Депрессия, тревога с суицидальными мыслями и тенденциями, дисфорические состояния, бессонница являются частыми симптомами эпилепсии; подобные расстройства могут быть проявлениями припадка и отмечаться в межприпадочном периоде [1–9]. У больных эпилепсией в интериктальном периоде нередко выявляются стойкие психические нарушения в виде аффективных расстройств, преимущественно депрессивного и тревожного спектра [10].
Связь между депрессией и эпилепсией была известна врачам еще в период Античности. В трудах Гиппократа за 400 лет до нашей эры утверждалось, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами; все зависит от того, какое направление примет болезнь: воздействие на тело ведет к эпилепсии, воздействие на разум вызывает меланхолию».
В. П. Сербский (1906) отмечал, что расстройства настроения являются одним из самых характерных свойств «психической эпилепсии» [11]. G. Aschaffenburg (1906) описывал периодические аффективные нарушения при эпилепсии у 64–70% больных, находившихся в психиатрических стационарах, и определял расстройства настроения как диагностический признак для распознавания генуинной (истинной) эпилепсии при возможном отсутствии других проявлений заболевания (судорожных припадков и др.) [12].
Современные авторы указывают на преобладание при эпилепсии депрессивных нарушений [3, 13–15]. A. Kanner (2013) подчеркивает, что каждый третий пациент с эпилепсией в процессе жизни испытывает депрессивные расстройства [6]. Отмечается, что в течение первого года после установления диагноза эпилепсии среди коморбидных заболеваний или состояний наиболее часто наблюдаются депрессивные расстройства [16].
По разным данным, распространенность депрессии у больных эпилепсией составляет от 11,2% до 60%, что значительно выше, чем в общей популяции (2–4%) [1, 17–22]. У пациентов с медикаментозной ремиссией этот показатель колеблется от 3% до 9% [23, 24].
ФАКТОРЫ РИСКА
Большинство исследователей ведущую роль в развитии депрессивных расстройств отводят нейробиологическим факторам [2, 7, 25]. Выявлен целый ряд патогенетических механизмов, общих для эпилепсии и депрессии:
К основным причинам развития депрессий у больных эпилепсией относят психосоциальные факторы (жизненные проблемы, финансовые трудности, сложности адаптации на работе). В качестве фактора риска развития депрессии и тревоги может рассматриваться низкий уровень физической активности больных эпилепсией [31]. Более того, существует мнение, что не только наличие эпилепсии повышает риск развития депрессии, но и депрессия и суицидальные мысли являются факторами риска развития в дальнейшем неспровоцированных эпилептических приступов. Показано, что риск заболеть эпилепсией у пациента с депрессией в 4–7 раз выше, чем в популяции, а наличие попытки суицида в анамнезе повышает его в 5 раз [26]. Таким образом, имеющиеся наблюдения подтверждают наличие общих биологических механизмов развития депрессии и эпилепсии [32].
Возникновение депрессивных состояний при эпилепсии бывает связано с реакцией больного на заболевание: с тревогой по поводу неизлечимой (в понимании многих больных и их родственников) болезни; страхом присоединения психических расстройств; опасением того, что может развиться инвалидность; ощущением собственной неполноценности, ненужности, обузы для членов семьи; страхом повторения припадка, повреждения во время пароксизма. Большое значение имеют такие психогенные факторы, как боязнь потерять работу, страх вступления в брак и рождения больного ребенка, а также переживания, обусловленные изменением положения в обществе (отрицательным, отстраненным отношением учителей, друзей, сослуживцев, соседей и т. д.) и социальными ограничениями (например, невозможностью водить машину).
Депрессия у больных эпилепсией, выраженная в напряжении и беспокойстве, как указывают A. Thapar, M. Kerr, G. Harold (2009), бывает связана с изменением частоты пароксизмов [3].
Описана связь развития депрессивных расстройств с побочными действиями ряда противоэпилептических препаратов (ПЭП) [33]. Длительное применение фенобарбитала и других барбитуратов наиболее часто приводит к мнестико-интеллектуальному снижению, депрессии и даже к суицидальной готовности у больных эпилепсией, что показано и российскими, и зарубежными исследователями [34]. По мнению ряда авторов, назначение ПЭП с ГАМКергическими свойствами (вигабатрина, тиагабина, габапентина) чревато седацией и чаще вызывает депрессию [23]. Топирамат оказывает тимолептическое действие, но вместе с тем может вызывать тревожность, раздражительность и беспокойство, а в отдельных случаях (в основном при быстрой титрации или начале приема с высоких доз) — психозы [23]. Наличие расстройств настроения у пациента в прошлом или у его кровных родственников является важным фактором риска развития ПЭП-индуцированных депрессивных расстройств и всегда должно быть учтено при выборе ПЭП [35].
