В структуре детской заболеваемости родителям и врачам чаще всего приходится сталкиваться с ОРВИ, составляющими примерно 90% всей инфекционной патологии детского возраста [1, 2].
При ОРВИ доминируют три симптома: лихорадка, насморк и кашель. Неправильное лечение кашля может приводить к опасным осложнениям — бронхиту и пневмонии [2]. Главные задачи лечения кашля на фоне ОРВИ — его ликвидация и активное терапевтическое влияние на причины, вызвавшие кашель.
Кашель многолик, его интенсивность, характер и продолжительность разнообразны и зависят от стадии респираторного заболевания, а также от индивидуальных особенностей ребенка. При типичном течении ОРВИ кашель проходит различные стадии, эволюция кашля подразделяется на несколько этапов.
В дебюте ОРВИ кашель сухой и носит навязчивый, изнуряющий характер. В этот период полноценного очищения дыхательных путей не происходит, что значительно утяжеляет течение заболевания. Приступы сухого кашля ухудшают общее состояние, приводят к нарушению сна и тяжело переносятся ребенком и родителями.
На 3–4-й день заболевания происходит увлажнение кашля — появляется мокрота. Сначала мокроты немного, ее эвакуация затруднена вследствие нарушения функционирования слизистой оболочки дыхательных путей — в этот период имеет место так называемый малопродуктивный кашель. Через 2–3 дня объем мокроты постепенно увеличивается, она начиняет выделяться из дыхательных путей. Выделение мокроты продолжается 3–4 дня, постепенно ее количество уменьшается и кашель проходит.
Однако часто бывает так, что кашель становится затяжным и его продолжительность от начала заболевания увеличивается до 3 недель и более. При затяжном кашле мокрота почти не выделяется, кашель вновь принимает малопродуктивный характер. Такой остаточный затяжной кашель иногда называют «кашлевым шлейфом».
На начальных этапах ключевой причиной развития кашля является воспаление [2]. Противокашлевая терапия при этом направлена в первую очередь на борьбу с воспалением, снижение выраженности кашля и облегчение состояния ребенка.
Важно понимать, какие препараты будут наиболее эффективными на каждом этапе развития кашля.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
На начальном этапе и в случае остаточных явлений можно подавлять кашель при помощи противокашлевых препаратов центрального действия. Такие препараты тормозят кашлевый рефлекс, угнетая кашлевый центр, который находится в головном мозге. Однако они не действуют на патогенез заболевания — это симптоматическое лечение. Наиболее безопасны препараты, действующим веществом которых является бутамирата цитрат (капли разрешены к применению с 2 месяцев, сиропы — с 3 лет).
Побочные эффекты при применении бутамирата возникают редко, но могут наблюдаться:
При наличии мокроты применяют муколитики — препараты, разжижающие мокроту. Типичным муколитиком является ацетилцистеин. Препараты на основе ацетилцистеина противопоказаны детям до 2 лет, поскольку они могут вызвать обильное выделение мокроты при кашле, а кашлевый рефлекс у маленьких детей развит недостаточно. Другие побочные эффекты ацетилцистеина: тошнота, рвота, диарея. Ацетилцистеин следует с осторожностью назначать пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как при его применении часто происходит усиление бронхоспазма.
Существуют муколитики с отхаркивающим действием (помимо разжижения мокроты, они стимулируют выделение слизи в дыхательных путях, что способствует лучшему выведению мокроты). К таким муколитикам относятся препараты на основе амброксола, а также на основе бромгексина. Некоторые формы амброксола можно применять с рождения, однако у данного вещества нет противовоспалительного действия. Европейское медицинское агентство (англ. European Medicines Agency) повторно оценило терапевтический индекс (соотношение польза/риск) бромгексина и его метаболита амброксола в педиатрии и предупредило о возможном развитии при их применении реакции гиперчувствительности, которая может проявляться со стороны кожных покровов (редко, но иногда в тяжелой форме). Бромгексин в форме сиропа противопоказан детям до 2 лет, в форме таблеток — до 3 лет.
