Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Влияние нейропсихологических особенностей на восстановление больных с инсультом

Библиографическая ссылка: Мельникова Е. А., Разумов А. Н. Влияние нейропсихологических особенностей на восстановление больных с инсультом // Доктор.Ру. 2017. № 11 (140). С. 9–12.
Влияние нейропсихологических особенностей на восстановление больных с инсультом
27 Октября 16:50

Цель исследования: выявление нейропсихологических особенностей, необходимых для дифференцированной оценки прогноза на восстановление больных с инсультом.

Дизаин: проспективное исследование.

Материалы и методы. Проведен детальный клинический анализ нейропсихологического и функционального статуса 203 больных, проходивших реабилитацию после инсульта: 133 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) полушарной локализации, 40 — с ИИ в вертебробазилярном бассейне и 30 — с геморрагическим инсультом.

Методы обследования включали шкалу «Реабилитационный профиль активностей», Госпитальную шкалу для оценки тревоги и депрессии, шкалу «Восстановление локуса контроля», а также серию тестов с качественной и количественной оценкой результатов.

Результаты. Выделены «реабилитационные подгруппы» с различным прогнозом на восстановление в группах больных с ИИ полушарной и стволовой локализации, геморрагическим инсультом. Для каждой «реабилитационной подгруппы» приведено подробное описание ключевых показателей нейропсихологического статуса.

Заключение. Показана взаимосвязь между степенью нарушения высших психических функций и особенностями психомоторного восстановления больных с инсультом на фоне реабилитации.

Ключевые слова: постинсультная реабилитация, нейропсихологический статус, реабилитационный потенциал.

Мельникова Екатерина Александровна — д. м. н., руководитель отдела медицинской реабилитации больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ. 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 53. E­mail: melkaterina3@yandex.ru

Разумов Александр Николаевич — академик РАН, д. м. н., профессор, президент ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ, заведующий кафедрой восстановительной медицины, реабилитации и курортологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 105120, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 53. E­mail: a­razumov@mail.ru

Проблема реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Выделение «реабилитационных подгрупп», отражающих нейропсихологический и функциональный статус больных с инсультом, представляется важным как для прогнозирования восстановления, так и для контроля эффективности реабилитационных мероприятий.
Цель исследования: установление нейропсихологических особенностей, необходимых для дифференцированной оценки прогноза на восстановление психомоторных функций у больных с инсультом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы в динамике 203 пациента, перенесших инсульт и проходивших реабилитацию в ГАУЗ «Московский научно­практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения города Москвы. В исследование были включены больные трех основных групп: с ишемическим инсультом (ИИ) полушарной локализации — 133 человека (65,5%); с ИИ в вертебробазилярном бассейне (ВББ) — 40 (19,7%); с внутримозговой гематомой полушарной локализации (геморрагическим инсультом, ГИ) — 30 человек (14,8%).

Контрольную группу для оценки результатов обследования составили 59 добровольцев без нейропсихологической патологии, сопоставимых с больными по полу, возрасту и уровню образования. Все обследованные (больные и добровольцы контрольной группы) были правшами.

Критериями исключения из исследования являлись: кардиоэмболический генез инсульта; наличие имплантированных стимуляторов, психических заболеваний, алкогольной и наркотической зависимости, эпилепсии; гидроцефалия, являвшаяся показанием для хирургического лечения; стенозы магистральных артерий головы и шеи, подлежавшие хирургическому лечению; ГИ, сопровождавшийся формированием внутримозговой гематомы, которая подлежала хирургическому лечению; грубые афазические расстройства, значимо затруднявшие вербальный контакт; языковой барьер, препятствовавший вербальному общению; наличие в анамнезе черепно­мозговых травм средней и тяжелой степени.
Больные основных групп были сопоставимы по полу, возрасту и уровню образования. У пациентов с ИИ полушарной локализации средний возраст составлял 60,2 ± 9,30 года, давность инсульта — 26,7 ± 26,74 месяца (Me = 14,0 [6,0; 44,0]). У пациентов с ИИ в ВББ средний возраст был 58,5 ± 11,90 года, давность инсульта — 20,5 ± 24,74 месяца (Me = 13,5 [5,0; 25,25]). В группе с ГИ средний возраст больных находился на уровне 58,7 ± 8,80 года, давность инсульта — 42,6 ± 39,70 месяца (Me = 34,0 [12,5; 67,0]).

Методы исследования: возможность общения, мобильность, способность к уходу за собой, занятость и межличностные отношения изучали по шкале «Реабилитационный профиль активностей» [1] до и после лечения. У больных оценивали также уровни тревоги и депрессии по HADS (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale — Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии) [1] и уровень самоконтроля (или мотивацию к восстановлению) по шкале «Восстановление локуса контроля» [1].