ТИПОЛОГИЯ
Спектр психических расстройств при эпилепсии широк. Одни авторы считают, что для практикующих врачей наиболее удобно подразделять их на пароксизмальные и непароксизмальные, другие настаивают на разделении всех психических расстройств при эпилепсии на продуктивные и негативные.
Однако наиболее адекватным в плане диагностики и терапии психических, в том числе депрессивных, расстройств при эпилепсии в настоящее время является выделение преиктальных, иктальных, интериктальных и постиктальных психических расстройств.
В продромальный, или преиктальный, период на фоне церебрастенической симптоматики в форме эпизодических приступов головокружений, головных болей, тошноты у больных могут отмечаться депрессивные состояния.
Иктальные депрессивные состояния подпадают под определение «простых парциальных припадков с нарушением психических функций, эмоционально-аффективных». В тех случаях, когда аффективные расстройства протекают на фоне измененного состояния сознания с полной или частичной амнезией, больше оснований для квалификации их как сложных парциальных.
В. А. Карлов (1990) указывает на то, что припадки с аффективной симптоматикой (аффективные эпилептические припадки) характеризуются кратковременными (секунды, минуты) пароксизмальными эмоциональными расстройствами с широким кругом проявлений: от неприятных эмоциональных переживаний, которые больной обычно не в состоянии идентифицировать с каким-то определенным ощущением, до резко выраженных расстройств в эмоциональной сфере (чаще всего страха и тревоги) [36].
М. Я. Киссин (2009) описывает в качестве аффективных припадков депрессии, приступы страха и тревоги, близкие к паническим атакам. Отмечаются неожиданные приступы сниженного настроения с утратой интереса к окружающей обстановке, реальный мир при этом становится тягостным, неестественным, безжизненным [37].
По наблюдениям М. В. Усюкиной (2015), при пароксизмально возникающих депрессивных состояниях тревога, страх сопровождаются немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрессией [38].
Депрессивные расстройства, выявляемые в интериктальном периоде, сопровождаются тревожной симптоматикой, чувством бесцельности и бесперспективности существования, нередко идеями собственной малоценности, самообвинения, самоуничижения, суицидальными мыслями; преобладающим аффектом является тревога при меньшей представленности тоскливого компонента. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождается выраженным астеническим синдромом, проявляющимся головными болями, гиперестезиями, ощущениями общей слабости, вялости, разбитости. Больные погружены в собственные переживания, безучастны к происходящему вокруг, медлительны в движениях и речи, непродуктивны на работе. В части случаев в структуре депрессии значительное место занимают фобические и ипохондрические переживания, навязчивые воспоминания и сомнения.
В. В. Калинин и соавт. (2006) выделяют тоскливую, адинамическую, ипохондрическую, тревожную депрессии и депрессию с деперсонализационными расстройствами [39].
1. Тоскливые депрессии и субдепрессии характеризуются наличием тревожно-тоскливого аффекта со стойким снижением настроения, нередко раздражительностью. Больные предъявляют жалобы на душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых прослеживается связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и моторным беспокойством, реже адинамией.
2. Адинамические депрессии и субдепрессии отличаются наличием адинамии и гипобулии. Больные залеживаются в постели, с трудом выполняют несложные функции по самообслуживанию. Характерны жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.
3. Ипохондрическим депрессиям и субдепрессиям свойственны постоянные ощущения физического ущерба, патологии сердца, опасения, что во время приступа может наступить внезапная смерть или не будет оказана своевременная помощь. Отмечаются сенестопатии с интракраниальной локализацией, а также различные вестибулярные и вегетативные нарушения.
4. Тревожные депрессии и субдепрессии имеют аморфную фабулу. Больные часто не могут определить мотивы тревоги или каких-либо конкретных опасений и говорят, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна.
5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями характеризуются ощущением измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменяется также восприятие окружающего мира и времени.
С. Д. Озерецковский (1998), изучая разновидности депрессивных состояний при эпилепсии, пришел к выводу, что они обусловлены как самой болезнью, так и психической травматизацией. Автор выделил тревожную, дисфорическую, простую (меланхолическую) и вялую депрессии [40].