Есть различные виды отхаркивающих препаратов: только с отхаркивающим действием — гвайфенезин, а также бронхолитик сальбутамол (в качестве побочного эффекта может вызывать тахикардию); с отхаркивающим и противомикробным действием — миртол (содержит масла эвкалипта, мирта, сладкого апельсина и лимона; разрешен к применению с 6 лет); с отхаркивающим и бронхолитическим действием — препараты на основе плюща (сиропы разрешены с рождения, капли — с 1 года). Используется также карбоцистеин, оказывающий отхаркивающее и муколитическое действие, который разрешен к применению с 2 лет. У детей кашель и сила кашлевого толчка намного слабее, чем у взрослых, поэтому после приема отхаркивающих и муколитических средств дети зачастую не в состоянии откашлять увеличившееся количество мокроты. Она накапливается в нижних дыхательных путях, и это может приводить к развитию обструктивного бронхита и пневмонии.
Существует большое количество противокашлевых препаратов на основе компонентов растительного происхождения. Они выпускаются в форме сиропов, капель, таблеток, а также в виде сборов. Растительное происхождение компонентов еще не означает их полной безопасности, особенно для детей раннего возраста. Например, трава термопсиса усиливает рвотный и кашлевый рефлексы; анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом, поэтому их не следует назначать при наличии у ребенка диареи, неустойчивого стула, сопутствующей лактазной недостаточности и др.
Ароматические органические производные растительных противокашлевых препаратов (эфирные масла сосны, чабреца, эвкалипта, камфоры, ментола) могут вызывать кожные проявления, неврологические симптомы — судороги и др., ларингоспазм (ментол и эвкалипт). Типичным растительным препаратом для лечения кашля является Доктор МОМ, который производится в Индии. Он разрешен к применению у детей с 3 лет.
В последнее время выделяют особый класс препаратов — релиз-активные лекарственные средства. К ним относится Ренгалин, который обладает противокашлевым, противовоспалительным, противоотечным, спазмолитическим действием. Разрешен к применению с 3 лет.
Важно помнить о возможности возникновения различных, и нередко отсроченных, побочных действий весьма популярных препаратов для лечения кашля. В недавно проведенных неклинических исследованиях показано, что Эреспал (фенспирид), обладающий выраженным противовоспалительным действием и широко применяющийся в лечении кашля, может вызвать опасную для жизни аритмию — желудочковую тахикардию типа «пируэт». С учетом возможности его замены другими препаратами Национальное агентство по безопасности лекарственных средств и товаров медицинского назначения Франции (фр. Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) приняло решение отозвать регистрационное удостоверение Эреспала (сиропа 2 мг/мл и таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 80 мг). В свете данного решения и в связи с неблагоприятным соотношением между пользой и риском компания-производитель прекратила производство Эреспала в феврале 2019 г. В тот же период Роскомнадзор отозвал его регистрационное удостоверение в РФ.
Альтернативой Эреспалу при лечении кашля может быть сироп Стодаль (Лаборатория Буарон, Франция). Стодаль — единственный препарат с комплексным противовоспалительным, противомикробным и противокашлевым действием без возрастных ограничений [6]. Воздействие на воспаление позволяет устранить ключевую причину возникновения кашля при ОРВИ на ранних этапах заболевания и в сочетании с противомикробным эффектом способствует более быстрому купированию кашля, а противокашлевое действие облегчает состояние больного.
У 30% детей кашель при ОРВИ длится 3 недели и более [2]. При назначении в первые дни заболевания Стодаль обеспечивает излечение кашля при ОРВИ в течение 1 недели [7].
Клиническая эффективность и безопасность препарата Стодаль в комплексной терапии кашля доказаны зарубежными и российскими клиническими исследованиями. Стодаль сочетается с другими препаратами и характеризуется высоким профилем безопасности [6–9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необоснованно назначенное лечение кашля часто становится причиной замедления естественных процессов выздоровления при ОРВИ, а также развития побочных эффектов лекарственных препаратов. Лечение кашля при ОРВИ у детей является актуальной, но непростой задачей, которая требует рационального использования фармакологических средств.
