Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение когнитивных нарушений — одно из наиболее активно развивающихся направлений современной науки. В первую очередь это связано со значительной распространенностью когнитивных нарушений в популяции и с предполагаемым дальнейшим ростом заболеваемости в ближайшие годы. Согласно результатам проведенных эпидемиологических исследований, в 2050 г. количество пациентов с когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции, составит 115,4 млн человек (для сравнения: в 2006 г. таких пациентов было 26,6 млн человек) [1]. Увеличение распространенности расстройств познавательных функций обусловлено как ростом продолжительности и качества жизни населения, так и возрастающей заболеваемостью болезнью Альцгеймера (БА) — генетически детерминированным заболеванием, проявляющимся прогрессирующим снижением памяти и других когнитивных функций (праксис, гнозис, речь, интеллект) вследствие постепенной гибели нейронов коры больших полушарий головного мозга.
Высокая частота представленности когнитивных расстройств диктует необходимость их раннего выявления с последующим назначением лечения — желательно такого, которое оказывало бы влияние на прогрессию болезни. Оптимальным является одновременное использование лекарственных и нелекарственных методов терапии.
К лекарственному воздействию в первую очередь относятся патогенетическое лечение (устранение причины заболевания) и базисная симптоматическая терапия (с применением препаратов, эффективность которых доказана во множественных рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях и которые рекомендованы медицинским сообществом как основной вариант симптоматического лечения).
В число нелекарственных методов профилактики и лечения когнитивных нарушений входят:
Возраст формирования когнитивных нарушений, равно как и скорость прогрессии, а также, предположительно, ответ на лечение, определяются в том числе так называемым когнитивным резервом человека. Различают церебральный и когнитивный резерв [5]. Церебральный резерв представляет собой анатомические особенности: вместимость черепа, размеры мозга, плотность нейронов и плотность синапсов между ними. Под когнитивным резервом подразумевается потенциальная возможность увеличения эффективности и объема существующих нейрональных путей и создания новых нейрональных связей. Высказано предположение, что у людей с бóльшим церебральным и когнитивным резервом определяются бóльшая гибкость когнитивных процессов и большее число нейрональных сетей, которые способствуют более длительному состоянию компенсации на начальных этапах когнитивных нарушений [5].
Ниже мы подробнее рассмотрим различные аспекты нелекарственной и лекарственной терапии когнитивных расстройств.
НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Когнитивный тренинг
Благодаря исследованию феномена нейропластичности получил свое развитие «фитнесс для мозга», или КТ. За рубежом активно разрабатываются различные методики его проведения с целью тренировки высших мозговых функций у здоровых пожилых людей, у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и деменцией как при БА, так и при других заболеваниях, приводящих к снижению когнитивных функций.
КТ представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, направленные на поддержание оптимального интеллектуального состояния, на развитие конкретных когнитивных способностей, которые находятся на низком уровне, а также на обучение стратегиям компенсации или восстановления. В связи с этим в настоящее время выделяют два типа КТ: компенсаторный и восстановительный [6].
При проведении компенсаторного КТ пациент обучается новым стратегиям решения поставленной задачи за счет сохранных когнитивных функций. Применяются различные стратегии, например визуализация информации, распределение по категориям, использование внешних подсказок. При восстановительном КТ мероприятия нацелены на улучшение поврежденных когнитивных функций. В основе данного подхода лежит идея о том, что при тренировке, направленной на решение конкретной задачи, будут развиваться когнитивные способности, необходимые при выполнении схожих задач.
Могут выполняться классический тренинг, когнитивная стимуляция, тренинг с использованием компьютерных программ как индивидуально, так и в группах [6].
Методика проведения когнитивного тренинга. Перед началом КТ необходимо выполнить детальное неврологическое и нейропсихологическое обследование пациента для выявления ведущих нарушений когнитивных функций и определения их тяжести. В зависимости от обнаруженных нарушений пациенту индивидуально подбирается программа тренинга (при подборе КТ можно сочетать два подхода — компенсаторный и восстановительный). Занятия проводятся в удобное для пациента и родственников время, рекомендуемый режим занятий: от 3 до 5 раз в неделю по 20–35 минут в день. Показано, что большее число тренировок в неделю приводит к снижению эффективности [7].
Один из методов КТ — когнитивная стимуляция. Своими истоками когнитивная стимуляция восходит к методу ориентации в реальности (англ. Reality Orientation, RO), который возник в 1950х годах в Северной Америке. Целью RO были улучшение качества жизни, уменьшение дезориентации во времени, пространстве и снижение выраженности дисфункционального поведения у пациентов с деменцией. Наряду с больным в RO принимали участие медсестры, осуществлявшие уход, т. е. пациент обучался вместе с лицом, которое за ним ухаживало [8, 9].
Когнитивная стимуляция у пациентов с деменцией осуществляется при непосредственном участии ухаживающих лиц, под контролем специалиста. Перед началом стимуляции специалист проводит методическую лекцию для родственников (помощников). Затем пациент и ухаживающее лицо вместе со специалистом выполняют задания, после чего консультирующий специалист отвечает на возникшие вопросы и обсуждает методики с пациентом и ухаживающим лицом. Пациентам предлагаются неспецифические задания: отгадывание кроссвордов; чтение книг, газет или журналов; игра в домино или карты; вязание, шитье, туризм и т. д. [10, 11]. Пациенты и ухаживающие лица, прошедшие курс когнитивной стимуляции, в основном подчеркивают ее важность, в том числе в отношении понимания трудностей, возникающих при выполнении простых бытовых заданий и действий, и создания эффективной стратегии их преодоления. Помимо этого, показано, что результатами курса когнитивной стимуляции являются повышение качества жизни пациента, улучшение его настроения и памяти [10].
Оценка эффективности когнитивного тренинга. D. I. Sitzer и соавт. [12] провели метаанализ 17 опубликованных исследований по изучению эффективности КТ у больных БА и пришли к выводу, что применение КТ у таких пациентов может дать хорошие результаты, а также отметили более высокую эффективность восстановительного тренинга по сравнению с компенсаторным. Однако авторы подчеркнули, что проанализированные исследования проведены на небольшом количестве больных, поэтому для получения более достоверных данных необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.
R. Kawashima [13] представлены дополнительные результаты оценки эффективности обучающей терапии у пациентов с БА. В проведенном исследовании в основной группе с целью улучшения рабочей памяти использовались упражнения, где от пациентов требовалось рассказать историю и решить арифметические задачи, в то время как группа контроля получала только стандартную лекарственную терапию БА. В основе работы лежало предположение о том, что при использовании названных техник КТ можно ожидать увеличения объема рабочей памяти, которое, в свою очередь, приведет к росту скорости решения задач и улучшению абстрактного мышления. Каждому пациенту была подобрана индивидуальная программа КТ. Тренинг проводился от 3 до 5 раз в неделю, продолжительность занятий составляла 15 минут.
