ВВЕДЕНИЕ
Известно, что одним из главных симптомов болезни Паркинсона (БП) является гипокинезия — снижение амплитуды и скорости движений. Клинически гипокинезия выражается тихой монотонной речью, согбенной позой, замедленной шаркающей походкой, затруднением инициации ходьбы, топтанием на месте, изменением почерка, снижением выразительности мимики[1].
Гипомимия у пациентов с БП характеризуется уменьшением частоты морганий, амплитуды и скорости движений бровями, ртом, меньшей спонтанной улыбчивостью[2, 3].
Результаты исследований показывают, что есть связь между снижением выразительности мимики и проявлениями общей гипокинезии[4, 5]. В частности, T. Maycas-Cepeda (2021) с группой исследователей выявили корреляцию между гипомимией и аксиальной гипокинезией, гипокинезией в конечностях, застываниями при ходьбе[6].
Существуют медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции гипокинезии при БП. Среди медикаментозных средств терапии ключевую роль играют дофаминергические[7]. Препараты L-ДОФА уменьшают тяжесть проявлений как общей гипокинезии, так и гипомимии[8, 9].
Ряд немедикаментозных методов также снижают выраженность проявлений гипокинезии, в частности определенные приемы лечебной физкультуры, аэробные тренировки на беговой дорожке или велотренажере, ритмическая стимуляция ходьбы, скандинавская ходьба, биороботизированная система, основанная на принципе биологической обратной связи, массаж, физиотерапевтическое лечение, эрготерапия[10–12].
В настоящее время недостаточно данных о возможностях коррекции гипомимии, хотя это проявление заболевания оказывает влияние на качество жизни пациентов, затрудняет коммуникацию, социальное взаимодействие[13]. Возможными методами активизации мимики у пациентов с БП являются тренинг лицевых мышц посредством упражнений с использованием DVD-руководства или проприоцептивная коррекция.
В своем исследовании L. Ricciardi (2016) и соавт. сравнивали эффективность этих двух методов[14]. В первой группе пациентов для улучшения выразительности мимики использовалось DVD-руководство с видеозаписями упражнений силовой тренировки лицевых мышц; занятия проводились в домашних условиях 2 раза в неделю на протяжении 2 месяцев. В другой группе пациентов на протяжении 2 месяцев 2 раза в неделю в течение часа проводилась проприоцептивная коррекция лицевых мышц по специальной методике.
При сравнении результатов реабилитации с использованием двух методов показано явное преимущество проприоцептивной коррекции — в группе статистически значимо уменьшилось количество баллов по подпункту 19 Unified Parkinson's Disease Rating Scale III, отражающему состояние гипомимии, а также улучшилась способность изображать эмоции печали, страха, удивления.
Еще одним возможным методом, усиливающим выразительность мимики при БП, является голосовая терапия Ли Сильвермана (Lee Silverman voice treatment). Она включала шестнадцать 60-минутных сеансов, четыре индивидуальных занятия в неделю. Ежедневные задания на вокальную нагрузку заключались в многократном повторении гласных, голосовых упражнениях с изменением высоты звучания и в использовании функциональных фраз. Голосовая терапия показала положительные результаты в отношении выразительности мимики[15].
В то же время ни в одном из исследований, направленных на уменьшение проявлений общей гипокинезии, не отражено влияние на состояние выразительности мимики пациентов с БП. Аналогично при коррекции гипомимии не оценивалось влияние на проявления гипокинезии в целом.
Таким образом, определение возможности коррекции гипомимии посредством активизации функции ходьбы дает перспективу для разработок новых реабилитационных методик, которые позволят одновременно улучшать выразительность мимики и влиять на проявления глобальной гипокинезии.
Цель исследования: оценить влияние активизации функции ходьбы на проявления гипомимии у пациентов с БП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в 2022 г. В него включены 18 пациентов с БП стадии 2–3 по шкале Хен — Яра в возрасте 70 [65; 76] лет. Средний стаж заболевания составил 5,5 [3,7; 7,5] года, средний стаж приема препаратов L-ДОФА — 3 [2; 4,3] года, а ее средняя суточная доза — 600 [400; 700] мг. Выраженность моторных нарушений, по Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale III, — 44 [38; 48] балла.
Коррекционные мероприятия и анализ влияния активизации функции ходьбы на проявления гипомимии проводились на кафедре нервных болезней с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Добровольное информированное согласие на участие в исследовании было подписано всеми участниками. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 17.02.2020 № 93/2019).
Критерии включения: установленный диагноз БП, стадия 2–3 по Хен — Яру. Критерии исключения: стадия по Хен —Яру более 3, наличие моторных флуктуаций и дискинезий, сильное ухудшение зрения, выраженные когнитивные нарушения, клинически выраженные тревога и депрессия.
Мимику пациентов с БП исследовали с использованием авторского метода компьютерного видеоанализа движений мимической мускулатуры. Для активизации функции ходьбы применялся авторский метод коррекции локомоторных функций, основанный на активизации фазы заднего толчка1. Метод объективной оценки мимики по 68 ключевым точкам фиксировал движение бровей, век, рта при выполнении 6 диагностических тестов: «улыбка», рисование буквы «О», моргание, подъем бровей, «хмурить брови», чтение текста. Результаты анализа мимики выражались амплитудными и скоростными характеристиками.
