторы ДКИ01, СССР; Cardiosecours, Франция; DefiscopM и Defigard, Германия; аппарат Lifepac10,12, США). Технически бригады проводили дефибрилляцию во всех случаях регистрации клинической смерти больных.
5. Компрессионноаппаратное обеспечение (торакальный массажер — аппарат Sirepuls О2, Германия; ручное устройство CardioPump, Дания). Непрямой массаж сердца осуществлялся бригадами СМП в зависимости от клинической ситуации.
6. Мониторное ЭКГнаблюдение (ЭКГвизор Sirecust50, Германия; кардиомонитор МSG1, Швейцария; монитор PROPAQ, США). Данный метод контроля сердечнососудистой деятельности постоянно использовали на месте вызова бригад при купировании нарушений ритма сердца (более 200 пациентов в год) и при транспортировке больных в стационары (более 3 тысяч пациентов в год).
7. Электрокардиостимуляция (набор для трансторакальной внутрисердечной стимуляции миокарда (зондэлектрод вводят через иглу для внутрисердечной инъекции) Elecat, США; прибор для чреспищеводной стимуляции сердца TUR30, Германия). Ежегодно ее производили 20–30 больным.
8. Инфузионнодозированная система (прибор Perfusor SECURA, Германия) для внутривенного введения лекарственных средств (болюсом). Специализированные бригады применяют ее при купировании болевого синдрома, нарушений ритма сердца, профилактики фибрилляции желудочков и т. д. (30–50 больных в год).
9. Лекарственные средства в различных формах: таблетки для рассасывания, аппликаторы на десну, аэрозоли, препараты для наружного применения, растворы для внутримышечного и внутривенного введения. В арсенале врачей есть нитраты, нейролептанальгетики, наркотические средства, антиаритмики, βадреноблокаторы, тромболитики, антикоагулянты, сосудорасширяющие, гипотензивные и другие средства (всего около 60 наименований). Препарат, необходимый в том или ином случае, выбирает врач в зависимости от клинической картины острого состояния и тяжести его течения[27, 37].
10. Экспрессдиагностика: стали применяться тестовые полоски для определения концентрации глюкозы в крови и моче (ComburTest, Австрия), для определения cкрытой крови в каловых массах (HemoTest, Австрия) для оперативного подтверждения (в течение 5 мин) возможности развития желудочнокишечного кровотечения. Появился иммуноферментный (неинвазивный) диагностикум MyoglobinLatexTest (Германия) для измерения концентрации миоглобина в сыворотке крови с целью раннего выявления острого повреждения миокарда. Данный тест позволяет подтвердить диагноз инфаркта миокарда у больных ИБС (при сомнительной ЭКГ) в первые 2–3 часа от начала заболевания.
Одним из наиболее важных методов диагностики острых форм ИБС признана ЭКГ[38], но в 1990е гг. врачи городских бригад СМП на догоспитальном этапе проводили ее только у 76,6% больных [17]. Нередко недостаточный объем диагностических обследований становится причиной ошибок при установлении диагноза[39] и повторных вызовов[40].
Мониторинг ЭКГ также служит наиболее эффективным средством контроля сердечной деятельности[41] при проведении реанимационного пособия[42], купировании нарушений ритма[43] и транспортировке тяжелых кардиологических больных[44].
А. П. Голиков и соавт.[19] сообщают о высокой эффективности метода исследования центральной гемодинамики на догоспитальном этапе. Кардиологические бригады применяют данный метод для дифференцированной терапии осложнений инфаркта миокарда: отека легких, сердечной астмы и гипертонических кризов.
По мнению многих авторов [20, 26, 28, 38, 42], дефибрилляция является одним из важнейших способов реанимационной помощи при внезапной остановке сердца, и ее раннее проведение способствует более быстрому восстановлению гемодинамики и функционирования жизненно важных органов[46].
