ВВЕДЕНИЕ
В современной медицине используются психологические методы, основанные на личностном подходе, который помогает понять особенности личности больного, его позицию по отношению к заболеванию, лечению, а также к реабилитационным мероприятиям[1, 2].
Одним из важных отношений в личностной структуре больного является отношение к болезни[3]. Особое значение в данной структуре имеют осознанные и неосознанные компоненты, которые формируют внутреннюю картину болезни, реакцию личности на болезнь. Психологический анализ, основанный на концепции В.Н. Мясищева, представляет три компонента: эмоциональное, поведенческое и когнитивное отношение. Неадекватная картина болезни способна привести к внутриличностным конфликтам и личностным изменениям, влияя на течение, прогноз и лечение заболевания[4–7].
Особый интерес для изучения представляет внутренняя картина болезни у пациентов молодого, трудоспособного возраста с рассеянным склерозом (РС). РС относится к хроническим демиелинизирующим заболеваниям с труднопредсказуемым течением. Само наличие болезни, периодические обострения, а также необходимость длительного лечения выступают стрессовыми факторами и формируют реакцию личности на болезнь[8–10].
У пациентов с РС заболевание сопровождается не только личностными изменениями[1, 11, 12], но и изменениями в психоэмоциональной сфере[13–16]. Однако работ, посвященных изучению особенностей внутренней картины болезни, а также описанию психоэмоционального статуса больных с РС, недостаточно.
Целью исследования явилось изучение типов отношения к болезни у пациентов с РС, а также влияния депрессивных нарушений на внутреннюю картину болезни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в 2019 году на базе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославского государственного медицинского университета с участием 129 пациентов с клинически подтвержденным диагнозом РС в стадии ремиссии. Все участники получали препараты, изменяющие течение РС, и перед включением в исследование подписали информированное согласие.
Возраст больных составлял от 15 лет до 61 года (в среднем 39,45 ± 11,03 года), средний возраст дебюта заболевания — 28,94 ± 9,97 года. С учетом наличия или отсутствия депрессивных расстройств они были разделены на две группы: «РС с депрессией» (n = 73; 56,6%) и «РС без депрессии» (n = 56; 43,4%).
Диагноз РС устанавливали, согласно критериям W.I. McDonald (2010, 2017). Для выявления депрессии применялись шкала Бека и шкала самооценки депрессии, разработанная в НИИ им. В.М. Бехтерева. Диагноз депрессивного расстройства ставил в соответствии с критериями МКБ-10 врач-психиатр. В исследование вошли больные с ремитирующим течением болезни и средней степенью инвалидизации по Expanded Disability Status Scale (3,5 ± 1,5 балла).
В исследовании использованы шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера — Ханина, шкала астенического состояния Л.Д. Малковой. Личностные особенности пациентов изучали с помощью опросника «Мини-мульт» — это многофакторный опросник для исследования личности, который представляет собой сокращенный вариант опросника Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Методика состоит 11 шкал, где три — оценочные, остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности у больных в исследуемых группах. Первые три оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого; значимость различий между группами больных РС с депрессией и без депрессии не отмечалась.
Для оценки внутренней картины болезни использована методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), построенная в форме опросника. Она диагностирует тип отношения к болезни на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием. Эти отношения больного изучались как 12 подсистем (159 утверждений) в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования содержания методики по 12 темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.
Для анализа полученных результатов применялась программа Statistica 10,0. Статистическую значимость различий по количественному признаку определяли при помощи критерия Манна — Уитни (U). Различия средних абсолютных и относительных величин, коэффициентов ассоциации считались статистически значимыми в тех случаях, когда значение р было ниже критического уровня достоверности (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Выявлено, что депрессия является самым частым синдромом, который встречается более чем у половины больных РС (рис. 1). Депрессивная симптоматика проявляется в виде снижения трудоспособности, повышенной утомляемости, тревожности, раздражительности, подавленности, нарушения сна, а также снижения настроения, интереса и чувства удовольствия.