По результатам исследования, через 6 месяцев участия в данной программе у пациентов основной группы было отмечено увеличение общего балла по Краткой шкале оценки психического статуса (англ. MiniMental State Examination, MMSE) с 15,8 до 18,2, в то время как у пациентов контрольной группы средний балл по MMSE снизился на 2,5. В основной группе наблюдалось также уменьшение выраженности лобной дисфункции: средний балл теста «Батарея лобной дисфункции» (англ. Frontal Assessment Battery, FAB) увеличился с 6,6 до 7,7. В контрольной группе показатели FAB не изменились. При проведении КТ положительный результат был достигнут в отношении как функций, которые непосредственно подвергались тренировке, так и функций, которые не тренировались целенаправленно. Этот эффект, названный автором «эффектом переноса» [13], имеет большое значение для реабилитации и лечения пациентов.
Эффективность КТ обусловлена не только нейропластичностью. В исследовании Van Paasschen и соавт. [14], включавшем 19 больных БА, все пациенты получали лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭСИ) в стабильной дозе в течение 3 месяцев, при этом 7 участников исследования дополнительно проходили КТ (основная группа), 12 человек без КТ составили группу контроля (участникам этой группы проводилась релаксационная терапия). В основной группе КТ выполнялся по 1 часу несколько раз в неделю в течение 8 недель. Пациенты также самостоятельно занимались дома в промежутках между занятиями. В ходе функциональной нейровизуализации в обеих группах предъявляли фотографии неизвестных людей с их именами, затем те же фотографии, в которых имена были перепутаны. Больным предлагали оценить правильность соответствия лица на фото и имени. При выполнении задания у пациентов основной группы отмечалось усиление активности в проекции левой средней лобной извилины, островка с двух сторон, угловой извилины, а также префронтальных отделов лобной коры с двух сторон, базальных ганглиев слева, правой поясной извилины и левого кунеуса. Пациенты контрольной группы выполняли задание статистически значимо хуже, они были способны лишь определить пол изображенных на фотографиях людей, при этом у них отмечалось снижение активности всех отделов коры, кроме правой островковой зоны.
В исследовании S. Boripuntakul и соавт. [15] оценивалось влияние КТ на познавательные функции и церебральные нейрохимические изменения у пациентов с амнестическими умеренными когнитивными нарушениями. Десять человек были рандомизированы в экспериментальную и контрольную группы, по 5 человек в каждой. Участники экспериментальной группы получили 18 сессий КТ за 6 недель, в контрольной группе КТ не проводился. После завершения курса экспериментальная группа демонстрировала значительные улучшения памяти, внимания, функций регуляции и контроля. Что касается нейрохимических процессов, то после обучения у ее участников было отмечено значительное снижение соотношения биомаркеров миоинозитол/креатин в гиппокампе, префронтальной коре и передней части поясной извилины. У пациентов контрольной группы ни по когнитивным функциям, ни по нейрохимическим показателям положительной динамики не наблюдалось.
При изучении эффектов КТ с участием здоровых пожилых людей на фоне систематической когнитивной активности были выявлены такие структурные изменения, как увеличение объема головного мозга, толщины и плотности корковых отделов, восстановление целостности трактов белого вещества головного мозга [16].
КТ важен не только для улучшения когнитивных возможностей пациентов, но и для их сохранения на текущем уровне, что позволяет улучшить или продлить существующее качество бытовой, социальной адаптации и повседневного функционирования. Применение КТ эффективно как на стадии деменции, так и у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами. Исследования последних лет [5, 6, 12, 13] свидетельствуют о том, что у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями или при легкой деменции КТ обычно эффективен при соблюдении ряда условий:
1) обучение навыкам должно происходить одновременно с их повторным воспроизведением;
2) при проведении тренинга нужно преимущественно опираться на сохранные когнитивные функции;
3) целесообразно использовать привычные внешние подсказки (рисунки, надписи и другие способы напоминания), которые должны сочетаться с их повторяющимся воспроизведением в повседневной деятельности.
B. Woods и соавт. [17] провели анализ 15 исследований, в которых суммарно приняли участие 718 человек: 407 пациентов составили основную группу, получавшую когнитивную стимуляцию; 311 пациентов представляли группу контроля без проведения КТ. Тяжесть когнитивных нарушений соответствовала деменции легкой и умеренной степени; все испытуемые получали лечение препаратами базисной симптоматической терапии. Результаты исследования показали положительное влияние когнитивной стимуляции на память и мышление пациентов. В то же время не было отмечено достоверной динамики их настроения, качества жизни или способности к самообслуживанию. Статья с итогами этой работы опубликована в библиотеке Cochrane.
В библиотеке Cochrane представлено также исследование, выполненное M. Martin и соавт. [18], посвященное анализу эффективности КТ у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и у пожилых людей без когнитивных расстройств. В него были включены исследования, проведенные по этому вопросу в период с января 1970 г. по сентябрь 2007 г. Метаанализ показал, что в результате КТ с заданиями, включавшими тренировку памяти, как у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, так и у пожилых людей, не страдавших когнитивными расстройствами, отмечалось значительное улучшение непосредственного и отсроченного воспроизведения запоминаемого материала в сравнении с группой, не принимавшей никакого лечения. При сравнении с группой пациентов, получавших медикаментозную терапию, достоверных различий получено не было. Авторы статьи не исключают, что более интенсивные, длительные тренировки или другие когнитивные нагрузки могут быть эффективными.
В исследовании M. Martin и соавт. [18] подчеркивается необходимость стандартизации протоколов исследований для обеспечения максимальной сопоставимости и возможности объединения данных. Следует отметить, что отсутствие стандартных протоколов КТ на настоящий момент является большой проблемой: фактически каждым лечебным учреждением или институтом разрабатывается собственный протокол ведения пациентов, что существенно затрудняет общий анализ мировых данных.
Физические упражнения
Помимо КТ, положительное влияние на познавательные функции оказывают физические упражнения. Как и в отношении КТ, их методики многообразны, перечня рекомендуемых упражнений и единого протокола их проведения не существует. В литературе, однако, предпочтение отдается аэробному тренингу, а также упражнениям на сопротивление и растяжение, силовому и баланстренингу, обучению выполнению двойной задачи. Приведем данные исследований по некоторым из них.
W. Schmidt и соавт. [19] показали положительное влияние физической активности на состояние головного мозга, сердечнососудистой системы и когнитивных функций пациентов. Отмечено ее благоприятное воздействие на ангиогенез и артериогенез, т. е. на возникновение новых капилляров и увеличение в диаметре уже существующих сосудов, что, в свою очередь, приводит к улучшению мозгового кровотока, и, как следствие, к большему потреблению питательных веществ и кислорода мозгом.