Возможности реанимационной помощи ургентным больным расширяет чреспищеводная электрокардиостимуляция[46]. Одновременно с ней можно выполнять массаж сердца[42] и проводить внутривенную лекарственную терапию[47].
Очень действенна при пароксизмальных нарушениях ритма сердца на догоспитальном этапе электроимпульсная терапия[48], ее применение — основной резерв снижения летальности при данной патологии.
Комплекс мероприятий интенсивной терапии больных острыми формами ИБС включает пункцию и катетеризацию периферических и магистральных сосудов (в 20,5–57,3% случаев)[47], а также болюсную диффузию различных лекарственных препаратов[49].
Для купирования болевого синдрома, выступающего наиболее частым и тяжелым клиническим проявлением инфаркта миокарда[4, 10, 28] и различных форм стенокардии[6, 18, 19], многие авторы[20, 33, 38] предпочитают не только наркотические средства, но и нейролептаналгезию. Этот метод снижает пре и постнагрузку на сердце, уменьшает потребность миокарда в кислороде и не влияет на ЧСС.
В тех же целях широко применяют и купирование ангинозного приступа нитропрепаратами, которые являются не только симптоматическими, но и патогенетическими средствами лечения болевого синдрома при инфаркте миокарда и стенокардии[50]. Некоторые исследователи[2, 6, 19, 27, 37] рекомендуют сочетать их с инотропными лекарственными средствами — антиаритмиками.
По мнению многих авторов[8, 18, 28, 41], для стабилизации электрической активности сердца важна антиаритмическая терапия[51] (амиодарон, лидокаин, прокаинамид, магния сульфат), как при возникших пароксизмальных аритмиях, так и в целях профилактики первичной фибрилляции желудочков[52] в ранние сроки инфаркта миокарда, особенно в условиях догоспитального этапа[53, 54]. По литературным данным[6, 10, 19, 24, 32, 51], профилактическое применение наряду с антиаритмиками βадреноблокаторов также уменьшает частоту внезапной смерти[11, 18, 25]. Для этих целей приоритетна фармакотерапия на основе блокаторов медленных кальциевых каналов, антиоксидантов, фосфокреатина[55].
В поэтапной реализации мер по совершенствованию лечебнодиагностической работы службы СМП на местах (в регионах) руководство лечебных учреждений не только определяет перспективы дальнейшей модернизации аппаратного оснащения бригад, но и решает задачи по расширению функциональных возможностей бригад СМП: по аппаратной диагностике[56], адекватной тактике лекарственного купирования острых состояний[4, 20, 26, 37], внедрения современных инновационных диагностических медицинских технологий[57] и механических устройств для выполнения экстренных манипуляций[58], а также научнопрактических международных рекомендаций по лечению желудочковых аритмий[59], предотвращению внезапной остановки сердца[60] и профилактики ВКС[61].
В прошлом медицинскую технику всегда меняли и внедряли постепенно. Однако сегодня неизбежны интеграция, активное развитие корпоративных связей в производстве новых приборов. Во многих странах мира быстро формируются новые основные тенденции:
- переход от параметров фиксации состояния пациента к оценке и использованию резервных возможностей организма (автоматический компрессор — массажер сердца);
- усиление связи медицинской техники с фармацевтикой (дозаторы болюсного введения лекарственных средств);
- интеграция новых технологий в каждый этап неотложной терапии (монитор/дефибриллятор с опцией контроля качества реанимации).
Наконец, заметно все более широкое распространение медицинской техники среди населения, например тонометров, глюкометров, электрокардиографов, публичных и домашних дефибрилляторов и т. д.