Депрессивные расстройства в значительной степени влияют на качество жизни больных эпилепсией, приводя к увеличению числа суицидов. По сведениям разных авторов, от 5% до 14% пациентов с эпилепсией кончают жизнь самоубийством либо совершают попытку суицида (против 1,1–1,2% в общей популяции). При этом количество самоубийств среди пациентов с эпилепсией в 5 раз выше, чем в популяции, а у больных височной эпилепсией этот показатель достигает уровня, в 25 раз превышающего таковой в общей популяции [24, 32, 41].
Постиктальные депрессивные расстройства включают тревожные расстройства, сопровождающиеся компульсивными суицидальными мыслями.
А. М. Kanner (2006) изучал распространенность и клинические характеристики постиктальных психиатрических симптомов в 3-месячный период после приступа. В исследовании 43 пациента регулярно испытывали в среднем по 5 постиктальных симптомов депрессии, длившихся около 24 часов. В анамнезе у 25 пациентов были нарушения настроения, у 11 отмечалась тревожность. Среди 43 пациентов с постиктальной депрессией 27 человек жаловались также на тревожность и 7 имели постиктальные психотические симптомы. В отличие от лиц с эндогенными формами депрессивного синдрома, у больных эпилепсией преобладали аффект тревоги и адинамия при меньшей очерченности тоски и идей малоценности [26].
ТЕРАПИЯ
В последние годы все большее внимание уделяется психиатрическому лечению сопутствующих заболеваний при эпилепсии [5].
Медикаментозное лечение депрессивных состояний при эпилепсии подразумевает назначение противосудорожных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом, антидепрессантов и при необходимости — нейролептиков.
Особое место при лечении депрессивных расстройств отводится нормотимикам. У больных эпилепсией с психическими нарушениями, особенно с аффективными расстройствами, целесообразно применение вальпроатов, карбамазепина или ламотриджина как стабилизаторов настроения [19].
Вальпроаты, помимо нормотимической активности, обладают выраженным противотревожным и антипаническим действием, что позволяет применять их при лечении и профилактике аффективных расстройствв (депрессии, гневливой мании). Несомненно положительное влияние вальпроевой кислоты на психическое состояние больных эпилепсией: при ее использовании отмечены уменьшение количества дисфорий и состояний расстроенного сознания, нивелирование продуктивной психотической симптоматики, повышение темпа психических процессов, улучшение настроения, повышение коммуникабельности и работоспособности больных [42].
Карбамазепин применяется для купирования аффективных пароксизмов (аффектов тревоги, страха, идеаторных припадков с устрашающими обманами восприятия). При этом антипсихотическое действие лекарственного средства используется в основном при маниакальных и депрессивных состояниях, для терапии тревожных и ипохондрических депрессий. Тимолептический эффект проявляется в повышении психической активности, улучшении настроения, смягчении дисфорий. Лекарственное средство оказывает менее выраженное седативное действие и не вызывает нарушений познавательных процессов (улучшаются двигательная активность, мнестические процессы, функции внимания).
Ламотриджин тормозит обратный захват серотонина, что сближает его с антидепрессантами. Обладая нормотимическим свойством, данное средство применяется только при депрессивных расстройствах (повышает настроение, корригирует поведение), в основном при тревожных состояниях. Ламотриджин оказывает «антисуицидальное» действие, используется для снижения риска суицидального поведения. Его положительные психотропные эффекты показаны в исследованиях как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с эпилепсией [43]. Применение ламотриджина в качестве дополнительной терапии к антидепрессантам при наличии депрессии, резистентной к лечению, также давало положительный результат [44, 45].
Д. Д. Федотовым, Е. Г. Костюковой и С. Н. Мосоловым (2014) проводилось сравнительное исследование эффективности ламотриджина, вальпроата и топирамата у больных с частыми рецидивами биполярного аффективного расстройства первого и второго типов. Авторами показано, что эти средства достоверно различаются по спектру нормотимической активности, силе воздействия на аффективную симптоматику разных полюсов: вальпроат и топирамат превосходят ламотриджин по способности редуцировать маниакальную симптоматику; в то же время ламотриджин в большей степени, чем вальпроат и топирамат, снижает выраженность депрессивной симптоматики. При выборе нормотимика, как считают авторы, необходимо учитывать спектр его наиболее частых побочных эффектов. В описываемом исследовании побочные эффекты чаще всего встречались в группе топирамата. Для топирамата были характерны нарушения внимания и памяти, что не отмечалось при назначении вальпроата. Авторы отмечают, что при наличии психотических переживаний в структуре аффективных расстройств следует назначать вальпроаты [46].