S. Colcombe и A. F. Kramer [20] описаны 18 исследований, посвященных влиянию физических упражнений на когнитивные функции у пожилых пациентов. Участников разделили на три группы: молодые пожилые (55–65 лет), пожилые среднего возраста (66–70 лет) и старые (71 год и далее). Оценке подвергались два вида тренинга: аэробный и силовой с сопротивлением. В результате проведенных исследований было выявлено, что лучшего результата достигли пожилые пациенты среднего возраста (66–70 лет), занимавшиеся по программе смешанного тренинга (силовые и аэробные нагрузки). При этом длительные занятия оказались более эффективными, в то время как кратковременные занятия мало влияли на когнитивные функции.
T. Suzuki и соавт. [21] оценили действие мультикомпонентных упражнений на когнитивные функции у пожилых пациентов с умеренными когнитивными нарушениями амнестического типа. В исследовании приняли участие 50 человек, из них 27 мужчин, в возрасте от 65 до 93 лет, которые были рандомизированы в две группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы выполняли мультикомпонентные физические упражнения. Занятия проводились под контролем физиотерапевта по 90 минут в день, как правило, 2 раза в неделю в течение года, общий курс за 12 месяцев составил 80 занятий. Участники контрольной группы посещали три образовательных курса, на которых обсуждались вопросы здоровья; длительность занятий также равнялась 12 месяцам. Средняя приверженность к выполнению программ у включенных в исследование пациентов составила 79,2%. Исследование показало, что физические упражнения улучшают или по крайней мере поддерживают когнитивные функции у пожилых с амнестическими когнитивными нарушениями: прогрессии когнитивных расстройств у пациентов основной группы отмечено не было.
Что касается влияния физических упражнений на когнитивные функции пожилых людей без нарушения познавательных процессов, то, по данным метаанализов, опубликованных в библиотеке Cochrane, влияние аэробных упражнений на когнитивные функции пациентов не доказано. В метаанализ, выполненный J. Young и соавт. [22], были включены результаты 12 исследований, в которых приняли участие 754 пациента в возрасте старше 55 лет. Авторы не обнаружили эффекта аэробных упражнений в отношении когнитивных функций, но не исключили, что такой эффект может быть достигнут у пациентов других возрастных групп или же при более интенсивных физических нагрузках.
Другие пути нелекарственного воздействия
Среди нефармакологических методов лечения отдельно следует сказать о проведении психотерапии, медитации и йоги.
В обзоре J. Rodakowski и соавт. сообщается о трех разных психотерапевтических подходах: межличностной терапии, копингстратегии и тренинге безоценочного осознавания. По результатам пилотных, рандомизированных контролируемых исследований, достоверных доказательств эффективности этого лечения у пациентов с деменцией получено не было. Однако указывалось на некоторое уменьшение выраженности тревожных нарушений и повышение качества жизни [6].
С другой стороны, известны корреляция тревожных расстройств с развитием когнитивных нарушений, а также влияние тревожнодепрессивных симптомов на выраженность уже существующих когнитивных расстройств. Эти факты заставляют предположить, что адекватное лечение тревоги и депрессии у пациентов на стадии до развития когнитивных нарушений, а также у пациентов с когнитивными нарушениями небольшой выраженности может быть эффективным в отношении как уменьшения выраженности нарушений познавательных функций, так и, возможно, снижения скорости их прогрессии.
Так, по данным другого исследования, целью которого была оценка влияния медитации на состояние нейрональных сетей (англ. default mode network) и структур гиппокампового круга у лиц с умеренными когнитивными нарушениями [23], в результате выполнявшейся пациентами медитации и снятия стресса усиливались функциональные связи между корой задней части поясной извилины, билатеральной медиальной префронтальной корой и левым гиппокампом. Помимо этого, пациенты основной группы, регулярно выполнявшие медитацию и имевшие достоверно более низкий уровень стресса, демонстрировали тенденцию к меньшей выраженности атрофии гиппокампа как справа, так и слева по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы, в которой медитация не применялась. В исследовании приняли участие 14 человек в возрасте от 55 до 90 лет, из них 13 прошли его полностью (включая выполнение функциональной нейровизуализации в начале исследования и через 8 недель). Критериями исключения были выраженные структурные изменения мозга, а также активные практики медитации или йоги. У опытных, длительно медитирующих лиц отмечается статистически значимо больший объем гиппокампа в сравнении с таковым у немедитирующих пациентов контрольной группы сходного возраста [24, 25].
Интересным, на наш взгляд, является такое направление, как музыкотерапия. По наблюдениям A. Sachdeva и соавт. [26], в работе с пациентами, страдающими когнитивными нарушениями, используют как активную, так и рецептивную музыкотерапию. В первом случае пациент вовлекается в музыкальную деятельность (поет, играет на музыкальном инструменте, импровизирует, танцует), во втором — слушает (композиции или исполняются, или отбираются терапевтом). Имеются данные, согласно которым когнитивные нарушения реже развиваются у музыкантов или часто играющих на музыкальных инструментах; более того, в сравнении с собиранием мозаики или решением кроссвордов музыка — вид увлечения, оказывающий максимальное влияние на сохранность когнитивных функций и, в частности, памяти [27].
Отдельного внимания заслуживает широко распространенный и продолжающий набирать популярность метод арттерапии. Термин «арттерапия» впервые применил в 1940 г. художник Адриан Хилл. В настоящее время под ним понимается метод психотерапии, основанный на искусстве и творчестве. Изначально арттерапия использовалась в лечении пациентов с туберкулезом [28, 29]. По данным некоторых современных авторов, она оказывает положительное влияние на состояние когнитивных функций и поведение у пациентов с деменцией [30–32], повышает самооценку, способность к общению [33], уменьшает тревогу и депрессию [32, 34].
В нескольких исследованиях описана связь питания и развития, а также скорости прогрессии когнитивных нарушений. Положительное влияние на состояние когнитивных функций оказывает диета с низким содержанием животных жиров и достаточным количеством рыбы, овощей, фруктов и оливкового масла (так называемая средиземноморская диета) [35, 36]. Предполагаются различные механизмы действия этой диеты: антиоксидантный эффект, профилактика сердечнососудистых заболеваний и инсульта, положительное влияние на амилоидогенез и т. д. При уже развившейся деменции, в частности при БА, влияние предпочтений в питании на состояние когнитивных функций спорно. Так, согласно исследованию M. C. Morris и соавт. [36], выполненному при участии 3700 пожилых людей, при соблюдении соответствующих диетических рекомендаций происходит статистически значимое снижение риска развития когнитивных нарушений; у пациентов же с БА богатое антиоксидантами питание не произвело какоголибо эффекта на скорость прогрессии и выраженность нарушений познавательных функций [37, 38].
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Как отмечено ранее, в основном используются два подхода к лечению когнитивных нарушений — патогенетическая и базисная симптоматическая терапия.