Последние разработки в области медицинской техники наглядно продемонстрировала 27я Международная выставка «Здравоохранение2017», проведенная 4–8 декабря 2017 г. в Москве. Среди продукции, представленной специалистами из России и других стран, некоторые новые приборы, системы и оборудование заслуживают пристального внимания как приоритетные средства для нужд СМП:
- РЕАНИМОБИЛЬ (Ульяновск) — автомашина класса С на базе Fiat Ducato (высота салона — 1850 мм);
- РЕАКОМП (СанктПетербург) — портативный комплекс дыхательной реанимации; VEGA и AEROS 4300 (Россия, Москва) — портативные приборы для проведения ИВЛ;
- CardiServ (фирма MS Westfalia, Германия) — портативный монофазный дефибриллятормонитор;
- Defigard 5000 (фирма Schiller, Швейцария) — бифазный дефибриллятор/монитор;
- ARGUS PRO LifeCare (фирма Schiller, Швейцария) — многофункциональный монитор с функциями дефибриллятора и пейсмекера;
- FRED easyport (фирма Schiller, Швейцария) — карманный автоматический наружный дефибриллятор (масса — 450 г) для личного пользования;
- HeartStart FRx (фирма Phillips, Нидерланды) — публичный автоматический наружный бифазный дефибриллятор;
- HeartStart MRx (фирма Phillips, Нидерланды) — монитор/дефибриллятор с технологией QCPR (оценкой качества сердечнолегочной реанимации) и наружной кардиостимуляцией;
- Zoll M Series (фирма Zoll Medical Corporation, США) — бифазный многофункциональный дефибриллятор для квалифицированной кардиореанимации;
- COBAS Cardio (фирма Roche, Германия) — портативный (650 г) иммунохимический экспрессанализатор для количественного определения следующих маркеров: тропонина Т, KКМВ (маркера повреждения миокарда), миоглобина, Dдимера (маркера тромбоза), мозгового натриуретического гормона (маркера сердечной недостаточности);
- AutoPulse (фирма Zoll Medical Corporation, США) — автоматическое устройство циркуляторной компрессии грудной клетки для непрямого массажа сердца;
- ATMOS C 161 (фирма Medizin Technik, Германия) — дыхательный аспиратор (отсос) для нужд неотложной медицины;
- LUCAS 2 (фирма Physio Control, США) — электромеханическое устройство для аппаратных компрессий грудной клетки в практике проведения реанимационных мероприятий[58].
Это только некоторые новинки медицинской техники, но важно как можно быстрее интегрировать их в повседневную практику, чтобы не отставать от прогресса отечественной и зарубежной неотложной медицины по средствам аппаратной диагностики и лечебным научнопрактическим клиническим рекомендациям[62].
Как известно, служба СМП отличается специфическими особенностями, характеризующими ее как одну из отраслей неотложной медицины. Прежде всего, это экстремальные условия работы бригад медиков. Следовательно, быстрый, объективный и результативный контроль функционального состояния организма можно обеспечить только с помощью медицинской техники. Сейчас без ее применения невозможен правильный выбор лечебной помощи в критических ситуациях, своевременное использование технических средств в таких условиях улучшает результаты интенсивной терапии при выведении больных из критических состояний. Весь комплекс результативных действий медицинского персонала по «возобновлению жизни», так называемое реанимационное пособие, немыслимы без медицинских приборов. Именно технические приспособления позволяют обеспечить искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и провести активные медицинские процедуры, когда с помощью электрических импульсов (дефибрилляции) и фармацевтических средств (при борьбе с коллапсом или аритмиями) можно стабилизировать гемодинамику и восстановить ритм сердца умирающего[63, 64].
Роль медицинской техники в работе службы СМП связана с ее задачами: эффективным наблюдением за текущими изменениями организма больного (мониторинг основных функций), оперативной сигнализацией об отклонениях заданных параметров (сторожевой (alarm) контроль); накоплением, анализом и архивированием собственной (отделения СМП) базы данных (информационная система оценки критических состояний). О технологических возможностях медицинской аппаратуры сказано выше, сегодня на догоспитальном этапе ее практически используют для:
- контроля функционального состояния больного;
- контроля лечебнодиагностических действий медицинского персонала;
- контроля работы аппаратуры по обеспечению ингаляций, инъекций, инфузий и т. п.