Рис. 1. Частота встречаемости депрессии у больных рассеянным склерозом (РС)
Результаты нашей работы подтверждают данные научных исследований о том, что женщины (89 человек) болеют РС в 2 раза чаще, чем мужчины (40 человек). При этом женщины в более чем в 3 раза чаще подвержены депрессивным расстройствам.
Этот феномен обусловлен прежде всего разницей в деятельности иммунной и гормональной системы, которая делает женщин более подверженными аллергии и аутоиммунным заболеваниям. У них чаще имеет место направленность на сравнение собственных проблем с проблемами других людей, и женщины чаще выбирают дезадаптивную стратегию в виде самообвинения с признанием собственных ошибок и закономерной «расплаты»[1, 11].
Установлено, что все проведенные исследования по определению эмоциональных состояний больных РС без депрессии и с депрессией значительно отличались. При сравнительном анализе аффективных нарушений у больных РС выявлено, что уровень депрессивных нарушений у большинства из них соответствует депрессивному эпизоду средней тяжести (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика эмоциональных нарушений больных рассеянным склерозом (РС), баллы (M ± σ)
При исследовании эмоционального статуса больных РС на первое место выходили снижение активности, нарушения сна и аппетита, эмоциональная лабильность, чувство неуверенности в себе и пессимистическое видение будущего.
Пациенты с РС, в равной степени мужчины и женщины, испытывали симптомы повышенной утомляемости, которые характерны для больных с депрессивными расстройствами. Ситуативная тревожность у мужчин и женщин с депрессией является показателем интенсивности переживаний: больные РС характеризуются напряжением, беспокойством, нервозностью. В то же время высокие показатели личностной тревожности у больных РС с депрессией свидетельствуют о склонности к восприятию большого круга ситуаций как угрожающих и к реакциям тревоги. У мужчин и женщин данные показатели несколько отличаются. Женщины группы «РС с депрессией» имели высокую готовность к тревоге, что объясняется психологическими особенностями реагирования на стрессовые ситуации.
Проведенное исследование личностных особенностей подтвердило повышенную предрасположенность женщин к депрессивным нарушениям. Высокие оценки по шкале «Депрессия» (57,40 ± 12,48 балла; р = 0,0002) характеризуют пациенток как чувствительных, сенситивных, склонных к тревогам, робких и застенчивых, при малейших неудачах легко впадающих в отчаянье. Следующая шкала по максимальным значениям женщин с РС — «Истерия» (58,47 ± 12,17 балла; р = 0,00002), где основным проявлением является склонность к невротическим защитным реакциям конверсионного типа, проблемы решаются «уходом в болезнь». Умеренные значения получены по шкале «Паранойяльность» (51,17 ± 13,74 балла; р = 0,005), такие женщины относятся к личностям, основная черта которых — склонность к формированию сверхценных идей, собственные неудачи они всегда переоценивают.
Кроме того, умеренные значения выявлены по шкале «Шизоидность» (52,53 ± 11,22 балла; р = 0,003), у женщин данного типа повышенная чувствительность сочетается с эмоциональной холодностью и отчуждением в межличностных отношениях.
Мужчины с РС чаще имеют высокие баллы по шкалам «Психопатия» (р = 0,003), «Паранойяльность» (р = 0,0038), «Психастения» (р = 0,0005). Отличительные черты таких больных — высокий уровень тревожности и постоянные сомнения.
Внутренняя картина болезни, показывает, что отношение конкретного человека с его личностными характеристиками, оставаясь уникальным, может быть описано через принадлежность этого отношения к определенным психологическим типам.
Предложенная тестовая методика, направленная на диагностику ТОБОЛ, была сконструирована в лаборатории клинической психологии НИИ им. В.М. Бехтерева.
Анализ индивидуальных типов отношений к болезни по опроснику ТОБОЛ выявил, что у больных РС без депрессии преобладает (37,5%) анозогнозический тип отношения к болезни, особенности которого — активное отбрасывание мыслей о болезни, нежелание говорить о ней и обсуждать, надежда на хороший исход. При данном варианте возможны отказы от лечения и легкомысленное отношение к болезни.