Патогенетическим лечением для БА является уменьшение скорости амилоидогенеза. Большинство исследований, направленных на создание препаратов, которые влияли бы на амилоидогенез, потерпели поражение. Основными причинами преждевременного окончания клинических исследований стали: 1) недостаточная эффективность разработанных лекарственных средств; 2) высокая токсичность, в частности высокая частота развития энцефалита и лейкоэнцефалопатии; 3) недостаточно хорошая проходимость через гематоэнцефалический барьер. Однако в настоящее время разработаны и проходят клинические исследования три препарата на основе моноклональных антител — солетазумаб, гантенерумаб и кренезумаб. Доклинические исследования этих препаратов и первые фазы клинических исследований показали статистически значимое снижение скорости отложения амилоидного белка в веществе головного мозга на фоне лечения. Исследования находятся в III фазе, и есть высокая вероятность того, что названные препараты будут зарегистрированы и станут первыми лекарственными средствами для патогенетического лечения БА [39].
Патогенетическое лечение сосудистых когнитивных нарушений состоит из своевременного выявления и лечения сердечнососудистых заболеваний и сосудистых факторов риска. При выявлении у пациента сосудистого когнитивного расстройства основная и главная роль принадлежит нормализации артериального давления, уровня глюкозы крови; коррекции гиперлипидемии, нарушений сердечного ритма; назначению препаратов, улучшающих показатели свертываемости крови; отказу от курения и т. д. В многочисленных клинических исследованиях показано, что адекватная коррекция сердечнососудистой и иной соматической патологии, даже без дополнения схемы лечения препаратами базисной симптоматической терапии, позволяет достичь существенной положительной динамики когнитивных функций, а также отсрочить дальнейшее развитие когнитивных нарушений и наступление деменции [39–41].
В базисную симптоматическую терапию как сосудистых, так и нейродегенеративных когнитивных нарушений входят два класса лекарственных препаратов — АХЭСИ и антагонисты NMDAрецепторов.
Применение АХЭСИ у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции, спорно; исследователями высказываются разные точки зрения. Большинство авторов, в частности A. Baskys и соавт. [42], отмечают, что преимущественный эффект АХЭСИ наблюдается у пациентов с сосудистой деменцией легкой и умеренной степени выраженности при наличии сопутствующего нейродегенеративного заболевания. Использование же препаратов этой фармакотерапевтической группы у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями любой этиологии — сосудистой, нейродегенеративной и любой иной — и вовсе не рекомендуется. Таким образом, основной точкой приложения препаратов группы АХЭСИ является деменция, в патогенезе которой существенное значение имеет снижение уровня церебрального ацетилхолина. К таким деменциям относятся деменция при БА, смешанная деменция (развившаяся в результате сочетания сосудистого заболевания и БА), деменция с тельцами Леви.
Антагонисты NMDAрецепторов оказывают мультимодальное воздействие на ацетилхолинергические, дофаминергические, норадренергические, глутаматергические медиаторные системы. Благодаря этому эффект препаратов может быть достигнут у пациентов с различной нейродегенеративной деменцией: при БА, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной дегенерации и т. д.
Основным представителем группы антагонистов NMDAрецепторов на данный момент является мемантин (Акатинол Мемантин). Препарат хорошо переносится и обладает сравнительно небольшим числом побочных эффектов и противопоказаний. Многочисленные клинические исследования убедительно продемонстрировали эффективность мемантина в лечении сосудистой, смешанной и нейродегенеративной деменции любой степени выраженности (легкой, умеренной и тяжелой). Все выполненные исследования являлись рандомизированными двойными слепыми плацебоконтролируемыми. На фоне лечения мемантином не только показано статистически значимое улучшение когнитивных функций, но и продемонстрирована положительная динамика поведения, качества жизни и адаптации пациентов к повседневной деятельности [43, 44].
Результаты клинических исследований свидетельствуют также о хорошем эффекте мемантина при лечении недементных (умеренных) когнитивных нарушений [45, 46]. Так, препарат показал свою эффективность как средство базисной симптоматической терапии у пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами, с амнестическими умеренными когнитивными расстройствами, с болезнью Паркинсона, в раннем и позднем восстановительных периодах черепномозговой травмы. В исследованиях, посвященных оценке эффективности мемантина у пациентов в раннем и восстановительном периодах инсульта, продемонстрировано, что на фоне лечения мемантином в восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения не только достигается положительная динамика когнитивных функций, но и уменьшается инвалидизация пациента в целом [47]. Анализ эффективности применения мемантина в остром периоде ишемического инсульта выявил его статистически значимое положительное влияние как на скорость и качество восстановления когнитивных функций, так и на качество реабилитации пациентов [48]. Эти результаты делают мемантин средством выбора в терапии умеренных когнитивных нарушений, в том числе развившихся в остром и восстановительном периодах нарушения мозгового кровообращения.
На стадиях умеренного когнитивного расстройства и легкой деменции, по данным большинства исследователей, наибольшего эффекта можно достичь при комбинации лекарственных и нелекарственных методов лечения. Так, L. Rozzini и соавт. [49] выполнили исследование, в котором приняли участие 59 пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Испытуемые были разделены случайным образом на три группы: 1) группу пациентов, получавших КТ в сочетании с лечением препаратами базисной симптоматической терапии (15 человек); 2) группу пациентов, которым проводилось только лечение препаратами базисной симптоматической терапии (22 человека); 3) группу пациентов, не получавших никакого лечения (22 человека). Исходно и спустя один год от начала наблюдения проводилась оценка нейропсихологических, поведенческих и функциональных характеристик. В ходе тренинга использовалось специальное программное обеспечение, которое позволяло проводить работу над памятью, вниманием, речью, абстрактным мышлением, зрительнопространственными функциями. Пациенты прошли три блока занятий с интервалом в 2 месяца. Каждый блок состоял из 20 одночасовых сессий: по 5 сессий в неделю в течение 4 недель.
Продольное ретроспективное сравнительное исследование за год наблюдения показало, что у пациентов, не получавших никакой терапии, не произошло существенных изменений когнитивных функций, эмоций, поведения по сравнению с выраженностью таковых при включении в исследование. В группе базисной симптоматической терапии было отмечено уменьшение выраженности эмоциональноповеденческих расстройств, в то время как выраженность когнитивных нарушений осталась прежней. У пациентов, получавших КТ и базисную симптоматическую терапию, статистически значимо уменьшилась выраженность когнитивных нарушений, в том числе улучшилась память, повысилась способность к абстрактному мышлению, и одновременно с этим произошло уменьшение выраженности эмоциональных и поведенческих расстройств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На данный момент в арсенале доктора, занимающегося лечением пациентов с когнитивными нарушениями, имеется достаточно большое количество фармакологических и нефармакологических методов терапии, которые уже показали свою эффективность во многих исследованиях. Нелекарственные методы лечения не следует рассматривать как альтернативу лекарственным методам. Только комплексный подход к ведению таких пациентов, сочетающий в себе фармакологические и нефармакологические способы лечения, работу с родственниками больных, дает действительно хороший результат, как минимум замедляя прогрессирование заболевания, а зачастую и улучшая познавательные функции.