В перспективе ближайших 1,5 лет создание (по данным технологов) компьютеризированного (универсального) монитора по контролю тяжести общего состояния пациента с использованием результатов неинвазивных и инвазивных измерений пульса, температуры, АД, ЭКГ, ЧДД, состояния газов и рH крови[65].
Научнотехнический прогресс за последние 10 лет в системе отечественного здравоохранения коснулся не только догоспитального[66], но и стационарного этапа лечения больных ИБС. Широкое внедрение новых технологий и изменение принципов организации стационарной медицинской помощи кардиологическим больным в России начались с 2008 г. в рамках национального проекта «Здоровье», касающегося лечения ОКС, после утверждения Правительством РФ плана мероприятий по профилактике, диагностике, лечению ССЗ на 2008–2010 гг. Со времени их проведения в России произошли изменения в организации лечения ОКС. Так, в 83 регионах РФ крупные стационары были оборудованы аппаратурой для проведения инвазивных коронарных процедур. Фактически за прошедшие годы значительно изменились целевое и функциональное предназначение стационарных учреждений[7, 8, 68, 71] и объем оказываемой ими медицинской помощи[69, 73, 74], что связано в первую очередь с утверждением современных стандартов специализированной медицинской помощи при ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST (по ЭКГ).
Известно, что в странах Европейского Союза заболеваемость и смертность от острого инфаркта миокарда прогрессивно снижаются в течение последних десятилетий[17, 67]. Значительные успехи в снижении смертности от острого инфаркта миокарда за эти годы были достигнуты и в нашей стране[70–72], что подтверждается результатами наблюдательных клинических исследованийрегистров ОКС (РЕКОРД, РЕКОРД2, РЕКОРД3)[73, 74]. Так, например, основную группу анализа регистра ОКС РЕКОРД3 (март–апрель 2015 г.) составили 2504 пациента, госпитализированные в 52 стационара 37 различных городов России с подозрением на ОКС с подъемом или без подъема сегмента ST. Лечение проводилось в стационарах, имевших возможность выполнить коронарографию, чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование (72%) и не имевших таких возможностей (28%). Среди госпитализированных 61% составили мужчины и 39% женщины. Средний возраст больных — 64,6 ± 12 лет. Доля пациентов в возрасте 65 лет и старше — 72%. Бригадами СМП были доставлены в стационары 70% участников. Инвазивная коронарография выполнена у 84% пациентов, первичное чрескожное коронарное вмешательство в первые 60 минут от поступления — у 45%. В связи с клиническим эпизодом ОКС с подъемом сегмента ST тромболитическую терапию получили 32% больных, из них 49% — в стационаре, 51% — на догоспитальном этапе.
Полученные данные регистров ОКС важны для подробного изучения острых клинических состояний, т. к. они тесно связаны с высоким риском развития ВКС у этих пациентов[76]. Полученные результаты имеют научнопрактическое значение и помогают повысить качество лечения пациентов с ИБС[68], что позволит более рационально распределять средства и ресурсы в дальнейшем. В настоящее время они должны быть направлены на:
- реализацию к 2020 г. Федеральной сосудистой программы по созданию действующих (инвазивных) сосудистых центров[71];
- повышение доступности своевременной высокотехнологичной стационарной медицинской помощи пациентам с ОКС[69, 70];
- улучшение амбулаторнопрофилактической помощи больным с факторами риска атеросклероза и его осложнений, особенно лицам пожилого и старческого возраста[72, 76];
- повышение информированности населения о жизнеугрожающих заболеваниях сердечнососудистой системы и основных этапах самопомощи при их развитии[77];
- усовершенствованию методических мер по внедрению национальной автоматизированной программы кодирования смерти на основании выбора ее первоначальной причины по классификации МКБ10[75].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день реализация новых научнотехнических возможностей по оказанию высококвалифицированной медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном и стационарном этапах полностью зависит от улучшения работы отечественной системы здравоохранения в целом в соответствии с реализацией государственной программы развития отечественной медицины до 2020 г.