Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Эффективность комплексной реабилитации с включением CI-терапии при левостороннем и правостороннем гемипарезе постинсультного генеза

DOI:10.31550/1727-2378-2019-156-1-32-3
Библиографическая ссылка: Таровская А.М., Ондар В.С., Гасымлы Э.Д., Субочева С.А., Прокопенко С.В., Аброськина М.В., Кабыш С.С. Эффективность комплексной реабилитации с включением CI-терапии при левостороннем и правостороннем гемипарезе постинсультного генеза // Доктор.Ру. 2019. № 1 (156). С. 32–35. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-156-1-32-35
Эффективность комплексной реабилитации с включением CI-терапии при левостороннем и правостороннем гемипарезе постинсультного генеза
8 Февраля 14:15

Цель исследования: сравнить эффективность коррекции ходьбы, основанной на принципе Constraint-induced movement therapy (CI-терапии), у больных с синдромом постинсультного правостороннего и левостороннего гемипареза в восстановительном периоде. 

Дизайн: групповое одномоментное исследование. 

Материалы и методы. В исследование включены 50 больных с синдромом легкого, умеренного и выраженного центрального гемипареза (24 с левосторонним и 26 с правосторонним) в возрасте от 28 до 80 лет в раннем, позднем восстановительном периодах и в стадии остаточных проявлений инсульта. У всех пациентов применяли традиционные нейрореабилитационные методы коррекции ходьбы (занятия на велотренажере Terra Vital, массаж, физиолечение), а также проводили занятия по принципу CI-терапии, адаптированному для восстановления ходьбы. 

Результаты. По данным функциональной шкалы Dynamic Gait Index, получены статистически значимые изменения пространственных и временны ’х параметров — риск падения снизился. У больных с правосторонним гемипарезом показатель DGI увеличился с 11,00 [6,00; 13,00] до 16,00 [11,00; 19,75], с левосторонним гемипарезом — с 11,00 [7,00; 14,00] до 15,00 [12,00; 18,00] (в обоих случаях р = 0,000). По данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, статистически значимые различия установлены по следующим показателям: длина шага паретичной конечности, длина и время шага интактной конечности. Эффективность лечения по шкале DGI в обеих группах была сопоставимой: показатель эффективности в группе правостороннего гемипареза составил 0,31 [0,16; 0,45], в группе левостороннего гемипареза — 0,29 [0,20; 0,39]. 

Заключение. Коррекция ходьбы, основанная на принципе CI-терапии, в составе комплексной нейрореабилитации способствует восстановлению симметричности шага и снижению риска падения, значимо улучшает функцию ходьбы и равновесия и эффективна у пациентов как с правосторонним, так и с левосторонним гемипарезом постинсультного происхождения. 

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Аброськина Мария Васильевна — к. м. н., доцент кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 6011-2040. E-mail: annatarov@bk.ru 

Гасымлы Эльтадж Джамил Кызы — аспирант кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 3318-7154. E-mail: annatarov@bk.ru 

Кабыш Сергей Сергеевич — ординатор кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. E-mail: annatarov@bk.ru 

Ондар Вера Семёновна — к. м. н., ассистент кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 1158-1711. E-mail: annatarov@bk.ru 

Прокопенко Семён Владимирович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 1279-7072. E-mail: annatarov@bk.ru 

Субочева Светлана Александровна — аспирант кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. E-mail: annatarov@bk.ru 

Таровская Анна Михайловна — заочный аспирант кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 5111-9540. E-mail: annatarov@bk.ru 

В России инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3 чел. на 10 000 населения, инсульт занимает первое место среди ее причин [1, 2]. В 40% случаев инвалидизация обусловлена нарушениями в двигательной сфере, в частности функции ходьбы и равновесия [3]. Нарушение функции ходьбы и равновесия зачастую приводит к падению пациентов, которые могут осложняться переломами костей [4-6]. Высокий риск падений и их последствия делают весьма актуальным поиск новых методов реабилитации.

В последние годы в нашей стране активно разрабатывают новые методы нейрореабилитации после инсульта. Одним из наиболее эффективных методов коррекции двигательных нарушений (в первую очередь в руке) в постинсультном периоде признана Constraint-induced movement therapy (CI-терапия) [7-11].