При назначении антиконвульсантов необходимо учитывать их взаимодействие с психотропными препаратами. Вальпроаты усиливают действие бензодиазепинов, нейролептиков и антидепрессантов при одновременном применении, повышают концентрацию фенобарбитала, потенцируют действие карбамазепина, замедляют метаболизм ламотриджина; при сочетании с карбамазепином концентрация вальпроевой кислоты уменьшается. Карбамазепин, применяемый вместе с нейролептиками, антидепрессантами, антибиотиками, приводит к снижению их концентраций, поэтому в таких случаях карбамазепин следует заменить на ламотриджин. При сочетании с флуоксетином отмечается рост концентрации карбамазепина. Вальпроевая кислота и сертралин повышают концентрацию ламотриджина. Клоназепам усиливает действие нейролептиков, анальгетиков, миорелаксантов.
Из-за стигматизации больных эпилепсией, а также из-за того, что и врачи, и сами пациенты убеждены в «естественности» депрессии при эпилепсии, около 2/3 больных депрессией не получают адекватной помощи, в том числе лечения антидепрессантами [43].
В то же время при лечении депрессивных расстройств преимущества, безусловно, имеют антидепрессанты:
1) трициклические (классические): амитриптилин, пипофезин и др.;
2) тетрациклические: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин), норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты (миртазапин);
3) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;
4) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин, милнаципран, дулоксетин;
5) обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А: моклобемид, пирлиндол.
Согласно утверждениям A. M. Kanner (2013), использование антидепрессантов в терапевтических дозах является безопасным для пациентов с эпилепсией [6].
При лечении депрессивных и тревожных расстройств у больных эпилепсией предпочтение отдается СИОЗС, которые относят к препаратам первой линии [6, 47].
Пароксетин оказывает тимоаналептическое и анксиолитическое действие при достаточно отчетливом стимулирующем эффекте. Купирует тревожные состояния и суицидальные мысли, улучшает сон, не вызывая дневной сонливости или заторможенности. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими метаболизм ферментов (карбамазепин, вальпроаты), не требуется изменения начальных доз пароксетина.
Циталопрам характеризуется тимоаналептическим действием со стимулирующим компонентом. Применяется при тревожных состояниях, фобиях, дисфориях. Эффективен у больных пожилого и старческого возраста: улучшает настроение, работоспособность, интеллектуальные функции.
Сертралин обладает тимоаналептическим действием со слабым стимулирующим компонентом. Показан при тревожных депрессиях, нарушениях сна.
Флувоксамин рекомендован при тревожных и тоскливых депрессиях.
В настоящее время возможен комбинированный подход к лечению депрессивных расстройств при эпилепсии: применение СИОЗС и когнитивно-поведенческой терапии [5]. Препаратам группы СИОЗС должно быть отдано предпочтение перед трициклическими антидепрессантами в связи с их лучшим профилем переносимости и более «чистой» фармакокинетикой [48].
В случае развития острого психоза с явлениями страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (левомепромазин, хлорпротиксен, оланзапин, кветиапин и др.), в том числе парентерально. При психозе, сопровождающемся психомоторным возбуждением, тревожно-депрессивной симптоматике, наличии выраженного возбуждения с агрессивностью на фоне участившихся припадков, при дисфорических состояниях, а также больным с разными проявлениями психопатоподобного поведения показано применение галоперидола.
Анксиолитическим, седативным, антидепрессивным эффектами обладает алимемазин. Преимущества данного средства составляют отсутствие экстрапирамидных расстройств, положительное действие у больных эпилепсией, страдающих деменцией.
Показано применение тиоридазина, обладающего широким спектром психотропной активности: антидепрессивным, анксиолитическим и умеренным антипсихотическим действием. В малых дозах (до 50 мг) он проявляет седативный и психостимулирующий эффекты, в больших (150–200 мг) — антипсихотический. При аффективных расстройствах при эпилепсии тиоридазин применяется для купирования аффектов тревоги, страха, ипохондрических, обсессивных расстройств, сенестопатий, при нарушениях сна, суицидальных мыслях.
Помимо антидепрессантов и ПЭП лечебные мероприятия должны включать когнитивно-поведенческую терапию [4]. Она используется для повышения эффективности лечения депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией, считается терапией первого выбора у данной категории больных [5, 6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Депрессивные расстройства являются ведущими психопатологическими расстройствами при эпилепсии и тесно связаны практически со всеми компонентами эпилептического припадка. Наиболее часто они отмечаются в интериктальном периоде. Адекватная комплексная терапия с применением противосудорожных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом, антидепрессантов и, при необходимости, нейролептиков позволяет купировать данные расстройства, добиться улучшения качества жизни пациентов, страдающих эпилепсией.