Высокая частота представленности когнитивных расстройств диктует необходимость их раннего выявления с последующим назначением лечения — желательно такого, которое оказывало бы влияние на прогрессию болезни. Оптимальным является одновременное использование лекарственных и нелекарственных методов терапии.
К лекарственному воздействию в первую очередь относятся патогенетическое лечение (устранение причины заболевания) и базисная симптоматическая терапия (с применением препаратов, эффективность которых доказана во множественных рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях и которые рекомендованы медицинским сообществом как основной вариант симптоматического лечения).
В число нелекарственных методов профилактики и лечения когнитивных нарушений входят:
- диета;
- физические упражнения;
- когнитивный тренинг (КТ), в том числе когнитивная стимуляция;
- психологические и поведенческие методы коррекции (отдельное внимание уделяется нормализации сна, духовным практикам, арттерапии, музыкотерапии);
- психотерапевтические подходы, медитация и йога.
Возраст формирования когнитивных нарушений, равно как и скорость прогрессии, а также, предположительно, ответ на лечение, определяются в том числе так называемым когнитивным резервом человека. Различают церебральный и когнитивный резерв [5]. Церебральный резерв представляет собой анатомические особенности: вместимость черепа, размеры мозга, плотность нейронов и плотность синапсов между ними. Под когнитивным резервом подразумевается потенциальная возможность увеличения эффективности и объема существующих нейрональных путей и создания новых нейрональных связей. Высказано предположение, что у людей с бóльшим церебральным и когнитивным резервом определяются бóльшая гибкость когнитивных процессов и большее число нейрональных сетей, которые способствуют более длительному состоянию компенсации на начальных этапах когнитивных нарушений [5].
Ниже мы подробнее рассмотрим различные аспекты нелекарственной и лекарственной терапии когнитивных расстройств.
НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Когнитивный тренинг
Благодаря исследованию феномена нейропластичности получил свое развитие «фитнесс для мозга», или КТ. За рубежом активно разрабатываются различные методики его проведения с целью тренировки высших мозговых функций у здоровых пожилых людей, у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и деменцией как при БА, так и при других заболеваниях, приводящих к снижению когнитивных функций.
КТ представляет собой специальные программы и методики для тренировки памяти, внимания и других когнитивных функций, направленные на поддержание оптимального интеллектуального состояния, на развитие конкретных когнитивных способностей, которые находятся на низком уровне, а также на обучение стратегиям компенсации или восстановления. В связи с этим в настоящее время выделяют два типа КТ: компенсаторный и восстановительный [6].
При проведении компенсаторного КТ пациент обучается новым стратегиям решения поставленной задачи за счет сохранных когнитивных функций. Применяются различные стратегии, например визуализация информации, распределение по категориям, использование внешних подсказок. При восстановительном КТ мероприятия нацелены на улучшение поврежденных когнитивных функций. В основе данного подхода лежит идея о том, что при тренировке, направленной на решение конкретной задачи, будут развиваться когнитивные способности, необходимые при выполнении схожих задач.
Могут выполняться классический тренинг, когнитивная стимуляция, тренинг с использованием компьютерных программ как индивидуально, так и в группах [6].
Методика проведения когнитивного тренинга. Перед началом КТ необходимо выполнить детальное неврологическое и нейропсихологическое обследование пациента для выявления ведущих нарушений когнитивных функций и определения их тяжести. В зависимости от обнаруженных нарушений пациенту индивидуально подбирается программа тренинга (при подборе КТ можно сочетать два подхода — компенсаторный и восстановительный). Занятия проводятся в удобное для пациента и родственников время, рекомендуемый режим занятий: от 3 до 5 раз в неделю по 20–35 минут в день. Показано, что большее число тренировок в неделю приводит к снижению эффективности [7].
Один из методов КТ — когнитивная стимуляция. Своими истоками когнитивная стимуляция восходит к методу ориентации в реальности (англ. Reality Orientation, RO), который возник в 1950х годах в Северной Америке. Целью RO были улучшение качества жизни, уменьшение дезориентации во времени, пространстве и снижение выраженности дисфункционального поведения у пациентов с деменцией. Наряду с больным в RO принимали участие медсестры, осуществлявшие уход, т. е. пациент обучался вместе с лицом, которое за ним ухаживало [8, 9].
Когнитивная стимуляция у пациентов с деменцией осуществляется при непосредственном участии ухаживающих лиц, под контролем специалиста. Перед началом стимуляции специалист проводит методическую лекцию для родственников (помощников). Затем пациент и ухаживающее лицо вместе со специалистом выполняют задания, после чего консультирующий специалист отвечает на возникшие вопросы и обсуждает методики с пациентом и ухаживающим лицом. Пациентам предлагаются неспецифические задания: отгадывание кроссвордов; чтение книг, газет или журналов; игра в домино или карты; вязание, шитье, туризм и т. д. [10, 11]. Пациенты и ухаживающие лица, прошедшие курс когнитивной стимуляции, в основном подчеркивают ее важность, в том числе в отношении понимания трудностей, возникающих при выполнении простых бытовых заданий и действий, и создания эффективной стратегии их преодоления. Помимо этого, показано, что результатами курса когнитивной стимуляции являются повышение качества жизни пациента, улучшение его настроения и памяти [10].
Оценка эффективности когнитивного тренинга. D. I. Sitzer и соавт. [12] провели метаанализ 17 опубликованных исследований по изучению эффективности КТ у больных БА и пришли к выводу, что применение КТ у таких пациентов может дать хорошие результаты, а также отметили более высокую эффективность восстановительного тренинга по сравнению с компенсаторным. Однако авторы подчеркнули, что проанализированные исследования проведены на небольшом количестве больных, поэтому для получения более достоверных данных необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.
R. Kawashima [13] представлены дополнительные результаты оценки эффективности обучающей терапии у пациентов с БА. В проведенном исследовании в основной группе с целью улучшения рабочей памяти использовались упражнения, где от пациентов требовалось рассказать историю и решить арифметические задачи, в то время как группа контроля получала только стандартную лекарственную терапию БА. В основе работы лежало предположение о том, что при использовании названных техник КТ можно ожидать увеличения объема рабочей памяти, которое, в свою очередь, приведет к росту скорости решения задач и улучшению абстрактного мышления. Каждому пациенту была подобрана индивидуальная программа КТ. Тренинг проводился от 3 до 5 раз в неделю, продолжительность занятий составляла 15 минут.