Проведено расширенное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой результатов [2–6], в которое входили: тесты на литеральные и семантические категориальные ассоциации [7]; Краткая шкала оценки психического статуса (англ. Mini­Mental State Examination) [8]; Батарея лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery) [9]; заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Гробера и Бушке [10]; тест «Рисование часов» [7]; повторение цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера [7]; Бостонский тест называния [11]; тест на символьно­цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера [12].

Первичное обследование выполняли в течение 2 суток с момента поступления больного в стационар, контрольное (по шкале «Реабилитационный профиль активностей») — по окончании курса реабилитации, в среднем через 4 недели.
Стандартный курс реабилитации включал занятия лечебной физкультурой, механотерапию, ручной массаж конечностей (по показаниям), занятия с нейропсихологом и трудотерапию (по показаниям).

При статистической обработке данных использовали стандартный пакет SPSS Statistics v. 13: метод сравнения средних; корреляционный анализ; однофакторный и многофакторный регрессионный анализ; дисперсионный, кластерный и дискриминантный методы анализа. Различия показателей считали статистически значимыми при p ˂ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
При количественной оценке уровня снижения когнитивных функций в основных группах получены следующие результаты. В группе с ИИ полушарной локализации деменцию 1­й стадии обнаружили у 35 человек (26,3%), синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР) — у 48 (36,1%), синдром легких когнитивных расстройств (ЛКР) — у 39 (29,3%); когнитивные расстройства (КР) отсутствовали у 11 (8,3%) больных. В группе с ИИ в ВББ деменцию 1­й стадии имели 8 человек (20,0%), синдром УКР — 17 (42,5%), синдром ЛКР — 13 (32,5%); КР отсутствовали у 2 (5,0%) больных. У всех пациентов с ГИ отмечалось снижение когнитивных функций: до уровня деменции 1­й стадии — у 8 (26,7%) больных, УКР — у 13 (43,3%), ЛКР — у 9 (30,0%) больных.
В результате статического анализа больных в группах полушарного ИИ, инсульта в ВББ и ГИ распределили по «реабилитационным подгруппам» с определенными характеристиками нейропсихологического статуса.

1. Ишемический инсульт полушарной локализации. Для первой подгруппы пациентов с ИИ полушарной локализации были характерны КР нейродинамического характера легкой степени выраженности, проявлявшиеся расстройствами внимания и нарушениями ориентации на месте и во времени. В меньшей степени обнаруживались нарушения исполнительных функций: снижение беглости речи, повышенная чувствительность к интерферирующим воздействиям (патологическая отвлекаемость), нарушение реакции торможения (персеверации), ошибки в тесте «Рисование часов». При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения у больных отмечали достоверное улучшение по всем показателям, кроме субшкалы «занятость» (общий балл — р ˂ 0,001; «общение» — р = 0,004; «мобильность» — р ˂ 0,001; «уход за собой» — р = 0,002; «отношения» — р ˂ 0,05).

Вторая подгруппа пациентов с ИИ полушарной локализации характеризовалась КР, обусловленными лобно­подкорковой дисфункцией умеренной степени выраженности, которая проявлялась нарушением динамического праксиса, снижением беглости речи, ошибками в тесте «Рисование часов» и в тесте на символьно­цифровое сочетание. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения выявлено достоверное улучшение по общему баллу (р ˂ 0,001), а также по результатам субшкал «мобильность» (р = 0,004) и «уход за собой» (р = 0,012).

У пациентов третьей подгруппы ИИ полушарной локализации степень снижения когнитивных функций достигала УКР или деменции 1­й стадии. При качественном анализе было выявлено, что имевшиеся нарушения обусловлены грубой лобной дисфункцией, основными проявлениями которой, помимо представленных во второй подгруппе, были нарушения ориентации на месте и во времени, повышенная чувствительность к интерферирующим воздействиям с невозможностью обучения и самоконтроля выполнения задания, снижение реакции торможения. Кроме того, у больных данной подгруппы, в отличие от участников первой и второй подгрупп, спектр нарушений включал дисгностические и дисмнестические расстройства; у этих больных было нарушено самостоятельное отсроченное воспроизведение в тесте «12 слов» вследствие значительного снижения объема оперативной памяти, неизбежно затруднявшего выработку нового двигательного стереотипа при проведении реабилитации. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения отсутствовало достоверное улучшение по общему баллу, из всех субшкал статистически значимое улучшение наблюдалось только по результатам субшкалы «уход за собой» (р ˂ 0,001); указанный достоверный результат, вероятно, был связан не с истинным восстановлением психомоторных функций, а с приспособляемостью при обучении компенсаторным приемам ухода за собой.