Связь между депрессией и эпилепсией была известна врачам еще в период Античности. В трудах Гиппократа за 400 лет до нашей эры утверждалось, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами; все зависит от того, какое направление примет болезнь: воздействие на тело ведет к эпилепсии, воздействие на разум вызывает меланхолию».
В. П. Сербский (1906) отмечал, что расстройства настроения являются одним из самых характерных свойств «психической эпилепсии» [11]. G. Aschaffenburg (1906) описывал периодические аффективные нарушения при эпилепсии у 64–70% больных, находившихся в психиатрических стационарах, и определял расстройства настроения как диагностический признак для распознавания генуинной (истинной) эпилепсии при возможном отсутствии других проявлений заболевания (судорожных припадков и др.) [12].
Современные авторы указывают на преобладание при эпилепсии депрессивных нарушений [3, 13–15]. A. Kanner (2013) подчеркивает, что каждый третий пациент с эпилепсией в процессе жизни испытывает депрессивные расстройства [6]. Отмечается, что в течение первого года после установления диагноза эпилепсии среди коморбидных заболеваний или состояний наиболее часто наблюдаются депрессивные расстройства [16].
По разным данным, распространенность депрессии у больных эпилепсией составляет от 11,2% до 60%, что значительно выше, чем в общей популяции (2–4%) [1, 17–22]. У пациентов с медикаментозной ремиссией этот показатель колеблется от 3% до 9% [23, 24].
ФАКТОРЫ РИСКА
Большинство исследователей ведущую роль в развитии депрессивных расстройств отводят нейробиологическим факторам [2, 7, 25]. Выявлен целый ряд патогенетических механизмов, общих для эпилепсии и депрессии:
- нарушения метаболизма ряда нейротрансмиттеров в ЦНС, в особенности серотонина, допамина, ГАМК и глутамата;
- структурные изменения, представленные атрофией височных и лобных областей, а также изменения в амигдале, гиппокампе, латеральной височной коре;
- нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [26].
К основным причинам развития депрессий у больных эпилепсией относят психосоциальные факторы (жизненные проблемы, финансовые трудности, сложности адаптации на работе). В качестве фактора риска развития депрессии и тревоги может рассматриваться низкий уровень физической активности больных эпилепсией [31]. Более того, существует мнение, что не только наличие эпилепсии повышает риск развития депрессии, но и депрессия и суицидальные мысли являются факторами риска развития в дальнейшем неспровоцированных эпилептических приступов. Показано, что риск заболеть эпилепсией у пациента с депрессией в 4–7 раз выше, чем в популяции, а наличие попытки суицида в анамнезе повышает его в 5 раз [26]. Таким образом, имеющиеся наблюдения подтверждают наличие общих биологических механизмов развития депрессии и эпилепсии [32].
Возникновение депрессивных состояний при эпилепсии бывает связано с реакцией больного на заболевание: с тревогой по поводу неизлечимой (в понимании многих больных и их родственников) болезни; страхом присоединения психических расстройств; опасением того, что может развиться инвалидность; ощущением собственной неполноценности, ненужности, обузы для членов семьи; страхом повторения припадка, повреждения во время пароксизма. Большое значение имеют такие психогенные факторы, как боязнь потерять работу, страх вступления в брак и рождения больного ребенка, а также переживания, обусловленные изменением положения в обществе (отрицательным, отстраненным отношением учителей, друзей, сослуживцев, соседей и т. д.) и социальными ограничениями (например, невозможностью водить машину).
Депрессия у больных эпилепсией, выраженная в напряжении и беспокойстве, как указывают A. Thapar, M. Kerr, G. Harold (2009), бывает связана с изменением частоты пароксизмов [3].
Описана связь развития депрессивных расстройств с побочными действиями ряда противоэпилептических препаратов (ПЭП) [33]. Длительное применение фенобарбитала и других барбитуратов наиболее часто приводит к мнестико-интеллектуальному снижению, депрессии и даже к суицидальной готовности у больных эпилепсией, что показано и российскими, и зарубежными исследователями [34]. По мнению ряда авторов, назначение ПЭП с ГАМКергическими свойствами (вигабатрина, тиагабина, габапентина) чревато седацией и чаще вызывает депрессию [23]. Топирамат оказывает тимолептическое действие, но вместе с тем может вызывать тревожность, раздражительность и беспокойство, а в отдельных случаях (в основном при быстрой титрации или начале приема с высоких доз) — психозы [23]. Наличие расстройств настроения у пациента в прошлом или у его кровных родственников является важным фактором риска развития ПЭП-индуцированных депрессивных расстройств и всегда должно быть учтено при выборе ПЭП [35].