Амплитудные показатели (в мм): амплитуда движений рта по осям Х и Y в тесте «улыбка» и чтении текста, площадь рисования буквы «О», амплитуда движений бровей по осям Х и Y в тестах подъема бровей и «хмурить брови», при чтении текста. Скоростные показатели (количество за 10 секунд): частота улыбок, морганий, подъема бровей и хмурения.
В предыдущем исследовании доказана взаимосвязь между гипомимией и проявлениями глобальной гипокинезии: аксиальной гипокинезией, гипокинезией в конечностях, ригидностью в конечностях, длиной шага, временем шага, скоростью ходьбы[16].
С целью активизации функции ходьбы использовался специально созданный аппарат для функциональной терапии ступни — «активирующие платформы». Данный метод реабилитации позволял механическим путем активизировать задний толчок стопы в момент, когда пациент отрывал ступню от поверхности опоры. В конструкцию платформ входили пружины, которые помогали пациенту выбрасывать стопу в начале фазы переноса. Ранее была доказана эффективность этого метода в коррекции общей гипокинезии, в частности улучшались объективные параметры ходьбы: длина шага, скорость ходьбы. По результатам исследований, положительная динамика после одного проведенного занятия сохранялась в течение суток[17, 18].
У наших пациентов с установленным диагнозом БП в момент включения в исследование осуществлялся объективный анализ мимики, после чего проводилось однократное занятие с применением «активизирующих платформ». Продолжительность занятия в среднем составляла 15–20 минут. Затем мимику пациентов исследовали повторно.
Статистическая обработка данных производилась с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics 23. Нормальность распределения определяли по критерию Шапиро — Уилкса. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Р25; Р75]), так как не подчинялись закону нормального распределения. Различия между количественными данными двух зависимых групп оценивали с применением критерия Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
После однократной тренировки функции ходьбы на основе активизации заднего толчка стопы у пациентов с БП на некоторое время (от нескольких часов до суток) улучшались как параметры ходьбы (увеличивались скорость, длина шага), так и состояние мимики (табл.)[17, 18].
Таблица
Состояние мимики пациентов с болезнью Паркинсона на фоне активизации функции ходьбы
Как следует из представленных данных, активизация функции ходьбы статистически значимо улучшила такие параметры мимики как, частота морганий, амплитуда движений по оси Y в тесте «хмурить брови», амплитуда движений ртом по оси Х в тесте чтения текста.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании посредством использования немедикаментозного метода коррекции подтверждена возможность одновременного положительного влияния и на объективные параметры ходьбы, и на выразительность мимики — увеличились частота морганий, амплитуда движений бровями по оси Y, амплитуда движений ртом по оси Х. Логично предположить, что достигнутый эффект — результат воздействия на единую нейромедиаторную систему, создающую комплекс патофизиологических процессов гипокинезии и гипомимии. Это согласуется с результатами исследования E. Mäkinen и соавт. (2019), в котором с применением дофаминового транспортера изучалась корреляция между выраженностью моторных проявлений БП и количеством дофамина в стриатуме. Установлено, что дефицит дофаминового транспортера в большей степени коррелировал с двигательными нарушениями в конечностях и снижением выразительности мимики[19, 20].
В широком смысле в единый гипокинетический комплекс, вероятно, можно включить не только двигательные нарушения вместе с гипомимией, но и нарушения речи (экстрапирамидную дизартрию) и мышления (брадифрению).
При применении препаратов L-ДОФА статистически значимо уменьшалась выраженность проявлений гипокинезии, брадифрении и, в некоторой степени, когнитивных расстройств[21].
Существует немало исследований, указывающих на взаимосвязь между различными моторными проявлениями БП[22–24]. С нейрофизиологической точки зрения, так или иначе, гипомимия, проявления общей гипокинезии и нарушение ходьбы должны быть компонентами единого патофизиологического процесса и, соответственно, влиять друг на друга[25, 26]. Это касается не только моторных симптомов — доказано, что двигательная активность при БП уменьшает некоторые проявления и когнитивной дисфункции[27–30].
Коррекция нарушений ходьбы приводит к временному регрессу других симптомов гипокинезии. В связи с этим мы считаем, что один из первых опытов по активизации мимики посредством применения нелекарственного метода коррекции ходьбы дает некую перспективу для развития подобных направлений терапии.
Можно предположить, что выраженность всех симптомов БП, на которые воздействуют препараты L-ДОФА, может меняться одновременно, хотя и в разной степени, при проведении нелекарственных коррекционных мероприятий. Значит, перспективным являются исследования возможностей уменьшения тяжести симптомов общей гипокинезии посредством активации когнитивных, речевых функций и состояния мимики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящем исследовании оценено влияние на выразительность мимики у пациентов с БП коррекционных мероприятий, направленных на уменьшение общей гипокинезии, в частности улучшение функции ходьбы. Подтверждение того факта, что при относительной нормализации глобальной двигательной функции пациентов с БП улучшается опосредованно и их мимика, создает предпосылки для появления методов реабилитации, с помощью которых можно было бы проводить одновременную коррекцию этих симптомов.
Поступила: 12.05.2023
Принята к публикации: 18.08.2023
________
1 Патент РФ на изобретение № 170762 от 05.05.2017 г. Прокопенко С.В., Аброськина М.В., Ондар В.С., Кайгородцева С.А. и др. Аппарат реабилитационный для функциональной терапии ступни.