По результатам исследования, через 6 месяцев участия в данной программе у пациентов основной группы было отмечено увеличение общего балла по Краткой шкале оценки психического статуса (англ. MiniMental State Examination, MMSE) с 15,8 до 18,2, в то время как у пациентов контрольной группы средний балл по MMSE снизился на 2,5. В основной группе наблюдалось также уменьшение выраженности лобной дисфункции: средний балл теста «Батарея лобной дисфункции» (англ. Frontal Assessment Battery, FAB) увеличился с 6,6 до 7,7. В контрольной группе показатели FAB не изменились. При проведении КТ положительный результат был достигнут в отношении как функций, которые непосредственно подвергались тренировке, так и функций, которые не тренировались целенаправленно. Этот эффект, названный автором «эффектом переноса» [13], имеет большое значение для реабилитации и лечения пациентов.
Эффективность КТ обусловлена не только нейропластичностью. В исследовании Van Paasschen и соавт. [14], включавшем 19 больных БА, все пациенты получали лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭСИ) в стабильной дозе в течение 3 месяцев, при этом 7 участников исследования дополнительно проходили КТ (основная группа), 12 человек без КТ составили группу контроля (участникам этой группы проводилась релаксационная терапия). В основной группе КТ выполнялся по 1 часу несколько раз в неделю в течение 8 недель. Пациенты также самостоятельно занимались дома в промежутках между занятиями. В ходе функциональной нейровизуализации в обеих группах предъявляли фотографии неизвестных людей с их именами, затем те же фотографии, в которых имена были перепутаны. Больным предлагали оценить правильность соответствия лица на фото и имени. При выполнении задания у пациентов основной группы отмечалось усиление активности в проекции левой средней лобной извилины, островка с двух сторон, угловой извилины, а также префронтальных отделов лобной коры с двух сторон, базальных ганглиев слева, правой поясной извилины и левого кунеуса. Пациенты контрольной группы выполняли задание статистически значимо хуже, они были способны лишь определить пол изображенных на фотографиях людей, при этом у них отмечалось снижение активности всех отделов коры, кроме правой островковой зоны.
В исследовании S. Boripuntakul и соавт. [15] оценивалось влияние КТ на познавательные функции и церебральные нейрохимические изменения у пациентов с амнестическими умеренными когнитивными нарушениями. Десять человек были рандомизированы в экспериментальную и контрольную группы, по 5 человек в каждой. Участники экспериментальной группы получили 18 сессий КТ за 6 недель, в контрольной группе КТ не проводился. После завершения курса экспериментальная группа демонстрировала значительные улучшения памяти, внимания, функций регуляции и контроля. Что касается нейрохимических процессов, то после обучения у ее участников было отмечено значительное снижение соотношения биомаркеров миоинозитол/креатин в гиппокампе, префронтальной коре и передней части поясной извилины. У пациентов контрольной группы ни по когнитивным функциям, ни по нейрохимическим показателям положительной динамики не наблюдалось.
При изучении эффектов КТ с участием здоровых пожилых людей на фоне систематической когнитивной активности были выявлены такие структурные изменения, как увеличение объема головного мозга, толщины и плотности корковых отделов, восстановление целостности трактов белого вещества головного мозга [16].
КТ важен не только для улучшения когнитивных возможностей пациентов, но и для их сохранения на текущем уровне, что позволяет улучшить или продлить существующее качество бытовой, социальной адаптации и повседневного функционирования. Применение КТ эффективно как на стадии деменции, так и у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами. Исследования последних лет [5, 6, 12, 13] свидетельствуют о том, что у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями или при легкой деменции КТ обычно эффективен при соблюдении ряда условий:
1) обучение навыкам должно происходить одновременно с их повторным воспроизведением;
2) при проведении тренинга нужно преимущественно опираться на сохранные когнитивные функции;
3) целесообразно использовать привычные внешние подсказки (рисунки, надписи и другие способы напоминания), которые должны сочетаться с их повторяющимся воспроизведением в повседневной деятельности.
B. Woods и соавт. [17] провели анализ 15 исследований, в которых суммарно приняли участие 718 человек: 407 пациентов составили основную группу, получавшую когнитивную стимуляцию; 311 пациентов представляли группу контроля без проведения КТ. Тяжесть когнитивных нарушений соответствовала деменции легкой и умеренной степени; все испытуемые получали лечение препаратами базисной симптоматической терапии. Результаты исследования показали положительное влияние когнитивной стимуляции на память и мышление пациентов. В то же время не было отмечено достоверной динамики их настроения, качества жизни или способности к самообслуживанию. Статья с итогами этой работы опубликована в библиотеке Cochrane.
В библиотеке Cochrane представлено также исследование, выполненное M. Martin и соавт. [18], посвященное анализу эффективности КТ у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и у пожилых людей без когнитивных расстройств. В него были включены исследования, проведенные по этому вопросу в период с января 1970 г. по сентябрь 2007 г. Метаанализ показал, что в результате КТ с заданиями, включавшими тренировку памяти, как у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, так и у пожилых людей, не страдавших когнитивными расстройствами, отмечалось значительное улучшение непосредственного и отсроченного воспроизведения запоминаемого материала в сравнении с группой, не принимавшей никакого лечения. При сравнении с группой пациентов, получавших медикаментозную терапию, достоверных различий получено не было. Авторы статьи не исключают, что более интенсивные, длительные тренировки или другие когнитивные нагрузки могут быть эффективными.
В исследовании M. Martin и соавт. [18] подчеркивается необходимость стандартизации протоколов исследований для обеспечения максимальной сопоставимости и возможности объединения данных. Следует отметить, что отсутствие стандартных протоколов КТ на настоящий момент является большой проблемой: фактически каждым лечебным учреждением или институтом разрабатывается собственный протокол ведения пациентов, что существенно затрудняет общий анализ мировых данных.
Физические упражнения
Помимо КТ, положительное влияние на познавательные функции оказывают физические упражнения. Как и в отношении КТ, их методики многообразны, перечня рекомендуемых упражнений и единого протокола их проведения не существует. В литературе, однако, предпочтение отдается аэробному тренингу, а также упражнениям на сопротивление и растяжение, силовому и баланстренингу, обучению выполнению двойной задачи. Приведем данные исследований по некоторым из них.
W. Schmidt и соавт. [19] показали положительное влияние физической активности на состояние головного мозга, сердечнососудистой системы и когнитивных функций пациентов. Отмечено ее благоприятное воздействие на ангиогенез и артериогенез, т. е. на возникновение новых капилляров и увеличение в диаметре уже существующих сосудов, что, в свою очередь, приводит к улучшению мозгового кровотока, и, как следствие, к большему потреблению питательных веществ и кислорода мозгом.