ТИПОЛОГИЯ
Спектр психических расстройств при эпилепсии широк. Одни авторы считают, что для практикующих врачей наиболее удобно подразделять их на пароксизмальные и непароксизмальные, другие настаивают на разделении всех психических расстройств при эпилепсии на продуктивные и негативные.
Однако наиболее адекватным в плане диагностики и терапии психических, в том числе депрессивных, расстройств при эпилепсии в настоящее время является выделение преиктальных, иктальных, интериктальных и постиктальных психических расстройств.
В продромальный, или преиктальный, период на фоне церебрастенической симптоматики в форме эпизодических приступов головокружений, головных болей, тошноты у больных могут отмечаться депрессивные состояния.
Иктальные депрессивные состояния подпадают под определение «простых парциальных припадков с нарушением психических функций, эмоционально-аффективных». В тех случаях, когда аффективные расстройства протекают на фоне измененного состояния сознания с полной или частичной амнезией, больше оснований для квалификации их как сложных парциальных.
В. А. Карлов (1990) указывает на то, что припадки с аффективной симптоматикой (аффективные эпилептические припадки) характеризуются кратковременными (секунды, минуты) пароксизмальными эмоциональными расстройствами с широким кругом проявлений: от неприятных эмоциональных переживаний, которые больной обычно не в состоянии идентифицировать с каким-то определенным ощущением, до резко выраженных расстройств в эмоциональной сфере (чаще всего страха и тревоги) [36].
М. Я. Киссин (2009) описывает в качестве аффективных припадков депрессии, приступы страха и тревоги, близкие к паническим атакам. Отмечаются неожиданные приступы сниженного настроения с утратой интереса к окружающей обстановке, реальный мир при этом становится тягостным, неестественным, безжизненным [37].
По наблюдениям М. В. Усюкиной (2015), при пароксизмально возникающих депрессивных состояниях тревога, страх сопровождаются немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрессией [38].
Депрессивные расстройства, выявляемые в интериктальном периоде, сопровождаются тревожной симптоматикой, чувством бесцельности и бесперспективности существования, нередко идеями собственной малоценности, самообвинения, самоуничижения, суицидальными мыслями; преобладающим аффектом является тревога при меньшей представленности тоскливого компонента. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождается выраженным астеническим синдромом, проявляющимся головными болями, гиперестезиями, ощущениями общей слабости, вялости, разбитости. Больные погружены в собственные переживания, безучастны к происходящему вокруг, медлительны в движениях и речи, непродуктивны на работе. В части случаев в структуре депрессии значительное место занимают фобические и ипохондрические переживания, навязчивые воспоминания и сомнения.
В. В. Калинин и соавт. (2006) выделяют тоскливую, адинамическую, ипохондрическую, тревожную депрессии и депрессию с деперсонализационными расстройствами [39].
1. Тоскливые депрессии и субдепрессии характеризуются наличием тревожно-тоскливого аффекта со стойким снижением настроения, нередко раздражительностью. Больные предъявляют жалобы на душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых прослеживается связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и моторным беспокойством, реже адинамией.
2. Адинамические депрессии и субдепрессии отличаются наличием адинамии и гипобулии. Больные залеживаются в постели, с трудом выполняют несложные функции по самообслуживанию. Характерны жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.
3. Ипохондрическим депрессиям и субдепрессиям свойственны постоянные ощущения физического ущерба, патологии сердца, опасения, что во время приступа может наступить внезапная смерть или не будет оказана своевременная помощь. Отмечаются сенестопатии с интракраниальной локализацией, а также различные вестибулярные и вегетативные нарушения.
4. Тревожные депрессии и субдепрессии имеют аморфную фабулу. Больные часто не могут определить мотивы тревоги или каких-либо конкретных опасений и говорят, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна.
5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями характеризуются ощущением измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменяется также восприятие окружающего мира и времени.
С. Д. Озерецковский (1998), изучая разновидности депрессивных состояний при эпилепсии, пришел к выводу, что они обусловлены как самой болезнью, так и психической травматизацией. Автор выделил тревожную, дисфорическую, простую (меланхолическую) и вялую депрессии [40].
