Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю

Библиографическая ссылка: Космачёва Е. Д., Кручинова С. В., Рафф С. А., Порханов В. А. Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю // Доктор.Ру. 2017. № 5 (134). С. 20–24.
Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю
20 Мая 12:45

Цель исследования: на основании данных, полученных в ходе ведения тотального регистра больных с острым коронарным синдромом по Краснодарскому краю, оценить необходимость реабилитации у таких пациентов, влияние реабилитационных мероприятий на эффективность проведенной терапии и качество жизни.

Дизайн: проспективное когортное исследование.

Материалы и методы. Из 4837 включенных в регистр пациентов у 3420 подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда, 2190 выполнена реваскуляризация миокарда методом чрескожной ангиопластики. Эта когорта была разделена на группы: первая группа
(n = 532) — пациенты, проходившие реабилитацию только в стационаре; вторая группа (n = 771) — прошедшие наряду с первым этапом реабилитацию в санаториях кардиологического профиля, а затем перешедшие на амбулаторно­поликлинический этап; третья группа (n = 887) — пациенты, после стационарного этапа перешедшие на амбулаторно­поликлинический этап.

Результаты. Во второй группе повторные инфаркты и нестабильная стенокардия диагностировались реже, летальность и распространенность расстройств депрессивного спектра были значимо ниже; статистически значимо больше пациентов отказались от курения; приверженность к терапии была наилучшей. Согласно результатам оценки пациентов по шкале Борга, в первой группе порогового значения достигли 28,1%, во второй группе — 65,0%, в третьей группе — 41,9%, отличие второй группы от первой и третьей было статистически значимым.

Заключение. Комплексная кардиореабилитация необходима для улучшения течения заболевания, она повышает толерантность к физической нагрузке, позитивно воздействует на статус курения и психологическое состояние, способствует снижению летальности и числа госпитализаций, значительно улучшает качество жизни.

Ключевые слова: регистр, острый коронарный синдром, кардиореабилитация.

Космачёва Елена Дмитриевна — д. м. н., профессор, главный кардиолог ЮФО и Краснодарского края, заведующая кафедрой терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350063, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. E­mail: kosmachova_h@mail.ru

Кручинова София Владимировна — клинический ординатор кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350063, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. E­mail: skruchinova@mail.ru

Рафф Станислав Анатольевич — к. м. н., врач­кардиолог высшей категории, заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, доцент кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350063, г. Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4. E­mail: kosmachova_h@mail.ru

Порханов Владимир Алексеевич — академик РАН, д. м. н., профессор, главный врач ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, заведующий кафедрой онкологии с курсом торакальной хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167. E­mail: kosmachova_h@mail.ru


Реабилитация представляет собой комбинированное и скоординированное использование медицинских и социальных мер с целью обеспечить больному наиболее высокий из возможных для него уровень функциональной активности [1–3].

Реабилитация пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями на протяжении многих лет остается одной из приоритетных проблем отечественного здравоохранения, что во многом обусловлено значительным ростом уровня заболеваемости, а также тяжестью медицинских, экономическихи социальных последствий заболеваний как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом [4–6]. Несмотря на положительные тенденции в лечении ИБС (внедрение в клиническую практику современных медикаментозных средств и хирургических методов реваскуляризации), у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), риск неблагоприятного исхода остается высоким [3, 7, 8]. Улучшить прогноз у данной категории пациентов можно не только при своевременной и оптимальной коррекции ОКС, но с помощью разработки и внедрения методов кардиореабилитации [6, 7].
Ценным источником знаний, помогающих улучшить качество лечения больных с ОКС, стали крупные национальные и международные регистры, созданные в последние годы. Важность организации регистров ОКС в каждой больнице подчеркнута в последнем обновлении рекомендаций American College of Cardiology Foundation и American Heart Association [9, 10].

20 ноября 2015 г., в году борьбы с сердечно­сосудистой смертностью, после вступления в силу приказа Министерства здравоохранения Краснодарского края от 13.11.2015 г. «О ведении регионального регистра острого коронарного синдрома в Краснодарском крае», началась работа над тотальным регистром ОКС по Краснодарскому краю, промежуточные результаты которого использовались в данной работе.