S. Colcombe и A. F. Kramer [20] описаны 18 исследований, посвященных влиянию физических упражнений на когнитивные функции у пожилых пациентов. Участников разделили на три группы: молодые пожилые (55–65 лет), пожилые среднего возраста (66–70 лет) и старые (71 год и далее). Оценке подвергались два вида тренинга: аэробный и силовой с сопротивлением. В результате проведенных исследований было выявлено, что лучшего результата достигли пожилые пациенты среднего возраста (66–70 лет), занимавшиеся по программе смешанного тренинга (силовые и аэробные нагрузки). При этом длительные занятия оказались более эффективными, в то время как кратковременные занятия мало влияли на когнитивные функции.
T. Suzuki и соавт. [21] оценили действие мультикомпонентных упражнений на когнитивные функции у пожилых пациентов с умеренными когнитивными нарушениями амнестического типа. В исследовании приняли участие 50 человек, из них 27 мужчин, в возрасте от 65 до 93 лет, которые были рандомизированы в две группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы выполняли мультикомпонентные физические упражнения. Занятия проводились под контролем физиотерапевта по 90 минут в день, как правило, 2 раза в неделю в течение года, общий курс за 12 месяцев составил 80 занятий. Участники контрольной группы посещали три образовательных курса, на которых обсуждались вопросы здоровья; длительность занятий также равнялась 12 месяцам. Средняя приверженность к выполнению программ у включенных в исследование пациентов составила 79,2%. Исследование показало, что физические упражнения улучшают или по крайней мере поддерживают когнитивные функции у пожилых с амнестическими когнитивными нарушениями: прогрессии когнитивных расстройств у пациентов основной группы отмечено не было.
Что касается влияния физических упражнений на когнитивные функции пожилых людей без нарушения познавательных процессов, то, по данным метаанализов, опубликованных в библиотеке Cochrane, влияние аэробных упражнений на когнитивные функции пациентов не доказано. В метаанализ, выполненный J. Young и соавт. [22], были включены результаты 12 исследований, в которых приняли участие 754 пациента в возрасте старше 55 лет. Авторы не обнаружили эффекта аэробных упражнений в отношении когнитивных функций, но не исключили, что такой эффект может быть достигнут у пациентов других возрастных групп или же при более интенсивных физических нагрузках.
Другие пути нелекарственного воздействия
Среди нефармакологических методов лечения отдельно следует сказать о проведении психотерапии, медитации и йоги.
В обзоре J. Rodakowski и соавт. сообщается о трех разных психотерапевтических подходах: межличностной терапии, копингстратегии и тренинге безоценочного осознавания. По результатам пилотных, рандомизированных контролируемых исследований, достоверных доказательств эффективности этого лечения у пациентов с деменцией получено не было. Однако указывалось на некоторое уменьшение выраженности тревожных нарушений и повышение качества жизни [6].
С другой стороны, известны корреляция тревожных расстройств с развитием когнитивных нарушений, а также влияние тревожнодепрессивных симптомов на выраженность уже существующих когнитивных расстройств. Эти факты заставляют предположить, что адекватное лечение тревоги и депрессии у пациентов на стадии до развития когнитивных нарушений, а также у пациентов с когнитивными нарушениями небольшой выраженности может быть эффективным в отношении как уменьшения выраженности нарушений познавательных функций, так и, возможно, снижения скорости их прогрессии.
Так, по данным другого исследования, целью которого была оценка влияния медитации на состояние нейрональных сетей (англ. default mode network) и структур гиппокампового круга у лиц с умеренными когнитивными нарушениями [23], в результате выполнявшейся пациентами медитации и снятия стресса усиливались функциональные связи между корой задней части поясной извилины, билатеральной медиальной префронтальной корой и левым гиппокампом. Помимо этого, пациенты основной группы, регулярно выполнявшие медитацию и имевшие достоверно более низкий уровень стресса, демонстрировали тенденцию к меньшей выраженности атрофии гиппокампа как справа, так и слева по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы, в которой медитация не применялась. В исследовании приняли участие 14 человек в возрасте от 55 до 90 лет, из них 13 прошли его полностью (включая выполнение функциональной нейровизуализации в начале исследования и через 8 недель). Критериями исключения были выраженные структурные изменения мозга, а также активные практики медитации или йоги. У опытных, длительно медитирующих лиц отмечается статистически значимо больший объем гиппокампа в сравнении с таковым у немедитирующих пациентов контрольной группы сходного возраста [24, 25].
Интересным, на наш взгляд, является такое направление, как музыкотерапия. По наблюдениям A. Sachdeva и соавт. [26], в работе с пациентами, страдающими когнитивными нарушениями, используют как активную, так и рецептивную музыкотерапию. В первом случае пациент вовлекается в музыкальную деятельность (поет, играет на музыкальном инструменте, импровизирует, танцует), во втором — слушает (композиции или исполняются, или отбираются терапевтом). Имеются данные, согласно которым когнитивные нарушения реже развиваются у музыкантов или часто играющих на музыкальных инструментах; более того, в сравнении с собиранием мозаики или решением кроссвордов музыка — вид увлечения, оказывающий максимальное влияние на сохранность когнитивных функций и, в частности, памяти [27].
Отдельного внимания заслуживает широко распространенный и продолжающий набирать популярность метод арттерапии. Термин «арттерапия» впервые применил в 1940 г. художник Адриан Хилл. В настоящее время под ним понимается метод психотерапии, основанный на искусстве и творчестве. Изначально арттерапия использовалась в лечении пациентов с туберкулезом [28, 29]. По данным некоторых современных авторов, она оказывает положительное влияние на состояние когнитивных функций и поведение у пациентов с деменцией [30–32], повышает самооценку, способность к общению [33], уменьшает тревогу и депрессию [32, 34].
В нескольких исследованиях описана связь питания и развития, а также скорости прогрессии когнитивных нарушений. Положительное влияние на состояние когнитивных функций оказывает диета с низким содержанием животных жиров и достаточным количеством рыбы, овощей, фруктов и оливкового масла (так называемая средиземноморская диета) [35, 36]. Предполагаются различные механизмы действия этой диеты: антиоксидантный эффект, профилактика сердечнососудистых заболеваний и инсульта, положительное влияние на амилоидогенез и т. д. При уже развившейся деменции, в частности при БА, влияние предпочтений в питании на состояние когнитивных функций спорно. Так, согласно исследованию M. C. Morris и соавт. [36], выполненному при участии 3700 пожилых людей, при соблюдении соответствующих диетических рекомендаций происходит статистически значимое снижение риска развития когнитивных нарушений; у пациентов же с БА богатое антиоксидантами питание не произвело какоголибо эффекта на скорость прогрессии и выраженность нарушений познавательных функций [37, 38].
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Как отмечено ранее, в основном используются два подхода к лечению когнитивных нарушений — патогенетическая и базисная симптоматическая терапия.
