Интервью в номер — Кочетков Андрей Васильевич

Андрей Васильевич Кочетков доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача ФГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России», заведующий кафедрой восстановительной медицины ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России».

— Центральная клиническая больница восстановительного лечения, в которой Вы являетесь заместителем главного врача по науке, относится к системе Федерального медико-биологического агентства — ФМБА России. Расскажите об этом Агентстве.

— ФМБА России подведомственно Минздравсоцразвития России. Оно образовано Указом Президента РФ № 1304 от 11 октября 2004 г. Основное содержание его работы — медико-санитарное обеспечение работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда. В работе Агентства очень сильны традиции, в том числе высокой степени ответственности перед прикрепленным контингентом. А это ни много ни мало — около 6,5 млн взрослого населения. Достаточно большая часть этого контингента — жители закрытых административных территориальных образований (ЗАТО ). Эти города не каждый день фигурируют на страницах печати и, как Вы понимаете, условия труда там не самые простые. ЗАТО — достаточно крупные населенные пункты, поэтому наши пациенты — не только непосредственно сотрудники производств, но и члены их семей, дети, а также пенсионеры и инвалиды, ветераны отрасли. Всего же в структуре ФМБА России находится более сотни лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), различных по масштабу и решаемым задачам, но объединенных на структурно-функциональной основе в единую систему. Роль Агентства в государственной системе здравоохранения постоянно возрастает. Например, после расформирования Росздрава такие важнейшие направления практического здравоохранения, как служба крови, санаторно-курортная помощь, медико-социальная экспертиза и пр., переданы ФМБА России.

— Когда направление восстановительной медицины стало самостоятельным у нас в стране?

— Это произошло недавно. Специальность «врач восстановительной медицины» официально утверждена в 2003 г. Соответственно как направление практического здравоохранения эта отрасль развивается последние пять лет. Восстановительная медицина состоит из двух больших, достаточно самостоятельных направлений. Первое из них — профилактическое. Вспомним первого наркома здравоохранения Советской России Н. А. Семашко. Он был одним из основоположников отечественного профилактического здравоохранения. В тяжелейшие годы Гражданской войны и после ее окончания благодаря усилиям Наркомздрава и самоотверженной работе врачей, медсестер и добровольцев удалось избежать значительных эпидемий, которые на протяжении всей истории страны неотвратимо следовали за войнами, голодом, значительными перемещениями групп населения и т. д.

Второе направление — медицинская реабилитация больных и инвалидов. Как единая система в структуре государственной службы здравоохранения она оформилась в странах Европы и Америки. Достижения в этой области пришли в нашу страну в 60–70-е годы ХХ века.

— Как формировалась реабилитационная отрасль здравоохранения?

— После окончания Первой мировой войны в европейских странах, принимавших участие в боевых действиях, оказалось несколько миллионов инвалидов. Помимо уже тогда существовавших домов инвалидов, обеспечивающих преимущественно уход и общественное «призрение» (синоним слова «присмотр») инвалидов и тяжелобольных, в Европе и Америке получили развитие представления о необходимости всесторонней медицинской и особенно психологической помощи «страдальцам». Было показано, что большинство этих людей можно возвращать к полноценной жизни. Более того, они могут быть активными членами социальной среды. Развитие этих представлений и привело к формированию концепции медико-социальной реабилитации. В годы Второй мировой войны и после нее это направление оформилось как часть государственной системы здравоохранения во всех крупных странах. При этом доминировал англосаксонский опыт (США, Великобритания, Канада, Австралия), эта школа и сегодня лидирует в данном направлении. Четко выстроенная система на принципе поэтапной реабилитации военнослужащих стала базисом для реабилитации и гражданских лиц.

— Как развивается служба восстановительной медицины и реабилитации в ФМБА России?

— Служба восстановительной медицины и реабилитации в нашей стране, в том числе в ФМБА России, сегодня стремительно развивается. За последние 5 лет в ЛПУ ФМБА России создано и находится в процессе формирования более 30 профильных отделений в стационарах. С момента создания в 1968 г. в структуре 3-го ГУ МЗ СССР и до сих пор ЦКБВЛ является флагманом реабилитационного направления в Агентстве. По уровню материально-технического обеспечения, внедрению новых отечественных и зарубежных высокотехнологичных диагностических и лечебно-реабилитационных методов мы соответствуем мировому уровню. Более того, в применении методов гипербарической оксигенации, в лазерных и ряде других технологий мы находимся на передовых рубежах. Например, разработанные на базе ЦКБВЛ методы применения лазерных и фотоматричных аппаратов, современных радоно-масляных концентратов позволяют эффективно решать проблемы боли и мышечно-тонических нарушений различной этиологии. Оригинальные способы реабилитации мы патентуем. Наши достижения обеспечили участие ЦКБВЛ в числе первых в реализации национального проекта «Здоровье».