Цель настоящего исследования: на основании данных, полученных в ходе ведения тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю, оценить необходимость реабилитации у таких пациентов, влияние реабилитационных мероприятий на эффективность проведенной терапии и качество жизни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе подготовки проекта тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю была создана сетевая программа Parus, а также разработаны протокол регистра и регистрационная карта. За их основу взяты соответствующие документы Федерального регистра ОКС. С использованием сетевой программы Parus создана база, в которой участники регистра — врачи стационаров — создают регистрационную карту, куда вносится информация о каждом пациенте с направительным диагнозом ОКС. Участие больного в регистре никак не влияет на ведение его в стационаре и подходы к лечению. После выписки из стационара запланировано длительное наблюдение за такими пациентами, проводимое путем телефонных опросов через 6 и 12 месяцев после включения в регистр.

Результаты нашей работы основаны на итогах 6­месячного наблюдения за больными, перенесшими ОИМ с последующей ангиопластикой со стентированием коронарных артерий, вошедшими в тотальный регистр ОКС по Краснодарскому краю.

С 20.11.2015 г. по 20.05.2016 г. в регистр включены 4837 пациентов с ОКС — 2645 (54,7%) мужчин и 2192 (45,3%) женщины. Их средний возраст составлял 69,3 ± 18,03 года. У 3420 больных подтвержден диагноз ОИМ, 2190 (64,1%) выполнена реваскуляризация миокарда методом чрескожной транслюминальной ангиопластики. Этих 2190 человек разделили на три группы: первая группа (n = 532; 24,3%) — пациенты, проходившие кардиореабилитацию только в стационаре; вторая группа (n = 771; 35,2%) — больные, прошедшие наряду с первым этапом и ранний активный реабилитационный этап в санаториях кардиологического профиля по программе «Жизнь после инфаркта — возвращение в строй», включающей медикаментозную, физио­ и психотерапию, терренкур, комплексы ЛФК, массаж, а затем перешедшие на амбулаторно­поликлинический этап; третья группа (n = 887; 40,5%) — пациенты, выписанные после стационарного этапа кардиореабилитации на амбулаторно­поликлинический.

Всего удалось проследить исходы у 1503 (68,6%) человек: 256 из первой, 631 из второй и 616 из третьей группы.
В таблице 1 показаны основные демографические и анамнестические данные этих больных.

Таблица 1
Основные демографические и анамнестические показатели участников исследования
3_1.jpg 

В таблице 2 представлено распределение по группам различных типов ОКС.

Таблица 2
Распределение по группам различных типов острого коронарного синдрома (ОКС), n (%)
3_2.jpg 

ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) статистически значимо чаще диагностировали во второй группе по сравнению с первой (р < 0,002) и третьей (р < 0,013), а ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) значимо чаще наблюдался в первой группе, чем во второй (р < 0,001) и в третьей (р < 0,003).
Для оценки тяжести течения ИМ были проанализированы нарушения глобальной сократимости ЛЖ по данным эхокардиографического исследования (результаты представлены в таблице 3).

Таблица 3
Глобальная сократимость миокарда по данным эхокардиографии, n (%)
3_3.jpg 

Во второй группе статистически значимо чаще, чем в первой (р < 0,001), имело место существенное снижение глобальной сократимости миокарда ЛЖ, значимого отличия ее от третьей группы (р = 0,2), а также значимой разницы между первой и третьей группами (р = 0,35) не выявлено.
Для определения уровня переносимой нагрузки в нашей работе использовалась 20­балльная шкала Борга, которая оценивает индивидуальное восприятие нагрузки от 1 до 20 баллов: наименьшее значение соответствует полному отсутствию нагрузки, а наибольшее — максимальному напряжению. Прогностическое значение имеет уровень переносимой физической нагрузки 11–13 баллов (от легкой до умеренной степени интенсивности).

Оценивался также психологический статус пациентов как фактор, который значимо влияет на качество жизни и приверженность к лечению. Для определения выраженности симптомов депрессии применяли опросник депрессии Бека.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с применением критерия Манна — Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йейтса. Результаты обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты и обсуждение
Среди участников исследования в срок до 6 месяцев от появления симптомов были госпитализированы с повторными эпизодами ОКС: с нестабильной стенокардией 12 (4,7%) человек из первой, 16 (2,5%) из второй и 25 (4,1%) из третьей группы; с повторным ИМ 23 (9,0%) пациента первой группы, 14 (2,2) второй и 20 (3,2%) третьей. Во второй группе и повторный ИМ (р < 0,001), и нестабильная стенокардия (р = 0,0046) диагностировались значимо реже, чем в первой.
Различные вмешательства на коронарных артериях были проведены у 36 (14,1%) больных из первой группы, у 22 (3,5%) из второй и у 28 (4,5%) из третьей.
Сравнение летальности представлено в таблице 4.