При ОРВИ доминируют три симптома: лихорадка, насморк и кашель. Неправильное лечение кашля может приводить к опасным осложнениям — бронхиту и пневмонии [2]. Главные задачи лечения кашля на фоне ОРВИ — его ликвидация и активное терапевтическое влияние на причины, вызвавшие кашель.
Кашель многолик, его интенсивность, характер и продолжительность разнообразны и зависят от стадии респираторного заболевания, а также от индивидуальных особенностей ребенка. При типичном течении ОРВИ кашель проходит различные стадии, эволюция кашля подразделяется на несколько этапов.
В дебюте ОРВИ кашель сухой и носит навязчивый, изнуряющий характер. В этот период полноценного очищения дыхательных путей не происходит, что значительно утяжеляет течение заболевания. Приступы сухого кашля ухудшают общее состояние, приводят к нарушению сна и тяжело переносятся ребенком и родителями.
На 3–4-й день заболевания происходит увлажнение кашля — появляется мокрота. Сначала мокроты немного, ее эвакуация затруднена вследствие нарушения функционирования слизистой оболочки дыхательных путей — в этот период имеет место так называемый малопродуктивный кашель. Через 2–3 дня объем мокроты постепенно увеличивается, она начиняет выделяться из дыхательных путей. Выделение мокроты продолжается 3–4 дня, постепенно ее количество уменьшается и кашель проходит.
Однако часто бывает так, что кашель становится затяжным и его продолжительность от начала заболевания увеличивается до 3 недель и более. При затяжном кашле мокрота почти не выделяется, кашель вновь принимает малопродуктивный характер. Такой остаточный затяжной кашель иногда называют «кашлевым шлейфом».
На начальных этапах ключевой причиной развития кашля является воспаление [2]. Противокашлевая терапия при этом направлена в первую очередь на борьбу с воспалением, снижение выраженности кашля и облегчение состояния ребенка.
Важно понимать, какие препараты будут наиболее эффективными на каждом этапе развития кашля.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
На начальном этапе и в случае остаточных явлений можно подавлять кашель при помощи противокашлевых препаратов центрального действия. Такие препараты тормозят кашлевый рефлекс, угнетая кашлевый центр, который находится в головном мозге. Однако они не действуют на патогенез заболевания — это симптоматическое лечение. Наиболее безопасны препараты, действующим веществом которых является бутамирата цитрат (капли разрешены к применению с 2 месяцев, сиропы — с 3 лет).
Побочные эффекты при применении бутамирата возникают редко, но могут наблюдаться:
- головокружение;
- диарея;
- головная боль;
- тошнота;
- сонливость;
- аллергические реакции.
При наличии мокроты применяют муколитики — препараты, разжижающие мокроту. Типичным муколитиком является ацетилцистеин. Препараты на основе ацетилцистеина противопоказаны детям до 2 лет, поскольку они могут вызвать обильное выделение мокроты при кашле, а кашлевый рефлекс у маленьких детей развит недостаточно. Другие побочные эффекты ацетилцистеина: тошнота, рвота, диарея. Ацетилцистеин следует с осторожностью назначать пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как при его применении часто происходит усиление бронхоспазма.
Существуют муколитики с отхаркивающим действием (помимо разжижения мокроты, они стимулируют выделение слизи в дыхательных путях, что способствует лучшему выведению мокроты). К таким муколитикам относятся препараты на основе амброксола, а также на основе бромгексина. Некоторые формы амброксола можно применять с рождения, однако у данного вещества нет противовоспалительного действия. Европейское медицинское агентство (англ. European Medicines Agency) повторно оценило терапевтический индекс (соотношение польза/риск) бромгексина и его метаболита амброксола в педиатрии и предупредило о возможном развитии при их применении реакции гиперчувствительности, которая может проявляться со стороны кожных покровов (редко, но иногда в тяжелой форме). Бромгексин в форме сиропа противопоказан детям до 2 лет, в форме таблеток — до 3 лет.