Патогенетическим лечением для БА является уменьшение скорости амилоидогенеза. Большинство исследований, направленных на создание препаратов, которые влияли бы на амилоидогенез, потерпели поражение. Основными причинами преждевременного окончания клинических исследований стали: 1) недостаточная эффективность разработанных лекарственных средств; 2) высокая токсичность, в частности высокая частота развития энцефалита и лейкоэнцефалопатии; 3) недостаточно хорошая проходимость через гематоэнцефалический барьер. Однако в настоящее время разработаны и проходят клинические исследования три препарата на основе моноклональных антител — солетазумаб, гантенерумаб и кренезумаб. Доклинические исследования этих препаратов и первые фазы клинических исследований показали статистически значимое снижение скорости отложения амилоидного белка в веществе головного мозга на фоне лечения. Исследования находятся в III фазе, и есть высокая вероятность того, что названные препараты будут зарегистрированы и станут первыми лекарственными средствами для патогенетического лечения БА [39].
Патогенетическое лечение сосудистых когнитивных нарушений состоит из своевременного выявления и лечения сердечнососудистых заболеваний и сосудистых факторов риска. При выявлении у пациента сосудистого когнитивного расстройства основная и главная роль принадлежит нормализации артериального давления, уровня глюкозы крови; коррекции гиперлипидемии, нарушений сердечного ритма; назначению препаратов, улучшающих показатели свертываемости крови; отказу от курения и т. д. В многочисленных клинических исследованиях показано, что адекватная коррекция сердечнососудистой и иной соматической патологии, даже без дополнения схемы лечения препаратами базисной симптоматической терапии, позволяет достичь существенной положительной динамики когнитивных функций, а также отсрочить дальнейшее развитие когнитивных нарушений и наступление деменции [39–41].
В базисную симптоматическую терапию как сосудистых, так и нейродегенеративных когнитивных нарушений входят два класса лекарственных препаратов — АХЭСИ и антагонисты NMDAрецепторов.
Применение АХЭСИ у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции, спорно; исследователями высказываются разные точки зрения. Большинство авторов, в частности A. Baskys и соавт. [42], отмечают, что преимущественный эффект АХЭСИ наблюдается у пациентов с сосудистой деменцией легкой и умеренной степени выраженности при наличии сопутствующего нейродегенеративного заболевания. Использование же препаратов этой фармакотерапевтической группы у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями любой этиологии — сосудистой, нейродегенеративной и любой иной — и вовсе не рекомендуется. Таким образом, основной точкой приложения препаратов группы АХЭСИ является деменция, в патогенезе которой существенное значение имеет снижение уровня церебрального ацетилхолина. К таким деменциям относятся деменция при БА, смешанная деменция (развившаяся в результате сочетания сосудистого заболевания и БА), деменция с тельцами Леви.
Антагонисты NMDAрецепторов оказывают мультимодальное воздействие на ацетилхолинергические, дофаминергические, норадренергические, глутаматергические медиаторные системы. Благодаря этому эффект препаратов может быть достигнут у пациентов с различной нейродегенеративной деменцией: при БА, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной дегенерации и т. д.
Основным представителем группы антагонистов NMDAрецепторов на данный момент является мемантин (Акатинол Мемантин). Препарат хорошо переносится и обладает сравнительно небольшим числом побочных эффектов и противопоказаний. Многочисленные клинические исследования убедительно продемонстрировали эффективность мемантина в лечении сосудистой, смешанной и нейродегенеративной деменции любой степени выраженности (легкой, умеренной и тяжелой). Все выполненные исследования являлись рандомизированными двойными слепыми плацебоконтролируемыми. На фоне лечения мемантином не только показано статистически значимое улучшение когнитивных функций, но и продемонстрирована положительная динамика поведения, качества жизни и адаптации пациентов к повседневной деятельности [43, 44].
Результаты клинических исследований свидетельствуют также о хорошем эффекте мемантина при лечении недементных (умеренных) когнитивных нарушений [45, 46]. Так, препарат показал свою эффективность как средство базисной симптоматической терапии у пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами, с амнестическими умеренными когнитивными расстройствами, с болезнью Паркинсона, в раннем и позднем восстановительных периодах черепномозговой травмы. В исследованиях, посвященных оценке эффективности мемантина у пациентов в раннем и восстановительном периодах инсульта, продемонстрировано, что на фоне лечения мемантином в восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения не только достигается положительная динамика когнитивных функций, но и уменьшается инвалидизация пациента в целом [47]. Анализ эффективности применения мемантина в остром периоде ишемического инсульта выявил его статистически значимое положительное влияние как на скорость и качество восстановления когнитивных функций, так и на качество реабилитации пациентов [48]. Эти результаты делают мемантин средством выбора в терапии умеренных когнитивных нарушений, в том числе развившихся в остром и восстановительном периодах нарушения мозгового кровообращения.
На стадиях умеренного когнитивного расстройства и легкой деменции, по данным большинства исследователей, наибольшего эффекта можно достичь при комбинации лекарственных и нелекарственных методов лечения. Так, L. Rozzini и соавт. [49] выполнили исследование, в котором приняли участие 59 пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Испытуемые были разделены случайным образом на три группы: 1) группу пациентов, получавших КТ в сочетании с лечением препаратами базисной симптоматической терапии (15 человек); 2) группу пациентов, которым проводилось только лечение препаратами базисной симптоматической терапии (22 человека); 3) группу пациентов, не получавших никакого лечения (22 человека). Исходно и спустя один год от начала наблюдения проводилась оценка нейропсихологических, поведенческих и функциональных характеристик. В ходе тренинга использовалось специальное программное обеспечение, которое позволяло проводить работу над памятью, вниманием, речью, абстрактным мышлением, зрительнопространственными функциями. Пациенты прошли три блока занятий с интервалом в 2 месяца. Каждый блок состоял из 20 одночасовых сессий: по 5 сессий в неделю в течение 4 недель.
Продольное ретроспективное сравнительное исследование за год наблюдения показало, что у пациентов, не получавших никакой терапии, не произошло существенных изменений когнитивных функций, эмоций, поведения по сравнению с выраженностью таковых при включении в исследование. В группе базисной симптоматической терапии было отмечено уменьшение выраженности эмоциональноповеденческих расстройств, в то время как выраженность когнитивных нарушений осталась прежней. У пациентов, получавших КТ и базисную симптоматическую терапию, статистически значимо уменьшилась выраженность когнитивных нарушений, в том числе улучшилась память, повысилась способность к абстрактному мышлению, и одновременно с этим произошло уменьшение выраженности эмоциональных и поведенческих расстройств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На данный момент в арсенале доктора, занимающегося лечением пациентов с когнитивными нарушениями, имеется достаточно большое количество фармакологических и нефармакологических методов терапии, которые уже показали свою эффективность во многих исследованиях. Нелекарственные методы лечения не следует рассматривать как альтернативу лекарственным методам. Только комплексный подход к ведению таких пациентов, сочетающий в себе фармакологические и нефармакологические способы лечения, работу с родственниками больных, дает действительно хороший результат, как минимум замедляя прогрессирование заболевания, а зачастую и улучшая познавательные функции.
