«Необходима пропаганда медицинских знаний среди населения»
 |
Котов Сергей Викторович Доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист невролог Московской области, заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского). Член Координационного совета главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Московской области, председатель Общества неврологов Московской области. |
— Уважаемый Сергей Викторович, расскажите, пожалуйста, об особенностях организации медицинской помощи неврологическим больным и о структуре инфекционных и неинфекционных заболеваний нервной системы в Московской области.
— Московская область — второй по численности населения регион в стране, официально здесь постоянно проживают около 7 миллионов человек. В летние месяцы это число увеличивается в два-три раза за счет москвичей, отдыхающих на дачах, и сезонных рабочих. Еще одной особенностью является то, что большинство трудоспособных жителей области работают в Москве, времени заняться своим здоровьем у них катастрофически не хватает. Кроме того, как и в целом по России, в Московской области наблюдается тенденция к росту количества населения старших возрастных групп. Соответственно, растет число заболеваний, характерных для пожилых пациентов. Эти факторы необходимо учитывать при организации медицинской помощи, в том числе неврологической.
Что касается структуры заболеваний нервной системы, то на первом месте находятся неинфекционные патологии, и прежде всего острые нарушения мозгового кровообращения. Это проблема всей страны, и Московская область не является исключением. На протяжении последнего времени фиксируется достаточно высокая частота инсультов — около 25 тысяч в год. К сожалению, многие случаи инсультов с относительно легким течением остаются вне рамок здравоохранения: либо больные не обращаются к врачу, считая, что это незначительные нарушения, либо лечащий врач не расценивает симптомы как серьезное заболевание и не назначает КТ или МРТ для уточнения диагноза.
Из инфекционных заболеваний чаще всего встречаются энцефалиты, вызванные герпес-вирусами: вирусами простого герпеса, опоясывающего лишая (Herpes zoster), ветряной оспы (Varicella zoster), вирусом Эпштейна — Барр, мегаловирусной инфекцией и другими. В одних случаях картина заболевания бывает стертой, в других — достаточно выраженной. Например, вирус простого герпеса вызывает тяжелый герпетический энцефалит. К сожалению, энцефалиты плохо распознаются, так как требуются инструментальная и клиническая диагностика, специальные лаборатории для проведения иммуноферментного анализа. Поэтому больные не всегда вовремя начинают получать адекватную терапию.
Болезнь Лайма, передаваемая при укусах инфицированного клеща, особенно в весенний период и в начале лета, встречается нечасто. Ее коварство состоит в том, что первые симптомы проявляются как ОРЗ, наблюдается ломота в костях, но без адекватного лечения могут развиться тяжелые менингоэнцефалит, полинейропатия и другие поражения нервной системы. К счастью, случаи вирусного клещевого энцефалита в Московской области отсутствуют.
Особо внимательными врачи-неврологи должны быть при обращениях приезжих из других регионов, например из Краснодарского края, с Дона или Волги. У нас фиксировались единичные случаи лихорадки Западного Нила, геморрагической лихорадки.
Но самыми большими проблемами остаются тяжелая нейропатия, возникающая на фоне сахарного диабета, и нарушения мозгового кровообращения — одни из проявлений артериальной гипертензии и атеросклероза.
— Существуют ли методы предотвращения развития диабетической нейропатии? Какие методы лечения этого заболевания используются в настоящее время?
— Отмечу, что поражения нервной системы при диабете возникают практически у каждого второго пациента. Очень важно, чтобы врачи-неврологи работали совместно с эндокринологами, потому что при сахарном диабете невозможно получить должный результат в лечении нейропатии без нормализации углеводного обмена.
Сегодня появляются новые методы лечения диабетической нейропатии. Например, для восстановления ходьбы у больных с тяжелой формой заболевания используется экзоскелет. Этот метод показывает неплохие результаты, но для обеспечения их устойчивости необходима компенсация углеводных нарушений. Кроме того, применяются лекарственные препараты: тиоктовая кислота, бенфотиамин, для купирования болевых синдромов — дулоксетин и прегабалин.
— Как развитие клинической неврологии связано с достижениями всего комплекса наук о нервной системе — нейрогенетики, нейроиммунологии, нейрофизиологии, нейрореабилитации?
— Развитие методов диагностики, таких как нейровизуализация, ультразвуковые методы, биохимический и генетический анализ, позволяет выявлять заболевания на более ранних стадиях.
Нейрогенетика, в частности молекулярно-генетические исследования, — это направление, которым активно занимаются ученые как в России, так и за рубежом. Ведь во многих случаях именно генетические нарушения, проявляющиеся в пожилом и старческом возрасте, становятся причиной хронических расстройств. Например, дисциркуляторная энцефалопатия — диагноз, который в поликлиниках ставят пациентам различных возрастных категорий. Во многих случаях именно обусловленная генетически нейродегенерация становится причиной развития нарушений, которые зачастую ошибочно связывают с дисциркуляцией.