Больные с ИИ полушарной локализации во всех подгруппах имели высокие уровни тревоги и депрессии, что, безусловно, должно быть учтено при составлении реабилитационных программ. У пациентов второй и третьей подгрупп отмечен низкий уровень мотивации к восстановлению, обусловленный как клинически значимым снижением когнитивных функций, так и нарушением психологического состояния. Отсутствие мотивации существенно затрудняет активное вовлечение больного в процесс реабилитации и препятствует достижению ожидаемых результатов в отношении психомоторного восстановления.

2. Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне. Первая подгруппа пациентов с ИИ в ВББ характеризовалась отсутствием КР или когнитивными нарушениями легкой степени выраженности, проявлявшимися снижением внимания, нарушением ориентации во времени, нарушениями чтения, повторения, рисования, реакции торможения, самостоятельного непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», снижением беглости речи. Указанные КР обусловливались преимущественно нейродинамическими расстройствами вследствие дисфункции восходящей ретикулярной формации и нарушения активации вышележащих отделов головного мозга. Частично симптомы были связаны с дисфункцией лобных структур. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения у больных не было отмечено достоверного улучшения, что, очевидно, объяснялось незначительной выраженностью психомоторного дефицита в анализируемой выборке до лечения (клиническая шкала не обладает достаточным уровнем чувствительности в таких случаях).

Для второй подгруппы больных с ИИ в ВББ были характерны КР легкой и умеренной степени выраженности (чаще УКР), проявлявшиеся дисмнестическими расстройствами, трудностями ориентации во времени, снижением беглости речи, нарушением реакции торможения в когнитивной и двигательной сферах (в том числе растормаживанием хватательного рефлекса), нарушением самостоятельного непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», снижением скорости реакции в когнитивно­двигательном тесте на символьно­цифровое сочетание и большим количеством ошибок в данном тесте, нарушением повторения цифр в обратном порядке. Выявленные расстройства являлись следствием сочетанного поражения лобно­подкорковых и гиппокампальных структур. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения выявлено достоверное улучшение как по общему баллу (р ˂ 0,001), так и по каждой из субшкал («общение» — р = 0,001; «мобильность» — р = 0,030; «уход за собой» — р = 0,048; «занятость» — р = 0,040; «отношения» — р = 0,035).

В третьей подгруппе больных с ИИ в ВББ когнитивные нарушения были умеренной степени выраженности или достигали уровня деменции 1­й стадии и проявлялись, как и у больных второй подгруппы рассматриваемой группы, преимущественно дисмнестическими расстройствами сочетанного (лобно­подкорково­гиппокампального) генеза. Кроме того, у больных данной подгруппы выявлено снижение номинативной функции речи, обусловленное поражением третичной ассоциативной зоны височно­теменно­затылочной области. Такие нарушения чаще развиваются при хронической недостаточности кровообращения в системе внутренней сонной артерии и коррелируют с высоким уровнем соматической коморбидности. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения у больных выявлено достоверное улучшение только по результатам субшкал «общение» (р = 0,040) и «уход за собой» (р = 0,048); достижение статистически значимой динамики по указанным субшкалам, вероятно, было обусловлено активизацией больного, уменьшением выраженности эмоциональных расстройств на фоне реабилитации, а также повышением адаптации и освоением компенсаторных приемов при выполнении стереотипных действий.

Таким образом, для всех подгрупп больных с ИИ в ВББ были характерны лобно­подкорковые расстройства различной степени выраженности и разной представленности. Во второй и третьей подгруппах выявлены первичные модально­неспецифические мнестические расстройства, нуждавшиеся в специфической коррекции при проведении реабилитации. Кроме того, больным третьей подгруппы были свойственны нарушения номинативной функции речи, предполагавшие определенную тактику при проведении восстановительного лечения. В ходе анализа результатов психологического тестирования установлено, что в группе с ИИ в ВББ уровень мотивации к восстановлению на 20% выше, чем в группе с ИИ полушарной локализации. Для второй и третьей подгрупп больных с ИИ в ВББ был характерен клинически значимый уровень тревожных расстройств (сопоставимый с таковым у больных с ИИ полушарной локализации), что также требовало особого внимания при проведении реабилитации.

