Целью обзора является рассмотрение современных подходов к восстановлению моторики нижних конечностей у пациентов с инсультом на примере Шотландских национальных клинических рекомендаций по ведению больных с инсультом (реабилитации, профилактике, лечению осложнений, планированию выписки). Они включают комплекс мероприятий, реализуемых врачами разных специальностей при активном участии самого больного как непосредственного члена мультидисциплинарной бригады. В процессе реабилитации ставятся конкретные перспективные и ближайшие цели. В зависимости от них применяются разные методы воздействия.
Для восстановления функции ходьбы, равновесия и мобильности рекомендуются:
-
применение ортезов на голеностопный сустав;
-
индивидуальный подход;
-
физические упражнения, ориентированные на восстановление ходьбы;
-
повторяющиеся упражнения;
-
упражнения для увеличения мышечной силы;
-
повышение интенсивности реабилитации.
Дополнительные рекомендации:
-
занятия на беговой дорожке для людей, способных передвигаться без опоры;
-
электростимуляция «свисающей стопы»;
-
восстановление ходьбы с помощью электромеханических технологий.
1. Ортезы голеностопного сустава. Когда ближайшая цель лечения — повышение скорости и эффективности ходьбы, улучшение походки с возрастанием нагрузки на ногу, квалифицированный специалист должен оценить целесообразность применения ортеза для каждого пациента отдельно (сила доказательности — С).
Преимущества этого метода состоят в увеличении скорости и эффективности ходьбы, улучшении походки и возрастании нагрузки на ногу [5, 7, 24, 30, 32, 33, 37, 38]. В пяти исследованиях сравнивались два метода поддержания статического равновесия: с использованием ортеза и без него [6, 7, 24, 37, 38]. В двух других исследованиях проводили сравнение различных видов ортезов [12, 30]. Получено недостаточно данных для определения позитивного влияния ортезов на функциональные и долгосрочные результаты.
Кроме того, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы сравнить разные виды ортезов (ортезы, выполненные по индивидуальному заказу и имеющиеся в наличии в торговой сети; ортезы различных конструкций и т. д.). В этой связи рекомендуется регулярно проводить переоценку целесообразности использования ортеза для каждого пациента отдельно [4].
2. Индивидуальный подход. Специалисты должны использовать несколько методик проприоцептивного проторения, заключающегося в улучшении проприоцептивной нервно-мышечной передачи импульсов, и подбирать их в соответствии с индивидуальными потребностями пациента (сила доказательности — В). Систематический обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), где задания, связанные с двигательным переучиванием, сравнивались с другими методами, не обнаружил достаточных доказательств их эффективности [23, 25].
Нейрофизиологические подходы к лечению включали все подходы, основанные на нейрофизиологических знаниях, в том числе методы Бобата (K. Bobath), Брэннстрома (S. Brunnström), Руд (M. Rood) и методы улучшения проприоцептивной нервно-мышечной передачи импульсов. Приводятся доказательства того, что при восстановлении двигательных функций после инсульта вмешательство с применением нескольких компонентов из разных методик более эффективно, чем отсутствие лечения или использование плацебо [25].
3. Физические упражнения, ориентированные на восстановление ходьбы. Для улучшения и восстановления функции ходьбы всем пациентам рекомендована физическая тренировка, если к этому нет каких-либо противопоказаний (сила доказательности — А). В результате трех систематических обзоров доказано, что физическая подготовка, ориентированная на улучшение функции ходьбы после инсульта, может увеличить скорость ходьбы и выносливость [29, 34, 35], а также уменьшить степень зависимости от других людей во время ходьбы [29].
Систематический обзор данных 24 РКИ (1147 участников) выявил вероятную эффективность кардиореспираторных упражнений для повышения функциональной активности (разность средних (mean difference — MD) — 0,72 м/мин; 95%-й ДИ: 0,46–0,98), максимальной скорости ходьбы (MD — 6,47 м/мин; 95%-й ДИ: 2,37–10,57), скорости ходьбы по выбору (MD — 5,15 м/мин; 95%-й ДИ: 2,05–8,25), выносливости при ходьбе (MD — 7,44 м; 95%-й ДИ: 3,47–11,42) [29]. В другом систематическом обзоре показано, что упражнения, ориентированные на восстановление функции ходьбы, вероятно, будут эффективны и в отношении увеличения ее скорости (общая величина эффекта (summarised effect size — SES) — 0,45; 95%-й ДИ: 0,27–0,63) и дистанции (SES — 0,62; 95%-й ДИ: 0,30–0,95) [34]. В третьем систематическом обзоре обнаружена незначительная тенденция к улучшению скорости ходьбы благодаря физической подготовке [35].
