Индикаторы успешности применения когнитивного тренинга в клинике расстройств аффективного спектра

Психиатрия традиционно является областью медицины, где качество лечения определяется не только адекватной медикаментозной терапией, но и необходимыми и своевременными психосоциальными реабилитационными мероприятиями, направленными на адаптацию пациентов к условиям нестабильной окружающей среды. Психотерапевтическая и психокоррекционная работа, трактуемая в широком понимании, включает традиционные и новые методы воздействия, призванные развить и восполнить недостающие психокогнитивные ресурсы, изменить поведение, социально реабилитировать больного. Несмотря на отсутствие доказательной клинической базы, очевидна эффективность таких давно применяемых в практике подходов, как арт-терапия, включающая занятия изобразительным искусством, музыкой, танцами, и терапия занятостью, охватывающая игровые, спортивные формы досуговой деятельности, всевозможные группы общения[1–5].

Когнитивный тренинг как новый метод интеграции когнитивных психотехник в клиническую психиатрическую практику рассматривается в качестве научно выверенного и перспективного направления реабилитационной работы[6–8]. Задачи тренинга не ограничиваются тренировкой познавательных способностей пациентов, из которых наибольший отклик имеют речевые навыки, ассоциативная память, произвольное внимание, целенаправленное логическое мышление, а инкорпорируют мотивационно-поведенческую коррекцию, стабилизацию фона настроения, преодоление психоэмоциональной дисфункции в виде ангедонии[9, 10].

Группа расстройств аффективного спектра представляет интерес в плане исследования наличия в структуре заболевания легкой нейрокогнитивной дефицитарности, патогенетически связанной с нарушениями аффекта[11–13]. Условно к этой же психопатологической выборочной группе могут быть отнесены расстройства, клинически верифицируемые как психоорганический синдром[14, 15] с легкими когнитивными нарушениями, не достигающими уровня деменции и субъективно маскируемыми субдепрессивной и депрессивной симптоматикой в силу недостаточной критичности мышления.
Тактика психотерапевтической работы с больными, страдающими когнитивными нарушениями различной степени прогредиентности (от легких до умеренных), помимо поддерживающей, эмотивной терапии, должна включать когнитивный тренинг, ориентированный на вовлечение в познавательные процессы сохранных когнитивных ресурсов для преодоления социально-бытовой дезадаптации.

Цель исследования состояла в анализе предполагаемых индикаторов эффективности применения когнитивного тренинга в психиатрической практике для оптимизации реабилитационного процесса и более точного прогнозирования исхода лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Состав участников. Когнитивный тренинг проводился на базе отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии — филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского Минздрава России. Работа велась в течение пяти лет. В выборочную совокупность вошли 62 пациента, которые участвовали в тренинге в период с конца 2016 г. и на протяжении 2017–2018 гг. и прошли анкетирование. Возрастной диапазон выборки — от 17 до 76 лет, средний возраст участников — 42,21 ± 17,14 года, таким образом, выборка характеризовалась значительным разбросом значений возрастных показателей респондентов относительно среднего возраста. Обязательным критерием включения в исследование служила продолжительность тренинга: посещение как минимум шести занятий.
По гендерному признаку выборка не являлась однородной: женщины (n = 40; 64,5%) превалировали над мужчинами (n = 22; 35,5%), что отражало преобладание больных женского пола в отделении.
Основные формы психических расстройств респондентов согласно клиническому диагнозу, установленному врачом-психиатром, представлены в таблице 1.

Таблица 1
Распределение участников тренинга по клиническим формам расстройств

Когнитивный тренинг имел групповую форму, регулярную организацию, открытый принцип функционирования, подразумевающий завершенность каждого занятия, что позволяло войти в состав участников в любое время. Программа тренинга заранее планировалась и включала в себя блоки упражнений по тренировке и развитию основных когнитивных функций — внимания, памяти, мышления, произвольной регуляции[9].
В период участия в тренинге все пациенты получали психофармакотерапию.

Методы исследования. Обязательное анкетирование, проводившееся на начальном и заключительном этапах участия в тренинге, имело целью определить оценку пациентами результатов лечения методом когнитивного тренинга. Анкета состояла из 16 дихотомических утверждений (приложение). За каждый ответ «да» начислялся один балл. Сопоставление сумм баллов, полученных каждым участником при первом и втором анкетировании, позволило разделить выборку на две группы — с положительной динамикой в лечении (пациенты отмечают улучшения) и с отсутствием положительной динамики (пациенты не видят улучшений или чувствуют ухудшение). Лечение признавалось успешным, если разница сумм баллов была больше или равна 4 (в пользу второго анкетирования), допускалась разница, равная 3 или менее, если первоначальная сумма баллов была больше или равна 13.