Депрессивные расстройства в значительной степени влияют на качество жизни больных эпилепсией, приводя к увеличению числа суицидов. По сведениям разных авторов, от 5% до 14% пациентов с эпилепсией кончают жизнь самоубийством либо совершают попытку суицида (против 1,1–1,2% в общей популяции). При этом количество самоубийств среди пациентов с эпилепсией в 5 раз выше, чем в популяции, а у больных височной эпилепсией этот показатель достигает уровня, в 25 раз превышающего таковой в общей популяции [24, 32, 41].
Постиктальные депрессивные расстройства включают тревожные расстройства, сопровождающиеся компульсивными суицидальными мыслями.
А. М. Kanner (2006) изучал распространенность и клинические характеристики постиктальных психиатрических симптомов в 3-месячный период после приступа. В исследовании 43 пациента регулярно испытывали в среднем по 5 постиктальных симптомов депрессии, длившихся около 24 часов. В анамнезе у 25 пациентов были нарушения настроения, у 11 отмечалась тревожность. Среди 43 пациентов с постиктальной депрессией 27 человек жаловались также на тревожность и 7 имели постиктальные психотические симптомы. В отличие от лиц с эндогенными формами депрессивного синдрома, у больных эпилепсией преобладали аффект тревоги и адинамия при меньшей очерченности тоски и идей малоценности [26].
ТЕРАПИЯ
В последние годы все большее внимание уделяется психиатрическому лечению сопутствующих заболеваний при эпилепсии [5].
Медикаментозное лечение депрессивных состояний при эпилепсии подразумевает назначение противосудорожных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом, антидепрессантов и при необходимости — нейролептиков.
Особое место при лечении депрессивных расстройств отводится нормотимикам. У больных эпилепсией с психическими нарушениями, особенно с аффективными расстройствами, целесообразно применение вальпроатов, карбамазепина или ламотриджина как стабилизаторов настроения [19].
Вальпроаты, помимо нормотимической активности, обладают выраженным противотревожным и антипаническим действием, что позволяет применять их при лечении и профилактике аффективных расстройствв (депрессии, гневливой мании). Несомненно положительное влияние вальпроевой кислоты на психическое состояние больных эпилепсией: при ее использовании отмечены уменьшение количества дисфорий и состояний расстроенного сознания, нивелирование продуктивной психотической симптоматики, повышение темпа психических процессов, улучшение настроения, повышение коммуникабельности и работоспособности больных [42].
Карбамазепин применяется для купирования аффективных пароксизмов (аффектов тревоги, страха, идеаторных припадков с устрашающими обманами восприятия). При этом антипсихотическое действие лекарственного средства используется в основном при маниакальных и депрессивных состояниях, для терапии тревожных и ипохондрических депрессий. Тимолептический эффект проявляется в повышении психической активности, улучшении настроения, смягчении дисфорий. Лекарственное средство оказывает менее выраженное седативное действие и не вызывает нарушений познавательных процессов (улучшаются двигательная активность, мнестические процессы, функции внимания).
Ламотриджин тормозит обратный захват серотонина, что сближает его с антидепрессантами. Обладая нормотимическим свойством, данное средство применяется только при депрессивных расстройствах (повышает настроение, корригирует поведение), в основном при тревожных состояниях. Ламотриджин оказывает «антисуицидальное» действие, используется для снижения риска суицидального поведения. Его положительные психотропные эффекты показаны в исследованиях как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с эпилепсией [43]. Применение ламотриджина в качестве дополнительной терапии к антидепрессантам при наличии депрессии, резистентной к лечению, также давало положительный результат [44, 45].
Д. Д. Федотовым, Е. Г. Костюковой и С. Н. Мосоловым (2014) проводилось сравнительное исследование эффективности ламотриджина, вальпроата и топирамата у больных с частыми рецидивами биполярного аффективного расстройства первого и второго типов. Авторами показано, что эти средства достоверно различаются по спектру нормотимической активности, силе воздействия на аффективную симптоматику разных полюсов: вальпроат и топирамат превосходят ламотриджин по способности редуцировать маниакальную симптоматику; в то же время ламотриджин в большей степени, чем вальпроат и топирамат, снижает выраженность депрессивной симптоматики. При выборе нормотимика, как считают авторы, необходимо учитывать спектр его наиболее частых побочных эффектов. В описываемом исследовании побочные эффекты чаще всего встречались в группе топирамата. Для топирамата были характерны нарушения внимания и памяти, что не отмечалось при назначении вальпроата. Авторы отмечают, что при наличии психотических переживаний в структуре аффективных расстройств следует назначать вальпроаты [46].
