В детской практике обезболивание играет первостепенную роль. Если взрослый пациент в состоянии перенести дискомфорт от болезненной манипуляции, то психика ребенка к этому не готова. Местная анестезия дает нужный психологический эффект и помогает ребенку довериться врачу. Однако у детей часто бывает аллергия на местные анестетики[1–3].
Распространенность лекарственной аллергии (ЛА), по данным различных исследований, колеблется от 1% до 30%[4–6]. Нежелательная лекарственная реакция порой определяет высокий риск летального исхода[7–9]. Регулярное внедрение во врачебную практику новых лекарственных препаратов, в том числе местных анестетиков, делает эту проблему особенно актуальной[10, 11]. В связи с широким применением местной анестезии в различных отраслях медицинской практики предупреждение аллергических реакций является важной задачей[3, 12, 13]. Особую группу риска по развитию ЛА составляют пациенты с аллергическими заболеваниями, численность которых стремительно растет[14–17].
Кожные пробы (prick-тест, капельный, скарификационный, внутрикожный, аппликационный тесты) — качественный, достоверный и наиболее простой и доступный метод диагностики аллергических реакций[5, 12, 18].
Цель исследования: определить перечень местных анестетиков с потенциальным риском развития лекарственной аллергии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на базе Университетской клиники Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в 2016–2017 гг.
В исследование входили 145 детей (средний возраст — 6,4 ± 1,6 года; доля лиц мужского пола — 41,4%, женского — 58,6%). В соответствии с действующим законодательством (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), законными представителями пациентов было оформлено информированное добровольное согласие на проведение скарификационных кожных проб (СКП) и дальнейшего исследования.
Основными критериями включения в исследование были: 1) отсутствие у пациентов на момент проведения СКП каких-либо проявлений острой патологии, в том числе аллергических заболеваний и обострений сопутствующих хронических болезней; 2) отсутствие приема лекарственных средств, не позволяющих достоверно оценить результаты кожного тестирования (антигистаминных препаратов, системных глюкокортикостероидов и др.)[5, 7, 9].
Критериями исключения из исследования являлись: 1) тяжелые формы аллергии, в том числе ЛА (анафилактический шок и др.), в анамнезе; 2) возраст до 3 лет.
Проанализированы 411 скарификационных проб с местными анестетиками, в их число входили: 2%-й лидокаина гидрохлорид (n = 77); 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина битартрат 1 : 100 000 (n = 66); 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина битартрат 1 : 200 000 (n = 60); 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина гидрохлорид 1 : 100 000 (n = 57); 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина гидрохлорид 1 : 200 000 (n = 75); 3%-й мепивакаина гидрохлорид (n = 76). В ходе исследования результаты СКП были распределены на группы в зависимости от наличия аллергических болезней у пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Распределение результатов скарификационных кожных проб с местными анестетиками в зависимости от наличия или отсутствия аллергических болезней у пациентов
Исследование выполняли в 2 этапа: на первом проводили сравнительный анализ положительных и отрицательных результатов СКП с разными анестетиками с оценкой степени сенсибилизации; на втором сравнивали частоту положительных СКП у детей с наличием и отсутствием аллергических болезней.
Степень сенсибилизации определяли по общепринятой методике оценки СКП (табл. 2).
Таблица 2
Оценка скарификационных кожных проб [19]
Статистическую обработку выполняли с помощью программы Statistica 6.0. Для анализа полученных данных определяли долевые показатели с вычислением 95%-го доверительного интервала (ДИ). Статистическую значимость различий рассчитывали с помощью непараметрического критерия хиквадрат (χ2) Пирсона и принимали при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе данных скарификационного кожного тестирования установлено, что положительные результаты СКП чаще, чем отрицательные, регистрировались при пробах с 2%-м лидокаина гидрохлоридом и 3%-м мепивакаина гидрохлоридом: у 88,3% пациентов (ДИ [67,8–98,5], n = 68, р < 0,01) и у 65,8% (ДИ [56,8–92,5], n = 50, р < 0,05) соответственно. Отрицательные результаты чаще, чем положительные, отмечались при тестировании с четырьмя другими анестетиками: 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина битартрат 1 : 100 000 — 78,8% (ДИ [56,9–87,5], n = 52, р < 0,05); 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина битартрат 1 : 200 000 — 95,0% (ДИ [67,8–98,5], n = 57, р < 0,01); 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина гидрохлорид 1 : 100 000 — 89,5% (ДИ [76,8–98,5], n = 51, р < 0,01); 4% артикаина гидрохлорида + эпинефрина гидрохлорид 1 : 200 000 — 96,0% (ДИ [81,4–99,5], n = 72, р < 0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Частота положительных и отрицательных результатов скарификационных кожных проб с местными анестетиками, %.