Один из аспектов нейрогенетики — изучение нарушений движения. К ним относятся дистония, миопатия, спинальные амиотрофии, а также большая группа синцитиальных атаксий, которую составляют заболевания, проявляющиеся в первую очередь нарушениями координации движения. Ранее эти нарушения считали последствиями злоупотребления алкоголем. Действительно, в такой ситуации клетки Пуркинье страдают, но не у всех пациентов.
Нейровизуализация позволяет врачам установить атрофию мозжечка, в том числе выраженную атрофию. Это генетическое наследственное заболевание, требующее лечения, и реабилитация таких больных дает неплохой результат. Для реабилитации больных с инсультом активно применяются интерфейс «мозг — компьютер», экзоскелет, виртуальная реальность, стабилоплатформы.
Большую роль играет доступность проведения тонких иммунологических исследований по выявлению аутоиммунных механизмов неврологических заболеваний — аутоиммунных энцефалитов, рассеянного склероза и других.
На основе нейронаук неврология сделала огромный шаг вперед. Появилась возможность диагностировать (и достаточно эффективно!) ряд болезней. Сегодня усилиями ученых всего мира разрабатываются патогенетические препараты, которые будут обеспечивать вмешательство в геном, например при спинальных амиотрофиях или миопатиях. Некоторые такие средства уже применяются в клинической практике. В частности, используются препараты для лечения спинальной амиотрофии, но в силу своей высокой стоимости (около 700 тысяч долларов за курс лечения) они недоступны большинству пациентов.
— С какими проблемами чаще всего сталкиваются в своей практике отечественные врачи-неврологи?
— В России, как и во всем мире, существует проблема диагностики неврологических заболеваний. Очень важно своевременно установить пациенту диагноз «болезнь Альцгеймера», но это происходит далеко не всегда. В поликлинике такого больного лечат пирацетамом, циннаризином, а эти препараты при болезни Альцгеймера абсолютно бесполезны, — заболевание постепенно прогрессирует, и состояние только усугубляется.
Кроме того, если болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор относительно хорошо известны, то ряд других патологических состояний, связанных с различными подкорковыми расстройствами, плохо диагностируются. Для улучшения сложившейся ситуации специалисты МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского изучают такие заболевания, вырабатывают методики их диагностики и ведения больных.
— Последнее время в терапии боли все чаще применяется метод ботулинотерапии. В каких случаях он целесообразен?
— Ботулинотерапия является одним из наиболее активно развивающихся методов, ее использование ограничивается только одним фактором — высокой стоимостью препаратов. Этот метод имеет очень высокую эффективность. Он обеспечивает обратимую денервацию, облегчающую насильственные движения и необходимую при реабилитации больных, и сейчас все шире используется в терапии боли. На Западе такие препараты показаны при лечении мигрени, особенно хронической. Они эффективны при некоторых болевых тонических синдромах.
Хочу отметить, что в отношении ботулинотерапии отечественной медицинской практике не хватает стройной системы. Препараты действуют определенный срок (в среднем три-четыре месяца, а при ДЦП у детей — до шести месяцев), и их введение нужно повторять по мере необходимости. Но в России нет достаточного количества центров, где такие больные могли бы наблюдаться и получать соответствующую терапию.
— Современному врачу очень важно знать о последних достижениях в медицине. Какие образовательные программы повышения квалификации наиболее востребованы у специалистов-неврологов?
— К сожалению, нашим врачам для самообразования не хватает главного — времени, тем не менее они находят такую возможность. В МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского наиболее актуальными остаются образовательные программы по диагностике и лечению сосудистых заболеваний нервной системы, нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона и связанные с паркинсонизмом патологии, развивающиеся в пожилом и старческом возрасте (дистония, деменция), а также некоторые наследственные заболевания.
Кроме того, наши специалисты обучают врачей Московской области и других регионов России проводить ботулинотерапию с использованием современных методов, в частности компьютерной томографии, ультразвукового исследования и миографии, для повышения качества лечения и обеспечения доставки действующего вещества к месту максимальноного воздействия, — в двигательную точку мышцы.
С 2019 года неврологи будут посещать обучающие циклы по эпилепсии и другим пароксизмальным расстройствам в неврологии, а также по нейроинфекциям и заболеваниям периферической нервной системы.
— Какие, на Ваш взгляд, профилактические меры могли бы способствовать снижению неврологической заболеваемости?
— Прежде всего необходима пропаганда медицинских знаний среди населения. Зачастую пациенты не обращаются к врачу с симптомами нарушения мозгового кровообращения, потому что просто не знают, что им могут помочь, назначив, например, тромболитическую терапию. Люди должны следить за своим здоровьем и своевременно обращаться к врачу.
Специально для «Доктор.Ру» Шемчук И.В.