Таблица 4
Сравнение летальности в группах исследования
3_4.jpg 

В первой группе смерть чаще наступала от ОКСпST (р = 0,078), а во второй (р = 0,032) и третьей (р < 0,0045) — от ОКСбпST.
Показатели летальности как во второй (р = 0,0064), так и в третьей (р = 0,03) группе были статистически значимо ниже, чем в первой, несмотря на тот факт, что именно в этой группе серьезное снижение глобальной сократимости миокарда (фракция выброса < 40%) наблюдалось значимо чаще.
Оценка статуса курения участников представлена в таблице 5.

Таблица 5
Статус курения в группах исследования, n (%)
3_5.jpg 

Во второй группе значимо больше пациентов отказались от курения по сравнению с первой (р < 0,003) и третьей (р < 0,023) группами. В ней больше было и участников, уменьшивших количество сигарет, выкуриваемых в день: отличие от первой группы по данному критерию было значимым (р < 0,001), отличие от третьей группы статистической значимости не достигло (р < 0,3).
Для оценки приверженности к лечению анализировали прием средств двойной антитромбоцитарной терапии, гипотензивных и гиполипидемических препаратов. Полученные данные представлены рисунке.

Рис. Оценка приверженности больных к лечению
r3_1.jpg 

Во второй группе, участники которой прошли все три этапа реабилитации, приверженность к терапии была наибольшей. 
Согласно результатам оценки пациентов через 6 месяцев по шкале Борга, в первой группе порогового значения достигли 72 (28,1%), во второй — 410 (65,0%), в третьей — 258 (41,9%) человек. Достигших порогового уровня переносимой нагрузки во второй группе было значимо больше, чем в первой (р < 0,001) и третьей (р = 0,048), а в третьей группе — значимо больше, чем в первой (р = 0,02).

Анализ психологического участников исследования статуса представлен в таблице 6.

Таблица 6
Психологический статус обследованных больных, n (%)
3_6.jpg 

Частота встречаемости депрессий после перенесенного ИМ достигает 25–30%. Депрессия часто сочетается с тревогой, изолированные тревожные или депрессивные расстройства являются редкостью, причем бывает трудно определить, появилось ли депрессивное расстройство на фоне перенесенного ИМ или же было своеобразной фоновой патологией для ИБС.

Заключение
В современных условиях возрастают требования к качеству и эффективности оказания медицинской помощи, в том числе и к реабилитации как очень важному компоненту лечебного процесса.

Невыполнение трехэтапной кардиореабилитации является глобальной проблемой для нашего края, существенно влияющей на качество и прогноз жизни пациентов и приводящей к серьезным экономическим и социально­демографическим потерям.

Комплексная кардиореабилитация не только улучшает клиническое течение заболевания, повышает толерантность к физической нагрузке, позитивно воздействует на статус курения и психологическое состояние пациента, но и дает ощутимый эффект уже в первые 6 месяцев в виде снижения общей и сердечно­сосудистой летальности, уменьшения числа госпитализаций, значительного улучшения качества жизни.

Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю
20 Мая 12:45
ЛИТЕРАТУРА
  1. Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Новикова Н. К., Красницкий В. Б., Жидко Н. И., Ахмеджанов Н. М. Современные методы реабилитации больных ИБС на постстационарном (диспансерно­поликлиническом) этапе. Методические рекомендации. М.; 2003. [Aronov D. M., Bubnova M. G., Novikova N. K., Krasnitskii V. B., Zhidko N. I., Akhmedzhanov N. M. Sovremennye metody reabilitatsii bol’nykh IBS na poststatsionarnom (dispanserno­poliklinicheskom) etape. Metodicheskie rekomendatsii. М.; 2003. (in Russian)]
  2. Аронов Д. М., Новикова Н. К., Зволинская Е. Ю., Качаров А. М., Бубнова М. Г. Физические тренировки больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом второго типа. Методические рекомендации. М.; 1996. [Aronov D. M., Novikova N. K., Zvolinskaya E. Yu., Kacharov A. M., Bubnova M. G. Fizicheskie trenirovki bol’nykh IBS v sochetanii s sakharnym diabetom vtorogo tipa. Metodicheskie rekomendatsii. M.; 1996. (in Russian)]
  3. Болдуева С. А., Шабров А. В., Монова И. А., Бурак Т. Я., Самохвалова М. В. Клинико­психологические факторы, влияющие на риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиоваск. терапия. 2007; 7: 59–68. [Boldueva S. A., Shabrov A. V., Monova I. A., Burak T. Ya., Samokhvalova M. V. Kliniko­psikhologicheskie faktory, vliyayushchie na risk vnezapnoi smerti u bol’nykh, perenesshikh infarkt miokarda. Kardiovask. terapiya. 2007; 7: 59–68.(in Russian)]
  4. Аронов Д. М., Арутюнов Г. П., Белененков Ю. Н., Бубнова М. Г., Карпов Ю. А., Козиолова Н. А. и др. Согласованное мнение экспертов о целесообразности использования миокардиального цитопротектора триметазидина (Предуктала МВ) в комплексной терапии больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. Кардиология Кардиосоматика. 2012; 2: 58–64. [Aronov D. M., Arutyunov G. P., Belenenkov Yu. N., Bubnova M. G., Karpov Yu. A., Koziolova N. A. i dr. Soglasovannoe mnenie ekspertov o tselesoobraznosti ispol’zovaniya miokardial’nogo tsitoprotektora trimetazidina (Preduktala MV) v kompleksnoi terapii bol’nykh s khronicheskimi formami ishemicheskoi bolezni serdtsa. Kardiologiya Kardiosomatika. 2012; 2: 58–64. (in Russian)]
  5. Аронов Д. М., Красницкий В. Б., Бубнова М. Г. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно­поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений (Российское кооперативное исследование). Терапевт. архив. 2011; 83(1): 21–25. [Aronov D. M., Krasnitskii V. B., Bubnova M. G. Fizicheskie trenirovki v kompleksnoi reabilitatsii i vtorichnoi profilaktike na ambulatorno­poliklinicheskom etape u bol’nykh ishemicheskoi bolezn’yu serdtsa posle ostrykh koronarnykh oslozhnenii (Rossiiskoe kooperativnoe issledovanie). Terapevt. arkhiv. 2011; 83(1): 21–25. (in Russian)]
  6. Бойцов С. А., Чучалин А. Г. Российские рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний. М.; 2013. 83 с. [Boitsov S. A., Chuchalin A. G. Rossiiskie rekomendatsii po profilaktike khronicheskikh neinfektsionnykh zabolevanii. M.; 2013. 83 s. (in Russian)]
  7. Аронов Д. М., Шарфнадель М. Г. Сравнительная оценка эффективности различных методов физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда. Бюлл. ВКНЦ. 1985; 2: 76–81. [Aronov D. M., Sharfnadel’ M. G. Sravnitel’naya otsenka effektivnosti razlichnykh metodov fizicheskikh trenirovok bol’nykh, perenesshikh infarkt miokarda. Byull. VKNTs. 1985; 2: 76–81. (in Russian)]
  8. Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В., Рылова А. К., Лобзева В. И. Клиническая эффективность разных форм непрерывного образования пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Кардиосоматика. 2013; 1: 55–61. [Arutyunov G. P., Evzerikhina A. V., Rylova A. K., Lobzeva V. I. Klinicheskaya effektivnost’ raznykh form nepreryvnogo obrazovaniya patsientov, stradayushchikh khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost’yu. Kardiosomatika. 2013; 1: 55–61. (in Russian)]
  9. Аронов Д. М., Тартаковский Л. Б., Новикова Н. К. Значение триметазидина в реабилитации больных после инфаркта миокарда. Кардиология. 2002; 42(2): 14–20. [Aronov D. M., Tartakovskii L. B., Novikova N. K. Znachenie trimetazidina v reabilitatsii bol’nykh posle infarkta miokarda. Kardiologiya. 2002; 42(2): 14–20. (in Russian)]
  10. Барбараш О. Л., Лебедева Н. Б., Жукова Е. Л., Барбараш Л. С.Эффективность программы поведенческой реабилитации у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения. Кардиология. 2003;41(12): 73–81. [Barbarash O. L., Lebedeva N. B., Zhukova E. L., Barbarash L. S. Effektivnost’ programmy povedencheskoi reabilitatsii u bol’nykh infarktom miokarda v zavisimosti ot tipa koronarnogo povedeniya. Kardiologiya. 2003;41(12): 73–81. (in Russian)]

Партнеры