4. Повторяющиеся упражнения. Для наращивания скорости ходьбы, увеличения проходимого пациентом расстояния, повышения функциональной активности в реабилитацию необходимо включать повторяющиеся упражнения, которые должны быть безопасны для пациента (сила доказательности — В). Кохрейновский обзор, включавший 14 исследований (659 участников), обнаружил, что повторяющиеся упражнения эффективны для повышения скорости ходьбы (стандартизованная разность средних (standardized mean difference — SMD) — 0,29; 95%-й ДИ: 0,04–0,53) и функциональной активности (SMD — 0,25; 95%-й ДИ: 0,00–0,51), улучшения перехода из положения сидя в положение стоя и наоборот (SMD — 0,35; 95%-й ДИ: 0,13–0,56), а также для увеличения проходимого расстояния (SMD — 0,98; 95%-й ДИ: 0,23–1,73) [31]. Пациенты из групп изучения за 6 минут могли пройти в среднем на 55 метров больше, чем больные контрольной группы, в которой повторяющиеся упражнения не применялись [9]. Однако на сегодняшний день нет убедительных доказательств влияния этого метода на равновесие в положении сидя или стоя.
5. Упражнения для увеличения мышечной силы. Для наращивания мышечной силы рекомендуются силовые упражнения (сила доказательности — В). Данные двух систематических обзоров (с изучением результатов 12 и 11 исследований соответственно) позволяют заключить, что упражнения, ориентированные на укрепление мышц, являются полезными для увеличения мышечной силы [2, 8]. Но полученных данных недостаточно, чтобы обобщить выводы об относительной эффективности конкретных методов укрепления мышц, а также определить, есть ли связь между силой мышц и функциональными результатами. Более того, имеются доказательства неблагоприятного влияния укрепления мышц на мышечную спастичность [2].
6. Увеличение интенсивности реабилитации. Каждая попытка увеличить интенсивность терапии для восстановления функции ходьбы должна оцениваться с точки зрения безопасности (сила доказательности — В).
По данным трех систематических обзоров (9, 151 и 20 исследований соответственно), рост интенсивности реабилитации оказывает благотворное влияние на функциональные результаты, в том числе на ходьбу [14, 15, 35]. Хороший эффект был достигнут за счет увеличения вдвое «стандартной» кинезитерапии и эрготерапии. При проведении в день в среднем по 45 минут физиотерапии и по 14 минут трудотерапии получилось приблизительно 16 часов дополнительной терапии на каждого пациента. Увеличение реабилитации на 16 часов является минимальным требованием для достижения лучшего результата. Однако в представленных исследованиях были значительные различия в количестве терапии, проведенной для отдельных пациентов, в количестве самих упражнений и во времени, которое предназначалось для дополнительной терапии. Кроме того, эффект был изучен только в течение первых шести месяцев после инсульта.
7. Обучение ходьбе и другим видам двигательной активности на беговой дорожке. Больным, не нуждающимся при передвижении в посторонней помощи, для восстановления скорости во время ходьбы можно назначить занятия на беговой дорожке (сила доказательности — B). Не рекомендуется использование беговой дорожки в качестве рутинного метода при обучении и восстановлении способности ходить после инсульта (сила доказательности — B). Восстановление функции ходьбы возможно у пациентов начиная с этапа получения адекватных вегетативных реакций на малонагрузочные пробы.
Авторы двух систематических обзоров, в один из которых были включены 15 исследований, 622 участника [19], а в другой — 12 исследований, 374 участника [22], пришли к выводу, что обучение на беговой дорожке не более эффективно, чем другие традиционные методы, такие как кинезитерапия со стандартным обучением ходьбе и другим видам двигательной активности. Поэтому применение тредмила не рекомендуется в качестве рутинного метода реабилитации пациентов с инсультом. Однако, по данным A. M. Moseley и соавт. (2005), пациенты, которые не могли передвигаться самостоятельно в начале лечения, имеют лучший результат при обучении на беговой дорожке с частичной поддержкой веса тела, чем при обычном обучении на беговой дорожке [22].
8. Электромиостимуляция «свисающей стопы». Эффективность электромиостимуляции для лечения «свисающей стопы» после инсульта доказывает систематический обзор, включающий 30 исследований разнообразного характера и качества по изучению результатов функциональной электрической стимуляции (ФЭС) [28].
Девять небольших исследований до и после проведенного курса лечения, включенных в систематический обзор, представили ограниченные подтверждения того, что ФЭС может давать положительный ортопедический эффект, особенно в отношении улучшения скорости ходьбы у больных в отдаленном периоде инсульта. Шесть систематических обзоров эффективности электростимуляции (программируемой функциональной и чрескожной) включили 57 исследований с различными методологиями и подходами. Они показали, что сегодня недостаточно данных для подтверждения или опровержения результативности этих методов для улучшения ходьбы, увеличения мышечной силы и повышения других функциональных результатов при инсульте [10, 11, 13, 26, 27, 36]. Требуется более детальная работа по отбору пациентов в исследование с четким определением критериев включения. Недостаточно доказательств долгосрочных терапевтических эффектов ФЭС, не уделено внимание вопросам спастичности, контроля статического и динамического равновесия.