Метод CI-терапии заключается в принудительном ограничении движения. Эффект основан на увеличении мотивации и практически полном отсутствии выбора у пациента при фиксации интактной конечности [7].

Предварительные исследования показали, что CI-терапия существенно улучшает функцию ходьбы при синдроме центрального гемипареза. Остается неясным вопрос о разнице в эффективности CI-терапии у пациентов с правосторонним и левосторонним гемипарезом. Исследование эффективности метода в сравнении с контрольной группой опубликовано нами ранее [12].

Цель данного исследования: сравнить эффективность коррекции ходьбы, основанной на принципе CI-терапии, у больных с синдромом постинсультного правостороннего и левостороннего гемипареза в восстановительном периоде.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 50 больных с синдромом легкого, умеренного и выраженного центрального гемипареза (24 с левосторонним и 26 с правосторонним) в возрасте от 28 до 80 лет в раннем, позднем восстановительном периодах и в стадии остаточных проявлений инсульта.

До и после курса занятий проводилось физикальное обследование всех участников. Определяли также неврологический статус, риск падений при ходьбе по шкале Dynamic Gait Index (DGI). Объективная оценка функции ходьбы осуществлялась с применением лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА-1 [13].

У всех пациентов применяли традиционные нейрореабилитационные методы коррекции ходьбы (занятия на велотренажере Terra Vital, массаж, физиолечение), а также проводили занятия по принципу CI-терапии, адаптированному для восстановления ходьбы [14, 15].

Ограничение движений для интактной нижней конечности создавалось при помощи аппарата для фиксации тазобедренного сустава с замковым шарниром. Коленный сустав фиксировался специальными креплениями так, что сгибание в нем становилось невозможным. Таким образом, создавались условия для максимального ограничения движений в интактной нижней конечности, т. к. полностью исключить ее из акта ходьбы невозможно. Такая фиксация вынуждала больного опираться на паретичную конечность и нагружать ее в большей степени при ходьбе. Паретичная нога начинала выполнять функции ведущей.

Занятия происходили следующим образом: у больного вышеуказанным способом фиксировалась интактная нижняя конечность, с ортезом пациент ходил по ровной поверхности в свободном темпе под присмотром инструктора в течение 20-30 минут 1 раз в день. Занятия проводились на протяжении 2 недель.

Статистическую значимость различий показателей до и после лечения в обеих группах оценивали по непараметрическим критериям Вилкоксона и Манна — Уитни. При выполнении статистических гипотез принят уровень статистической значимости р ≤ 0,05. Данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне проводимых занятий пациенты субъективно отмечали уменьшение шаткости, появление уверенности при ходьбе, увеличение проходимого расстояния и скорости ходьбы.

По данным функциональной шкалы (DGI) также получены статистически значимые изменения пространственных и временных параметров — риск падения снизился. У больных с правосторонним гемипарезом показатель DGI увеличился с 11,00 [6,00; 13,00] до 16,00 [11,00; 19,75], с левосторонним гемипарезом — с 11,00 [7,00; 14,00] до 15,00 [12,00; 18,00] (в обоих случаях р = 0,000 по критерию Вилкоксона).

Статистически значимое улучшение показателей шкал равновесия и ходьбы свидетельствует об уменьшении риска падений и улучшении качества жизни пациентов.

По данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, статистически значимые различия установлены по следующим показателям: длина шага паретичной конечности, длина и время шага интактной конечности (табл.).


Таблица

Параметры ходьбы больных до и после курса лечения, Ме [Р25; Р75]

6_1.jpg

* По критерию Вилкоксона.

Как следует из представленных данных, после курса реабилитации у пациентов с синдромом как правостороннего, так и левостороннего гемипареза значимо улучшились признаки симметричности ходьбы. Уменьшение длины и времени паретичного шага на фоне увеличения длины и времени интактного шага говорит о тенденции к восстановлению симметрии ходьбы и о снижении риска падения.

Была проведена оценка эффективности результатов лечения в обеих группах. Показатель эффективности (r) рассчитывался по формуле:

r = (v2-v1)/Max(v2; v1),

где v1 — значение показателя до лечения, v2 — значение показателя после лечения, Max — большее значение из двух показателей.