— Расскажите, пожалуйста, о пациентах, поступающих по квотам национального проекта «Здоровье» на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

— Минздравсоцразвития России постоянно расширяет перечень нозологических форм и состояний больных, направляемых для получения ВМП по программам нейрореабилитации. Нацпроект действует с 2006 г. В 2006–2007 гг. мы работали исключительно с лицами, перенесшими тяжелые, часто сочетанные травмы головного и спинного мозга и нейрохирургические операции по поводу этих травм, а также мальформаций, аневризм и опухолей головного и спинного мозга. Это наиболее тяжелый контингент с позиций нейрореабилитации. С 2008 г. проектом предусматривается оказание ВМП постинсультным больным. Это тоже тяжелые пациенты. Все вышеперечисленные категории имеют значительный неврологический, преимущественно двигательный, дефицит. Многие из них прикованы к постели или инвалидной коляске. Для них абсолютно необходимым условием является создание «доступной среды обитания». В нашем реабилитационном стационаре это условие соблюдается, как говорится, по умолчанию. Однако после возвращения из стационара домой оно на практике не соблюдается нигде — ни в столице, ни в глубинке. Нельзя сказать, что ничего не делается в этом направлении. Однако того, что делается, явно недостаточно.

— Вы занимаетесь нейрореабилитацией, а какое определение реабилитации Вы бы предложили?

— Таких определений много. Есть универсальное, устраивающее всех и рекомендуемое ВОЗ. Основная идея процесса реабилитации — максимально восстановить функциональную независимость пациента после перенесенной катастрофы: травмы, заболевания, тяжелой операции.

— В какие сроки после травмы, инсульта возможно активное восстановление нарушенных функций, прежде всего функций нервной системы?

— При почти всех травмах и заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) вычленяют ранний восстановительный период, который начинается сразу за острым периодом. При мозговом инсульте это сроки до 6 месяцев. Если в эти сжатые сроки не провести весь комплекс индивидуально подобранных реабилитационных мероприятий, то на максимально возможный уровень функционального восстановления ЦНС рассчитывать не приходится. Однако добиться высокого уровня индивидуального восстановления функций ЦНС — лишь часть задачи (с ней мы реально справляемся). Что дальше? После стационарного и санаторного этапов реабилитации больной с инвалидизирующим поражением ЦНС в соответствии с рекомендациями ВОЗ пожизненно находится на амбулаторном (домашнем) этапе. Но, к сожалению, у нас редко можно встретить современный амбулаторный реабилитационный центр. Что происходит? При отсутствии научно обоснованных методов в амбулаторной практике функциональный уровень восстановления закономерно снижается. В настоящее время вместо продолжения амбулаторной двигательной реабилитации мы вынуждены обучать больного и его родственников комплексам необходимых упражнений, помогать осваивать элементы массажа и т. п. В амбулаторных условиях такой пациент закономерно может получить лишь преемственную медикаментозную терапию.

В странах Евросоюза, США, Канаде, Японии почти 80% постинсультных больных проходят реабилитацию амбулаторно, что снижает ее себестоимость. Имеется четко рассчитанное количество больших и малых реабилитационных центров. Как правило, они многопрофильные, хорошо оснащенные, укомплектованные профессиональными инструкторами.

— Давайте поговорим о пациентах, перенесших инсульт. Они очень нуждаются в реабилитации, поскольку степень инвалидизации высока: только 15–20% лиц, перенесших инсульт, возвращаются к своей прежней деятельности. А главное — таких пациентов очень много.

— Инсульт — проблема для любой страны, для любой системы здравоохранения, а реабилитация постинсультных больных — немалая часть этой проблемы. Причин инвалидизации после инсульта много. При преобладающем и в мире, и у нас ишемическом инсульте эффективно проведенный по показаниям тромболизис (в первые 3 часа развития инсульта) в совокупности с нейропротекцией не только спасает жизнь, но и предотвращает инвалидизацию. В развитых странах более 20 лет занимаются научно обоснованными, с позиций доказательной медицины, методами тромболизиса и нейропротекции в специализированных отделениях (stroke unit), в России в национальном масштабе — только последние 2–3 года. В системе Агентства создано уже несколько таких специализированных центров, куда поступают больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

С учетом исключительной значимости проблемы инсульта в стране необходимо все население информировать о его первых признаках, более эффективно работать с целевыми группами, имеющими высокий риск его развития (артериальная гипертония, сахарный диабет и др.). Инсульт — апофеоз болезней, которые развивались годами. Поэтому главная работа по профилактике инвалидизации должна вестись в направлении предупреждения заболеваемости.