Функциональную миостимуляцию можно рассматривать как метод лечения «свисающей стопы» для повышения скорости и эффективности ходьбы (сила доказательности — С).
9. Восстановление ходьбы с помощью электромеханических технологий. Восстановление ходьбы при помощи электромеханической стимуляции может быть использовано в лечении некоторых больных в тех стационарах, где имеется оборудование и есть обученный персонал (сила доказательности — В). Достоинство метода состоит в достижении независимости при ходьбе, что выявил систематический обзор восьми РКИ (414 участников) [20]. При этом применялись электромеханические роботизированные помощники как дополнение к стандартным физиотерапевтическим процедурам, в то время как контрольные группы получали стандартную терапию без роботизированных технологий. В группах, где использовались электромеханические тренеры ходьбы, 45% пациентов достигли независимости при ходьбе, а в контрольных — 27%. Однако время, необходимое для достижения независимости при ходьбе, у пациентов, применявших роботизированные технологии, могло быть больше, чем у получавших обычную терапию. Недостаточно данных, чтобы определить, в результате чего возникает положительный эффект: за счет электромеханического воздействия или дополнительного времени на терапию.
Для восстановления функции ходьбы, равновесия и мобильности не рекомендуются:
-
занятия на беговой дорожке как рутинный метод (напомним, что данный тренинг рекомендован только для улучшения скоростных показателей ходьбы);
-
обычная электронейромиография (ЭНМГ) с биологической обратной связью (БОС);
-
обучение на стабилометрической платформе с визуальной обратной связью для восстановления баланса.
Обычная электронейромиография с биологической обратной связью. Два систематических обзора (один включал 13 исследований, 269 участников [39], другой — 8 исследований [21]) не выявили значительного клинического преимущества ЭНМГ с БОС в плане улучшения ходьбы, координации или двигательной активности при инсульте. Поэтому применение ЭНМГ с БОС не рекомендуется в качестве рутинного метода восстановления функций ходьбы, равновесия или двигательной активности после инсульта (сила доказательности — B). В дальнейшем желателен анализ в динамике состояния мышечного тонуса, а также клинических проявлений и нейрофизиологических показателей.
Использование зрительной и слуховой обратной связи. Больным, перенесшим инсульт, не рекомендуется применять стабилометрическую платформу с сигналом обратной связи для восстановления походки, равновесия и двигательной активности (сила доказательности — B). Визуальная обратная связь в процессе обучения на стабилометической платформе не влияет на координацию, функцию ходьбы или мобильность у пациентов после инсульта, что показали два систематических обзора: один включал 7 исследований (246 участников) [3], другой — 8 исследований (214 участников) [35]. Однако в них использовались недифференцированные методы работы с пациентами. Между тем применение индивидуализированных подходов к играм на стабилометрической платформе с учетом типа ведущего двигательного дефекта может позволить получить статистически значимый эффект [1]. Этот эффект может отражаться не только клинически, но и инструментально. Кроме того, стабилометрические показатели включают не только основные, но и спектральные, векторные значения, что требует дальнейшего анализа.
Систематический обзор, проведенный R. P. S. Van Peppen и соавт. (2006), обнаружил некоторые доказательства эффективности слуховой обратной связи для увеличения скорости ходьбы и длины шага [35].
Недостаточно доказана эффективность для восстановления функции ходьбы, равновесия и мобильности:
-
традиционной электростимуляции;
-
вспомогательных приспособлений для ходьбы (стандартных и телескопических тростей).
Вспомогательные приспособления для ходьбы можно рекомендовать только после полной оценки их потенциальных преимуществ и недостатков в зависимости от этапа восстановления и индивидуальных особенностей конкретного пациента. Два небольших исследования были посвящены изучению влияния стандартных и телескопических тростей на статическое равновесие [17, 18]. Но высококачественных доказательств получено недостаточно, чтобы сравнить эффекты различных типов вспомогательных приспособлений.
Отдельные пациенты могут обрести уверенность с использованием вспомогательных приспособлений для ходьбы. И если эти приспособления улучшают функцию ходьбы, координацию, повышают качество жизни и независимость, а также снижают риск падений у пациентов после инсульта, они становятся очень выгодными экономически.
Недостатками использования вспомогательных приспособлений могут быть неблагоприятное воздействие на походку и препятствие достижению независимости при ходьбе (из-за чего больные уже не смогут передвигаться без опоры). Но имеющиеся в настоящее время данные еще не позволяют оценить размер этих потенциальных отрицательных последствий.
Учитывая недостаточный уровень доказательности некоторых методов воздействия, необходимы дальнейшие исследования для подбора оптимальных способов работы, длительности и интенсивности тренингов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Медицинская реабилитация пациентов с двигательными нарушениями при инсульте головного мозга включает дифференцированный комплекс методов воздействия, учитывающий степень выраженности моторного дефекта и переносимость реабилитационных мероприятий.