Перед принятием решения о включении пациента в одну из групп по критерию успешности немедикаментозного лечения результаты анкетирования подкреплялись объективным мнением ведущего тренинга.

В группу респондентов, оценивших участие в когнитивном тренинге как эффективное, вошли 35 пациентов (56,5%), «неэффективную» группу составили 27 больных (43,5%).

Статистическая обработка результатов предполагала создание таблиц сопряженности для измерения взаимосвязи качественных признаков, представленных в номинальной шкале, с вычислением коэффициента контингенции (Kĸ) и V-коэффициента Крамера при наличии более двух категорий по одному из признаков. Различия считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В качестве факторов, предположительно влияющих на эффективность применения немедикаментозной терапии, были выбраны пять показателей: пол; возраст; клинический диагноз; наличие жалоб на когнитивные нарушения до лечения; длительность заболевания.
Была построена таблица сопряженности для двух дихотомических номинальных (классификационных) признаков — пола пациентов и успешности лечения (табл. 2).

Таблица 2
Выборочное распределение отношения респондентов к успешности участия в когнитивном тренинге в зависимости от пола

При расчете получили значение Kĸ = –0,097. Далее, руководствуясь шкалой Чеддока, определили, что зависимость признаков, лежащая в диапазоне абсолютных величин от 0,1 до 0,3, характеризуется как слабая (несущественная). Отрицательное значение коэффициента указывает на обратную направленность связи показателей — с увеличением числа мужчин в выборке эффективность тренинга будет снижаться.

Возраст пациентов в количественном выражении был преобразован в качественное номинальное свойство с тремя градациями: молодые (17–30 лет), люди среднего возраста (от 31 года до 55 лет) и пожилые (старше 55 лет). Построили таблицу сопряженности для исследования взаимосвязи возраста с успешностью занятий (табл. 3). 

Таблица 3
Частота совместной встречаемости признаков возраста и эффективности тренинга

Величина V-критерия Крамера составила 0,158. Оценка достоверности полученного значения меры связанности факторного (возраст) и результативного (эффективность) признаков с расчетом χ²-статистики показала, что исследуемые свойства независимы: χ² = 1,547 при критическом значении (χ²кр.), равном 5,991, с вероятностью ошибки p < 0,05.
Была создана кросс-таблица для изучения влияния диагноза заболевания на эффективность участия в тренинговой программе (табл. 4).

Таблица 4
Распределение участников в зависимости от совстречаемости клинического диагноза и эффективности когнитивных тренировок

Применение к таблице коэффициента взаимной сопряженности Крамера, расчет которого связан с вычислением критерия χ², дало величину показателя тесноты связи изучаемых признаков V = 0,4, считающуюся умеренной по качественной шкале Чеддока (χ² = 9,526 при χ²_кр. = 11,070 с вероятностью ошибки менее 5%; если вероятность ошибки отвергнуть нулевую гипотезу о независимости признаков увеличить до 10%, то χ²_кр. примет значение 9,236 и связь признаков станет достоверной). Далее была предпринята попытка укрупнить диагностические группы, объединив в одну группу пациентов с диагнозами «первичный депрессивный эпизод» и «рекуррентное депрессивное расстройство» и исключив расстройства шизофренического спектра из-за небольшого количества наблюдений и дифференциальной классификационной принадлежности (табл. 5).

Таблица 5
Контингентность клинического диагноза и успешности участия в когнитивном тренинге

* Величина χ² = 6,91 при χ²_кр. = 5,99 для p ≤ 0,05, т. е. связь статистически значима, если тревожные и депрессивные расстройства объединить в группу смешанных тревожно-депрессивных расстройств на основании их клинической и патогенетической близости.