— Как на практике выглядит высокотехнологичная помощь в нейрореабилитации? Каким образом происходит научное и техническое развитие этого медицинского направления?

— Последние два десятилетия ознаменованы революционным прорывом в постижении процесса нейропластичности — способности нервной ткани функционально перестраиваться в ответ на повреждение. Это позволило внедрить в практику нейрореабилитации принципиально новые высокоэффективные технологические решения: системы, построенные на принципе БОС (биологической обратной связи); роботы-тренажеры, технологии прецизионного воздействия на головной мозг под МРТ-контролем и др. Изобилие классических и новых методов и лечебно-реабилитационных технологий создает проблему дефицита времени, решать которую нужно строго индивидуально и максимально эффективно. Для этого в рамках шестинедельного курса нейрореабилитации (по программе нацпроекта) нами применяются научно обоснованные предикторы функционального восстановления ЦНС.

Сокращению сроков достижения намеченного функционального уровня моторного восстановления способствует разработка индивидуальных программ реабилитации на принципах комплементарности и потенцирования эффектов фармакологического, физио- и кинезотерапетического воздействий.

Говоря о ВМП, надо подчеркнуть: развитие нейрореабилитации в стране ведется преимущественно экстенсивным путем. Это в первую очередь внедрение новых и преимущественно дорогостоящих методов и технологий, без которых, разумеется, не обойтись. Мы в ЦКБВЛ сочетаем этот путь с интенсивным — повышением уровня и постоянным совершенствованием знаний врача и более широким участием медсестры в реабилитационном процессе, совершенствованием стандартов оказания медпомощи, внедрением научных методов оценки качества медпомощи и др. В понятие интенсивности входит и получение врачом и медсестрой смежных знаний и практических навыков.

— На базе ЦКБВЛ расположена кафедра восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА России, которой Вы заведуете. Какой вклад вносит кафедра?

— На нашей базе ведется большая педагогическая и научно-исследовательская работа. Четверо из 12 сотрудников кафедры являются штатными сотрудниками ЦКБВЛ. Врачей, медсестер и инструкторов ЦК БВЛ постоянно обучаем, повышаем квалификацию, переаттестовываем. Это все звенья единого процесса. На нашей кафедре с 2004 г. прошли профессиональную переподготовку и повышение квалификации более 200 врачей восстановительной медицины, 2/3 которых — из ЛПУ ФМБА России. С 2008 г. работает клиническая ординатура по специальности «восстановительная медицина». Подготовлено более 100 медсестер по специальности «реабилитационное сестринское дело» для ЦКБВЛ и ЛПУ ФМБА России, что я считаю крайне важным нашим достижением.

За последние 3 года соискателями кафедры защищено 8 кандидатских диссертаций, из них 4 — диссертации сотрудников ЦКБВЛ; в различной стадии готовности находятся еще 12 работ. В отечественных и зарубежных специализированных журналах опубликовано более 100 статей. Выпущено 6 методических пособий для врачей системы лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений ФМБА России. В 2009 г. получен патент РФ «Способ реабилитации больных с травмами спинного мозга» на комплексное применение функциональной программируемой электростимуляции во время занятий на тренажерах для восстановления походки. Этой разработкой очень интересуются зарубежные коллеги.

— Когда есть такая потрясающая база, нельзя не предоставлять возможность оздоровления своему персоналу. Практикуется ли это?

— Администрация в соответствии с коллективным договором реализует значительную медико-социальную программу в интересах наших сотрудников, которые это знают и ценят. Регулярно проводятся оздоровительные и лечебные мероприятия, диагностическими возможностями ЦКБВЛ на бюджетной основе могут воспользоваться сотрудники и члены их семей. Делается в этом плане ad maximum.

— С какими главными проблемами Вы сталкиваетесь сегодня в Вашей профессиональной деятельности и в чем Вы видите пути их решения?

— Несмотря на значительный прогресс в последние годы, государственная система оказания высококвалифицированной специализированной помощи по медицинской реабилитации далека от совершенства. Проблемы носят системный характер, как и в других отраслях экономики и социальной сферы, о чем недвусмысленно сказано в Послании Президента России Д. А. Медведева Федеральному Собранию от 12 ноября 2009 г.

Задачей ближайших лет, на мой взгляд, являются создание (строительство или реконструкция) сети крупных многопрофильных центров восстановительной медицины и реабилитации (стационаров), оснащенных современным диагностическим и лечебно-реабилитационным оборудованием, особенно в больших промышленных городах, и, конечно же, начало создания единой сети малых и больших многопрофильных амбулаторных реабилитационных центров в регионах.

Беседовала Ленченко Ю. А.