3. Геморрагический инсульт. Больные с ГИ первой подгруппы характеризовались КР легкой степени выраженности или отсутствием КР. Синдром ЛКР состоял из нейродинамических нарушений памяти, ориентации во времени, письма, самостоятельного отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», а также ошибок в тесте «Рисование часов». При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения статистически значимое улучшение отмечено по общему баллу (р = 0,032).
Для больных второй подгруппы ГИ было характерно снижение уровня когнитивных функций до УКР или деменции 1­й стадии (чаще до УКР). Синдром УКР состоял из нарушений памяти, называния (вследствие повышенной отвлекаемости и трудности инициации произвольной деятельности), динамического праксиса, непосредственного самостоятельного воспроизведения в тесте «12 слов», а также снижения скорости выполнения задания. Указанные проявления были следствием нарушения исполнительных функций. При сравнении по общему баллу и отдельным субшкалам шкалы «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения достоверное улучшение наблюдалось по общему баллу (р = 0,003) и по результатам субшкал «общение» (р = 0,025) и «мобильность» (р = 0,048).

Больным третьей подгруппы ГИ были свойственны КР, чаще достигавшие деменции 1­й стадии. Спектр симптомов лобной дисфункции был шире, чем в других подгруппах, а также в группах ИИ полушарной локализации и ИИ в ВББ. Ни по общему баллу, ни по результатам отдельных субшкал шкалы «Реабилитационный профиль активностей» достоверной положительной динамики в ходе лечения не наблюдали.

Таким образом, для всех подгрупп больных с ГИ были характерны нарушения исполнительных функций как проявление лобно­подкорковой дисфункции различной степени выраженности. Из трех исследованных групп в группе ГИ отмечены самые высокие показатели тревоги и депрессии, кроме того, больные с ГИ имели самые низкие результаты по шкале «Восстановление локуса контроля», что подтверждает значимость психологических расстройств для реабилитации у данной категории больных. Подобные особенности можно объяснить различиями в патогенезе симптомов при разных типах инсульта. В частности, для ГИ помимо локализации гематомы, вероятно, имеют значение диффузные токсические эффекты излившейся крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании результатов анализа всего комплекса проведенных исследований до и после рееабилитации дана полная нейропсихологическая характеристика выделенных подгрупп. Для каждой подгруппы определены функциональные домены («общение», «мобильность» и т. д.) и оценена достоверность улучшения в них на фоне реабилитации.
Выделение подгрупп позволило выявить значительную разнородность внутри каждой из групп больных, подчеркнуть различия между группами и разработать дифференцированный подход к оценке прогноза, ориентируясь на нейропсихологический статус больных.

Влияние нейропсихологических особенностей на восстановление больных с инсультом
27 Октября 16:50
ЛИТЕРАТУРА
  1. Белова А. Н., Щепетова О. Н., ред. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников. М.: Антидор; 2002. 439 с. [Belova A.N., Shepetova O.N., red. Shkaly testy i oprosniki v medicinskoj reabilitacii: rukovodstvo dlya vrachej i nauchnyh rabotnikov. M.: Antidor; 2002. 439 s. (in Russian)]
  2. МКБ­10. Международная классификация болезней (10­й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ., под ред. Ю. Л. Нуллера, С. И. Циркина. СПб.: Адис; 1994. [MKB­10. Mezhdunarodnaya klassifikaciya boleznej (10­j peresmotr). Klassifikaciya psihicheskih i povedencheskih rasstrojstv: klinicheskie opisaniya i ukazaniya po diagnostike. Per. s angl., pod. red. Yu.L. Nullera, S.I. Cirkina. Spb.: Adis; 1994. (in Russian)]
  3. Разумов А. Н., Мельникова Е. А. Индивидуальные подходы к контролю реабилитационных мероприятий и прогнозированию восстановления больных, перенесших инсульт. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014; 6: 4–8. [Razumov A.N., Melnikova E.A. Individualnye podhody k kontrolyu reabilitacionnyh meropriyatij i prognozirovaniyu vosstanovleniya bolnyh, perenesshih insult. Vopr. kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kultury. 2014; 6: 4–8. (in Russian)]
  4. Яхно Н. Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005; 105 (2): 13–7. [Iakhno N.N., Zakharov V.V., Lokshina A.B. Sindrom umerennyh kognitivnyh rasstrojstv pri discirkulyatornoj ehncefalopatii. Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2005; 105(2): 13–7. (in Russian)]
  5. Morris J.C. The clinical dementia rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology. 1993; 43(11): 2412–4.
  6. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch. Neurol. 1999; 56(3): 303–8.
  7. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1983.
  8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini­Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12(3): 189–98.
  9. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside. Neurology. 2000; 55(11): 1621–6.
  10. Grober E., Buschke H., Crystal H., Bang S., Dresner R. Screening for dementia by memory testing. Neurology. 1988; 38(6): 900–3.
  11. Kaplan E.F., Goodglass H., Weintraub S. Boston naming test. Boston; 1978.
  12. Wechsler D. Wechsler memory scale­revised. San Antonio: Psychological Corporation; 1987.

Новости

Партнеры