Есть различные виды отхаркивающих препаратов: только с отхаркивающим действием — гвайфенезин, а также бронхолитик сальбутамол (в качестве побочного эффекта может вызывать тахикардию); с отхаркивающим и противомикробным действием — миртол (содержит масла эвкалипта, мирта, сладкого апельсина и лимона; разрешен к применению с 6 лет); с отхаркивающим и бронхолитическим действием — препараты на основе плюща (сиропы разрешены с рождения, капли — с 1 года). Используется также карбоцистеин, оказывающий отхаркивающее и муколитическое действие, который разрешен к применению с 2 лет. У детей кашель и сила кашлевого толчка намного слабее, чем у взрослых, поэтому после приема отхаркивающих и муколитических средств дети зачастую не в состоянии откашлять увеличившееся количество мокроты. Она накапливается в нижних дыхательных путях, и это может приводить к развитию обструктивного бронхита и пневмонии.
Существует большое количество противокашлевых препаратов на основе компонентов растительного происхождения. Они выпускаются в форме сиропов, капель, таблеток, а также в виде сборов. Растительное происхождение компонентов еще не означает их полной безопасности, особенно для детей раннего возраста. Например, трава термопсиса усиливает рвотный и кашлевый рефлексы; анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом, поэтому их не следует назначать при наличии у ребенка диареи, неустойчивого стула, сопутствующей лактазной недостаточности и др.
Ароматические органические производные растительных противокашлевых препаратов (эфирные масла сосны, чабреца, эвкалипта, камфоры, ментола) могут вызывать кожные проявления, неврологические симптомы — судороги и др., ларингоспазм (ментол и эвкалипт). Типичным растительным препаратом для лечения кашля является Доктор МОМ, который производится в Индии. Он разрешен к применению у детей с 3 лет.
В последнее время выделяют особый класс препаратов — релиз-активные лекарственные средства. К ним относится Ренгалин, который обладает противокашлевым, противовоспалительным, противоотечным, спазмолитическим действием. Разрешен к применению с 3 лет.
Важно помнить о возможности возникновения различных, и нередко отсроченных, побочных действий весьма популярных препаратов для лечения кашля. В недавно проведенных неклинических исследованиях показано, что Эреспал (фенспирид), обладающий выраженным противовоспалительным действием и широко применяющийся в лечении кашля, может вызвать опасную для жизни аритмию — желудочковую тахикардию типа «пируэт». С учетом возможности его замены другими препаратами Национальное агентство по безопасности лекарственных средств и товаров медицинского назначения Франции (фр. Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé) приняло решение отозвать регистрационное удостоверение Эреспала (сиропа 2 мг/мл и таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 80 мг). В свете данного решения и в связи с неблагоприятным соотношением между пользой и риском компания-производитель прекратила производство Эреспала в феврале 2019 г. В тот же период Роскомнадзор отозвал его регистрационное удостоверение в РФ.
Альтернативой Эреспалу при лечении кашля может быть сироп Стодаль (Лаборатория Буарон, Франция). Стодаль — единственный препарат с комплексным противовоспалительным, противомикробным и противокашлевым действием без возрастных ограничений [6]. Воздействие на воспаление позволяет устранить ключевую причину возникновения кашля при ОРВИ на ранних этапах заболевания и в сочетании с противомикробным эффектом способствует более быстрому купированию кашля, а противокашлевое действие облегчает состояние больного.
У 30% детей кашель при ОРВИ длится 3 недели и более [2]. При назначении в первые дни заболевания Стодаль обеспечивает излечение кашля при ОРВИ в течение 1 недели [7].
Клиническая эффективность и безопасность препарата Стодаль в комплексной терапии кашля доказаны зарубежными и российскими клиническими исследованиями. Стодаль сочетается с другими препаратами и характеризуется высоким профилем безопасности [6–9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необоснованно назначенное лечение кашля часто становится причиной замедления естественных процессов выздоровления при ОРВИ, а также развития побочных эффектов лекарственных препаратов. Лечение кашля при ОРВИ у детей является актуальной, но непростой задачей, которая требует рационального использования фармакологических средств.