Вторым по значимости типом отношения к болезни является гармоничный (17,8%) Оценка своего состояния при данном типе сопровождается критичностью. Больной стремится активно содействовать успеху лечения.
Эргопатический тип отношения к болезни (14,3%) проявляется у больных РС активным уходом в работу. Зачастую отмечается избирательное отношение к обследованию и лечению. Больной во что быто ни стало хочет сохранить профессиональный статус и активную трудовую деятельность.
В целом больные данной группы стремятся преодолеть заболевание с неприятием «роли» больного, с сохранением активного социального и профессионального функционирования (рис. 2).
Рис. 2. Распространенность различных типов отношения к болезни у пациентов с рассеянным склерозом (РС), %
У пациентов с РС и депрессией преобладают смешанный (31,5%) и сенситивный (17,8%) типы отношения к болезни, которые характеризуются повышенной ранимостью и обеспокоенностью, что люди подумают, когда узнают об их болезни; имеется также страх стать «обузой» для близких, и все это усиливает снижение настроения при общении с другими людьми. Далее по частоте следуют диффузный (13,7%) и невротический (12,3%) типы. Такие пациенты раздражительны, склонны к вспышкам гнева при возникновении болевых ощущений в теле, а также при неудачах лечения. Нетерпеливость в обследовании и лечении приводит к эмоциональным всплескам, которые в дальнейшем сменяет чувство вины.
В ходе исследования была рассмотрена структура типов отношения к болезни у пациентов с РС (табл. 2).
Таблица 2
Типы отношения к болезни у пациентов с рассеянным склерозом (РС), баллы (M ± σ)
При выделении «чистых» типов с превалирующим результатом было обнаружено, что больные РС без депрессии чаще имеют эргопатический тип (р = 0,0006), который направлен на сохранение профессионального статуса и продолжение активной деятельности, и анозогнозический тип (р = 0,00003), для которого характерны некоторое снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболевания с «уходом в работу». Данные типы отношения к болезни относятся к первому блоку, где психическая и социальная адаптация не нарушается. Эргопатический тип в равной степени встречается у мужчин и женщин, тогда как анозогнозический тип чаще выявляется у женщин (p = 0,0002).
У больных группы «РС с депрессией» наблюдались в основном типы отношения к болезни второго и третьего блока: тревожный (р = 0,00007), ипохондрический (р = 0,00002), неврастенический (р = 0,000007), меланхолический (р = 0,00001), апатический (р = 0,000027), сенситивный (р = 0,00001), эгоцентрический (p = 0,002), паранойяльный (p = 0,0001) и дисфорический (p = 0,0001). Для таких пациентов характерна направленность личностного реагирования на болезнь с проявлениями дезадаптивного поведения в виде «ухода в болезнь» или агрессивного поведения по отношению к окружающим, обвинения их в своем недуге.
У мужчин данной группы лидирующее положение занимает неврастенический тип (p = 0,0005) с проявлениями по типу «раздражительной слабости», нетерпеливости в обследовании и лечении; далее следует ипохондрический тип (p = 0,0046), когда пациенты склонны к преувеличению неприятных ощущений в своем теле и постоянно рассказывают о них медперсоналу.
Отношение к заболеванию у мужчин и женщин группы «РС с депрессией» находится на высоком уровне значимости и отличается от такового у мужчин и женщин с РС без депрессии дезадаптивными формами отношения к болезни и социальной дезадаптацией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В работе показано, что депрессивная симптоматика способна изменить психологическую структуру и представления об окружающем мире. Она снижает ресурсные возможности больных и утяжеляет социальную адаптацию.
Понимание личностных особенностей пациента, типа его отношения к болезни помогает врачу конструктивно выстроить взаимоотношения с ним и повысить его приверженность к длительной патогенетической терапии.
Своевременность выявления аффективных нарушений и их ранняя коррекция способствуют выбору более адаптивных механизмов психологической защиты и способов реагирования на болезнь, что повышает качество жизни больных рассеянным склерозом.
Поступила: 14.08.2020
Принята к публикации: 09.09.2020