Примечания.
1. На рис. 1–3: HCL — гидрохлорид; BT — битартрат.
2. Знаком (*) отмечена статистическая значимость различий (критерий χ2): (*) — р < 0,05; (**) — р < 0,01
Высокие, более (+), уровни сенсибилизации выявлены только при СКП с 2%-м лидокаина гидрохлоридом с оценкой (+++) у 16,2% детей (ДИ [13,4–16,9], n = 11) и с оценкой (++) — у 44,1% (ДИ [36,3–56,9], n = 30) и при СКП с 3%-м мепивакаина гидрохлоридом с оценкой (++) в 6,0% случаев (ДИ [5,3–7,6], n = 3). Результаты скарификационного кожного тестирования с уровнем сенсибилизации более (+) с другими анестетиками не регистрировались (рис. 2).
Рис. 2. Соотношение уровней сенсибилизации к местным анестетикам по результатам скарификационных кожных проб, %
При скарификационном кожном тестировании с 2%-м лидокаина гидрохлоридом положительные СКП были получены у 88,6% детей без аллергических заболеваний (ДИ [76,8–95,7], n = 31) и у 88,1% пациентов с аллергическими болезнями (ДИ [85,2–96,2], n = 37). При тестировании с 4% артикаина гидрохлорида и эпинефрина битартратом 1 : 100 000 частота положительных результатов составила 20,7% (ДИ [18,5–23,5], n = 6) у пациентов без аллергопатологии и 21,6% (ДИ [12,9–24,5], n = 8) у лиц с положительным аллергоанамнезом; с 4% артикаина гидрохлорида и эпинефрина битартратом 1 : 200 000 — 2,9% (ДИ [1,8–3,5], n = 1) у детей без аллергических болезней и 7,7% (ДИ [5,8–8,5], n = 2) у аллергиков; с 4% артикаина гидрохлорида и эпинефрина гидрохлоридом 1 : 100 000 — 9,7% (ДИ [6,4–11,2], n = 3) и 11,5% (ДИ [9,8–12,9], n = 3) у пациентов без аллергопатологии и с аллергическими болезнями соответственно. При тестировании с 4% артикаина гидрохлорида и эпинефрина гидрохлоридом 1 : 200 000 положительные результаты регистрировались только у 9,4% детей с аллергопатологией (ДИ [7,3–10,5], n = 3). Анализ данных СКП с 3%-м мепивакаина гидрохлоридом показал, что у пациентов без аллергических болезней положительные результаты регистрировались статистически значимо (р < 0,01) реже, чем у обследованных с аллергопатологией: 38,1% (ДИ [36,1–40,9], n = 16) против 100% (ДИ [88,2–100], n = 34) (рис. 3).
Рис. 3. Частота положительных результатов скарификационных кожных проб с местными анестетиками в зависимости от наличия аллергических болезней у пациентов, %.
* P < 0,01 (критерий χ2)
Безусловно, основным методом диагностики ЛА является изучение анамнеза. Среди лабораторно-инструментальных методов с этой целью используются тесты in vitro и in vivo. Тесты in vitrо безопасны, но, к сожалению, они не могут быть абсолютно информативными. В настоящее время «золотой стандарт» диагностики ЛА — проведение провокационных тестов in vivo, выполняемых непосредственно на пациентах. Результат диагностики in vivo всегда остается приоритетным по отношению к лабораторным данным; если он положителен, то отрицательное значение теста in vitro с тем же медикаментом не имеет значения[5, 12, 18].
В проведенном исследовании результатов скарификационного кожного тестирования с местными анестетиками установлено статистически значимо более частое выявление положительных СКП по сравнению с отрицательными при тестировании с 2%-м лидокаина гидрохлоридом (88,3% против 11,7%, р < 0,01) и с 3%-м мепивакаина гидрохлоридом (65,8% против 34,2%, р < 0,05). Высокие, более (+), уровни сенсибилизации зарегистрированы только у указанных выше анестетиков, преимущественно у 2%-го лидокаина гидрохлорида. Положительные СКП с 2%-м лидокаина гидрохлоридом имели одинаково высокую частоту при наличии и отсутствии аллергопатологии у детей, а с 3%-м мепивакаина гидрохлоридом они статистически значимо чаще регистрировались у детей с аллергическими болезнями (100% против 38,1%, р < 0,01).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В представленном исследовании 2%-й лидокаина гидрохлорид показал высокую степень сенсибилизации независимо от наличия или отсутствия аллергических болезней у детей, а 3%-й мепивакаина гидрохлорид — преимущественно у детей с аллергопатологией. Это необходимо учитывать при выборе местного анестетика в педиатрической практике, особенно у пациентов, имеющих аллергические заболевания.