Эффективность лечения по шкале DGI в обеих группах была сопоставимой: показатель эффективности в группе правостороннего гемипареза составил 0,31 [0,16; 0,45], в группе левостороннего гемипареза — 0,29 [0,20; 0,39] (р = 0,620 по критерию Манна — Уитни).


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коррекция ходьбы, основанная на принципе CI-терапии, в составе комплексной нейрореабилитации способствует восстановлению симметричности шага и снижению риска падения, значимо улучшает функцию ходьбы и равновесия и эффективна у пациентов как с правосторонним, так и с левосторонним гемипарезом постинсультного происхождения.


Эффективность комплексной реабилитации с включением CI-терапии при левостороннем и правостороннем гемипарезе постинсультного генеза
8 Февраля 14:15
ЛИТЕРАТУРА
  1. Солонец И.М., Ефремов В.В. Концепция качества жизни в реабилитации постинсультных больных. Журн. фундаментальной медицины и биологии. 2017; 1: 3–16. [Solonec I.M., Efremov V.V. Koncepcija kachestva zhizni v reabilitacii postinsul'tnyh bol'nyh. Zhurn. fundamental'noj mediciny i biologii. 2017; 1: 3–16. (in Russian)]
  2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. Вестн. Росздравнадзора. 2015; 5: 7–10. [Chazova I.E., Oshhepkova E.V. Bor'ba s serdechno-sosudistymi zabolevanijami: problemy i puti ih reshenija na sovremennom jetape. Vestn. Roszdravnadzora. 2015; 5: 7–10. (in Russian)]
  3. Солонец И. М., Ефремов В. В. Качество жизни как предиктор эффективности реабилитационных мероприятий постинсультных больных. Фундаментальные исследования. 2013; 12(1): 76–80. [Solonec I.M., Efremov V.V. Kachestvo zhizni kak prediktor jeffektivnosti reabilitacionnyh meroprijatij postinsul'tnyh bol'nyh. Fundamental'nye issledovanija. 2013; 12(1): 76–80. (in Russian)]
  4. Клочихина О.А., Стаховская Л.В. Анализ эпидемиологических показателей инсульта по данным территориально-популяционных регистров 2009–2012 гг. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова; 2014; 114(6): 63–9. [Klochikhina O.A., Stakhovskaya L.V. Analiz epidemiologicheskikh pokazatelei insul'ta po dannym territorial'no-populyatsionnykh registrov 2009–2012 gg. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2014; 114(6): 63–9. (in Russian)]
  5. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009– 2010). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; 113(5): 4–10. [Stakhovskaya L.V., Klochikhina O.A., Bogatyreva M.D., Kovalenko V.V. Epidemiologiya insul'ta v Rossii po rezul'tatam territorial'no-populyatsionnogo registra (2009–2010). Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013; 113(5): 4–10. (in Russian)]
  6. Ковальчук В.В., Богатырева М.Д., Минуллин Т.И. Современные аспекты реабилитации больных, перенесших инсульт. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; 114(6): 101–5. [Koval'chuk V.V., Bogatyreva M.D., Minullin T.I. Sovremennye aspekty reabilitatsii bol'nykh, perenesshikh insul't. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2014; 114(6): 101–5. (in Russian)]
  7. Taub E., Uswatte G., Bowman M.H., Mark V.W., Delgado A., Bryson C. et al. Constraint-induced movement therapy combined with conventional neurorehabilitation techniques in chronic stroke patients with plegic hands: a case series. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2013; 94(1): 86–94. DOI: 10.1016/j.apmr.2012.07.029
  8. Taub E., Uswatte G., Mark V.W., Morris D.M., Barman J., Bowman M.H. et al. Method for enhancing real-world use of a more affected arm in chronic stroke: transfer package of constraint-induced movement therapy. Stroke. 2013; 44(5): 1383–8. DOI: 10.1161/ strokeaha.111.000559