При назначении антиконвульсантов необходимо учитывать их взаимодействие с психотропными препаратами. Вальпроаты усиливают действие бензодиазепинов, нейролептиков и антидепрессантов при одновременном применении, повышают концентрацию фенобарбитала, потенцируют действие карбамазепина, замедляют метаболизм ламотриджина; при сочетании с карбамазепином концентрация вальпроевой кислоты уменьшается. Карбамазепин, применяемый вместе с нейролептиками, антидепрессантами, антибиотиками, приводит к снижению их концентраций, поэтому в таких случаях карбамазепин следует заменить на ламотриджин. При сочетании с флуоксетином отмечается рост концентрации карбамазепина. Вальпроевая кислота и сертралин повышают концентрацию ламотриджина. Клоназепам усиливает действие нейролептиков, анальгетиков, миорелаксантов.
Из-за стигматизации больных эпилепсией, а также из-за того, что и врачи, и сами пациенты убеждены в «естественности» депрессии при эпилепсии, около 2/3 больных депрессией не получают адекватной помощи, в том числе лечения антидепрессантами [43].
В то же время при лечении депрессивных расстройств преимущества, безусловно, имеют антидепрессанты:
1) трициклические (классические): амитриптилин, пипофезин и др.;
2) тетрациклические: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин), норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты (миртазапин);
3) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;
4) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: венлафаксин, милнаципран, дулоксетин;
5) обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А: моклобемид, пирлиндол.
Согласно утверждениям A. M. Kanner (2013), использование антидепрессантов в терапевтических дозах является безопасным для пациентов с эпилепсией [6].
При лечении депрессивных и тревожных расстройств у больных эпилепсией предпочтение отдается СИОЗС, которые относят к препаратам первой линии [6, 47].
Пароксетин оказывает тимоаналептическое и анксиолитическое действие при достаточно отчетливом стимулирующем эффекте. Купирует тревожные состояния и суицидальные мысли, улучшает сон, не вызывая дневной сонливости или заторможенности. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими метаболизм ферментов (карбамазепин, вальпроаты), не требуется изменения начальных доз пароксетина.
Циталопрам характеризуется тимоаналептическим действием со стимулирующим компонентом. Применяется при тревожных состояниях, фобиях, дисфориях. Эффективен у больных пожилого и старческого возраста: улучшает настроение, работоспособность, интеллектуальные функции.
Сертралин обладает тимоаналептическим действием со слабым стимулирующим компонентом. Показан при тревожных депрессиях, нарушениях сна.
Флувоксамин рекомендован при тревожных и тоскливых депрессиях.
В настоящее время возможен комбинированный подход к лечению депрессивных расстройств при эпилепсии: применение СИОЗС и когнитивно-поведенческой терапии [5]. Препаратам группы СИОЗС должно быть отдано предпочтение перед трициклическими антидепрессантами в связи с их лучшим профилем переносимости и более «чистой» фармакокинетикой [48].
В случае развития острого психоза с явлениями страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (левомепромазин, хлорпротиксен, оланзапин, кветиапин и др.), в том числе парентерально. При психозе, сопровождающемся психомоторным возбуждением, тревожно-депрессивной симптоматике, наличии выраженного возбуждения с агрессивностью на фоне участившихся припадков, при дисфорических состояниях, а также больным с разными проявлениями психопатоподобного поведения показано применение галоперидола.
Анксиолитическим, седативным, антидепрессивным эффектами обладает алимемазин. Преимущества данного средства составляют отсутствие экстрапирамидных расстройств, положительное действие у больных эпилепсией, страдающих деменцией.
Показано применение тиоридазина, обладающего широким спектром психотропной активности: антидепрессивным, анксиолитическим и умеренным антипсихотическим действием. В малых дозах (до 50 мг) он проявляет седативный и психостимулирующий эффекты, в больших (150–200 мг) — антипсихотический. При аффективных расстройствах при эпилепсии тиоридазин применяется для купирования аффектов тревоги, страха, ипохондрических, обсессивных расстройств, сенестопатий, при нарушениях сна, суицидальных мыслях.
Помимо антидепрессантов и ПЭП лечебные мероприятия должны включать когнитивно-поведенческую терапию [4]. Она используется для повышения эффективности лечения депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией, считается терапией первого выбора у данной категории больных [5, 6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Депрессивные расстройства являются ведущими психопатологическими расстройствами при эпилепсии и тесно связаны практически со всеми компонентами эпилептического припадка. Наиболее часто они отмечаются в интериктальном периоде. Адекватная комплексная терапия с применением противосудорожных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом, антидепрессантов и, при необходимости, нейролептиков позволяет купировать данные расстройства, добиться улучшения качества жизни пациентов, страдающих эпилепсией.