По качественным характеристикам взаимосвязь признаков по-прежнему ограничивалась умеренным диапазоном, однако проверка статистической значимости связи, произведенная с расчетом критерия χ², выявила ее достоверность: χ² = 7,927, χ²_кр. = 7,815 при p ≤ 0,05. Увеличение тесноты связи означает, что среди психических расстройств наиболее сенситивными к тренингу являются тревожные (тревожно-депрессивные) и биполярные расстройства. Это обусловливается тем, что, во-первых, негативное влияние аффекта, дезорганизующее когнитивную деятельность, изменяющее скорость протекания психических процессов и мотивационную готовность к любым видам активности, носит обратимый характер, а во-вторых, помимо прямой функции по тренировке познавательных способностей, когнитивный тренинг выполняет множество прикладных задач, реализуемых с этими диагностическими группами.
Недифференцированный характер жалоб пациентов не позволяет отличить истинные когнитивные нарушения от проявлений депрессивной (аффективной) симптоматики. Наиболее часто фиксируются: трудности сосредоточения на чем-либо; неусидчивость; плохое запоминание необходимой информации; чувство усталости после нагрузок; отсутствие побуждений к действиям. Для анализа зависимости статистических показателей с двумя альтернативными исходами была применена четырехпольная таблица (табл. 6).

Таблица 6
Сопряженность наличия жалоб на когнитивные нарушения в момент госпитализации и эффективности участия в тренинге

Величина Kк составила –0,134. Связь признаков была расценена как слабая. Отрицательное значение коэффициента подтверждает обратную направленность связи, означающую, что увеличение количества жалоб, предъявляемых до лечения, будет снижать эффективность занятий.
Длительность заболевания, имевшая количественный диапазон значений, была представлена в номинальной шкале с тремя условными качественными состояниями: «первый эпизод болезни» — длительность менее 6 месяцев; «затяжное течение» — от полугода до 2 лет; «хроническое течение» — длительность свыше 2 лет, включая периоды ремиссии. Данные визуализировали методом кросс-табуляции (табл. 7).

Таблица 7
Контингентность результативности тренинга и длительности заболевания

Из вычисленной статистики (χ² = 1,836, χ²_кр.= 5,991 при p ≤ 0,05) следовало, что связь признаков отсутствует.
Анализ возможных индикаторов позволяет составить представление об «идеальном» участнике когнитивного тренинга — это женщина любого возраста с отсутствием (или неакцентированием) жалоб на когнитивные нарушения и клинически диагностированными расстройствами аффективного спектра.

Статистически значимая факторная нагрузка на эффективность тренинга установлена единственно для клинического диагноза, что не только не ограничивает, но и расширяет функциональные возможности данного психотерапевтического метода. Полученные результаты позволяют оптимизировать реабилитационную работу в клинике, усовершенствовав этапы формирования групп и конструирования системы занятий.

Необходимым условием успешного лечения больного остается подбор индивидуальной медикаментозной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современное лечение психических заболеваний предполагает комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов терапии.
Когнитивный тренинг является научно обоснованным и перспективным направлением реабилитации, интегрирующим нейропсихологические знания в психиатрическую практику и развивающим принципы доказательной медицины. Применение метода ориентировано на решение широкого перечня основных и прикладных задач и оправданно в клинике расстройств аффективного спектра.

---

Приложение
Анкета участника когнитивного тренинга

1. Я посещаю тренинг, потому что считаю, что мне это необходимо для выздоровления.
2. Я помню расписание занятий и заранее планирую их посещение.
3. Я не испытываю тревоги во время занятия.
4. Когнитивный тренинг помогает мне отвлечься от неприятных мыслей и переживаний.
5. Я легко могу сосредоточиться на выполнении предложенных заданий.
6. Я могу проявлять усидчивость и выдерживать занятие до конца.
7. Я могу справиться со всеми предложенными заданиями.
8. Мне интересно проявлять сообразительность, находя верные способы решения.
9. Если я с чем-то не справляюсь, то это не вызывает у меня желания бросить занятия, а, наоборот, заставляет заниматься активнее.
10. Мне легко общаться с другими участниками тренинга.
11. Мне нравится коллективная форма работы, я с готовностью принимаю участие в совместных обсуждениях.
12. Я испытываю эмоциональный подъем, чувство интеллектуального удовлетворения после занятия.
13. После занятия мне легче излагать свои мысли, запоминать необходимую мне информацию.
14. Я не ощущаю усталости после занятий. 
15. Я чувствую, что посещения когнитивного тренинга помогают мне лучше справляться с моими повседневными обязанностями.
16. Я хочу продолжать занятия самостоятельно, используя доступные мне средства.