  9. Batool S., Soomro N., Amjad F., Fauz R. To compare the efficacy of constrain induced movement therapy versus motor relearning therapy to improve motor function of hemiplegic upper extremity after stroke. Pakistan J. Med. Sci. 2015; 31(5): 1167–71. DOI: 10.12669/pjms.315.7910
  10. Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Алексеевич Г.В. Возможности восстановления тонкой моторики кисти с использованием сенсорной перчатки у больных, перенесших инсульт. Сиб. мед. обозрение. 2014; 2: 72–7. [Prokopenko S.V., Mozheiko E.Yu., Alekseevich G.V. Vozmozhnosti vosstanovleniya tonkoi motoriki kisti s ispol'zovaniem sensornoi perchatki u bol'nykh, perenesshikh insul't. Sib. med. obozrenie. 2014; 2: 72–7. (in Russian)]
  11. Таровская А.М., Прокопенко С.В. Применение метода CI-терапии в нейрореабилитации. Сиб. мед. обозрение. 2015; 3(93): 33–7. [Tarovskaya A.M., Prokopenko S.V. Primenenie metoda CI-terapii v neiroreabilitatsii. Sib. med. obozrenie. 2015; 3(93): 33–7. (in Russian)]
  12. Таровская А.М., Прокопенко С.В., Ондар В.С. Оценка эффективности применения метода, основанного на принципе CI-терапии, при коррекции функции ходьбы у больных с синдромом гемипареза постинсультного происхождения. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск. 2016; 116(12): 41–4. [Tarovskaya A.M., Prokopenko S.V., Ondar V.S. Ocenka ehffektivnosti primeneniya metoda, osnovannogo na principe CI-terapii, pri korrekcii funkcii hod'by u bol'nyh s sindromom gemipareza postinsul'tnogo proiskhozhdeniya. Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. Specvypusk. 2016; 116(12): 41–4. (in Russian)]
  13. Патент РФ на изобретение № 91837/10.03.10. Бюлл. № 7. Живаев В.П., Прокопенко В.С., Прокопенко С.В., Ондар В.С., Ляпин А.В., Игнатов С.В. Анализатор кинематических параметров ходьбы человека. http://www.kspu.ru/upload/documen ts/2015/06/03/2199bff9596d007820cec41f9332bfb4/patent-napoleznuyu-model--91837-analizator-kinematicheskih-parametrovhodbyi-ch.pdf (дата обращения — 15.12.2018). [Patent RF na izobretenie № 91837/10.03.10. Byull. № 7. Zhivaev V.P., Prokopenko V.S., Prokopenko S.V., Ondar V.S., Lyapin A.V., Ignatov S.V. Analizator kinematicheskikh parametrov khod'by cheloveka. http://www.kspu.ru/upload/documents/2015/06/03/2 199bff9596d007820cec41f9332bfb4/patent-na-poleznuyu-model-91837-analizator-kinematicheskih-parametrov-hodbyi-ch.pdf (data obrashcheniya — 15.12.2018). (in Russian)]
  14. Патент РФ на изобретение № 2548514/20.03.15. Бюлл. № 11. Аброськина М.В., Прокопенко С.В., Таровская А.М., Шанина Е.Г., Ондар В.С. Способ коррекции ходьбы с превращением паретичной ноги в ведущую. http://www.findpatent.ru/patent/254/2548514.html (дата обращения — 15.12.2018). [Patent RF na izobretenie № 2548514/20.03.15. Byull. № 11. Abros'kana M.V., Prokopenko S.V., Tarovskaya A.M., Shanina E.G., Ondar V.S. Sposob korrektsii khod'by s prevrashcheniem paretichnoi nogi v vedushchuyu. http://www.findpatent.ru/patent/254/2548514.html (data obrashcheniya — 15.12.2018). (in Russian)]
  15. Прокопенко С.В., Ондар В.С., Таровская А.М., Аброськина М.В. Инновационный метод коррекции стереотипа ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза путем индуцированного ограничения. Вестн. новых медицинских технологий. 2014; 21(1): 86–8. [Prokopenko S.V., Ondar V.S., Tarovskaya A.M., Abros'kina M.V. Innovatsionnyi metod korrektsii stereotipa khod'by u bol'nykh s sindromom tsentral'nogo gemipareza putem indutsirovannogo ogranicheniya. Vestn. noveh medicinskih tehnologij. 2014; 21(1): 86–8. (in Russian)]

Партнеры