ВВЕДЕНИЕ
Деперсонализационное расстройство, не обладая строгой нозологической специфичностью, является частым феноменом в структуре депрессии[1–5]. Синдром деперсонализации-дереализации — один из самых трудных для терапии, он обусловливает резистентность к антидепрессантам и другим психофармакологическим препаратам[6, 7]. Редукция психопатологических расстройств с деперсонализацией в структуре депрессии происходит у 33,3% больных в случае непрерывного и длительного лечения[8]. По результатам исследования[9], у 80% пациентов с депрессией и деперсонализацией была резистентность к монотерапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), у 100% — к амитриптилину. Близкие результаты получены в работе[10]: эффективность серотонинергических антидепрессантов при депрессии без деперсонализации составляет более 70%, а при депрессии, осложненной деперсонализацией, не превышает 30%.
В целом можно утверждать[11, 12], что стандартизированные методы лечения синдрома деперсонализации-дереализации до настоящего времени не разработаны.
Цель настоящего исследования: попытка расшатать устойчивое патологическое состояние (депрессию с деперсонализацией) гармоническим звуковым воздействием с целью возможного ослабления или устранения и депрессии, и деперсонализации.
Это новое направление в виде комплексной обратной связи от биопотенциалов мозга на коррекцию устойчивого патологического состояния гармоническим звучанием, те есть это технология нейроинтерфейсов, включая интерфейс «мозг — компьютер — нейробиоуправление». По мнению авторов работы[13], она может служить новым методом в лечении психических, а также неврологических расстройств[14, 15].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследован 31 пациент в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст — 29,3 ± 1,2 года) с депрессивным эпизодом в структуре рекуррентного депрессивного расстройства. Давность последнего нелеченого эпизода — 1–2 недели. Клиническая оценка больных дополнялась оценкой по Шкале депрессии Гамильтона (17 пунктов).
У всех пациентов регистрировалась фоновая ЭЭГ (16 каналов, согласно международному стандарту). В дальнейшем по программе Brainlog проводился спектральный анализ ЭЭГ, в результате которого выделялись экстремумы максимум (превышающие по амплитуде соседние частоты-гармоники) и экстремумы минимум (уступающие по амплитуде соседним частотам-гармоникам).
Для каждого пациента характерен свой спектр фоновой ЭЭГ, свои экстремумы в данный момент времени. В связи с этим гармонический звук был индивидуален, имел свой диапазон в соответствии с экстремумами максимум и минимум.
При воздействии звуком с частотой, равной частоте экстремума максимума, возникает синхронизация биопотенциалов мозга, при воздействии звуком с частотой, равной по частоте экстремуму минимуму, — десинхронизация. Кроме того, синхронизация/десинхронизация имела место и при воздействии звуком с частотой, кратно отличающейся от частоты соответствующего экстремума при коэффициенте кратности k = 2n. Кратность гармонического звука использовалась в диапазоне от 200 до 1500 Гц.
Звук подавался бинаурально со стандартной для всех больных громкостью и продолжительностью (1 мин). Количество звучаний за один сеанс — от 4 до 6. ЭЭГ записывалась до гармонического звучания (фон), во время и после звучания.
Естественно, во время и после звучания ЭЭГ перестраивалась; как следствие, изменялись частота экстремумов и частота подавляемого звука. Перерыв между звучанием — 2–3 минуты.
Клиническое состояние пациента оценивалось, согласно субъектным переживаниям, после каждого звучания. Шкала депрессии Гамильтона заполнялась перед первым звучанием и после сеанса (4–6 звучаний). Каждый пациент проходил от 5 до 15 сеансов звукового воздействия. Как правило, повторные сеансы осуществлялись в течение 1–5 суток после возврата депрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Уровень депрессии в момент первого обследования: тяжелый (в среднем 27,3 балла) без психотических симптомов — 17 (54,84%) человек, умеренный с соматическими симптомами (в среднем 23,8 балла) — 14 (45,16%). Показатель в целом по группе — 25,5 балла. Доминирующий тоскливый аффект определялся у 12 (38,71%) больных, тоскливо-тревожный — у 3 (9,68%); 16 пациентов (51,61%) затруднялись выделить доминирующий аффект.
Возраст начала болезни — 22 ± 2,04 года, стаж заболевания — 4 ± 2,01 года. Количество депрессивных эпизодов — 3 ± 1,96. Затяжные эпизоды за период болезни (до настоящего исследования) выявлены у 7 (22,58%) участников, из них у 2 (6,45%) было два затяжных повторных эпизода.
Продолжительность ремиссии, предшествующей изучаемому эпизоду, — 8,74 ± 0,09 месяца. Типы последней неполной ремиссии: гипотимическая (n = 18; 58,07%), астеническая (n = 7; 22,58%), психопатоподобная (n = 2; 6,45%), апатическая (n = 2; 6,45%). Только у 2 (6,45%) пациентов наблюдалась полная ремиссия. В 14 (45,16%) случаях появление деперсонализации в структуре рекуррентной депрессии констатировано впервые.
Изолированная аутопсихическая деперсонализация выявлена у 10 (32,26%) больных, она характеризовалась разными сочетаниями чувства измененности, чуждости своего «Я» — 7 (22,58%), расщеплением «Я» — 1 (3,23%), чувством болезненно переживаемого бесчувствия — 8 (25,81%), отчуждением представлений — 2 (6,45%), мыслей и памяти — 1 (3,23%). Сочетание аутопсихической деперсонализации в виде измененности собственного «Я» и чувства болезненно переживаемого бесчувствия с гипопатической дереализацией наблюдалось у 5 (16,13%) пациентов. Аутопсихическая деперсонализация в сочетании с соматопсихической была у 4 (12,9%) человек: в виде неопределенной изменености своего тела — у 2 (6,45%), тела и головы — у 1 (3,23%), в виде неопределенной измененности своего тела и конкретного, четко определяемого изменения головы — у 1 (3,23%) (разбухает, исчезает).
Сочетание гипопатической дереализации (неестественное, чуждое восприятие окружающего, как через туман) и соматопсихической деперсонализации (отсутствие чувства сна) зафиксировано у 2 (6,45%) обследованных. У остальных 10 (32,26%) пациентов выявлены все три вида деперсонализационных расстройств в различных сочетаниях: чувство болезненно переживаемого бесчувствия — 7 (22,58%) или полная, остро прореживаемая «потеря» чувств («осталась одна бездушная оболочка») — 1 (3,23%); чувство измененности «Я» — 2 (6,45%), чуждость при восприятии окружающего мира — 10 (32,26%), отчуждение витальных чувств — 10 (32,26%), в виде отсутствия чувства сна — 10 (32,26%), чувства голода, жажды, насыщения — 3 (9,68%), чувства завершенности при мочеиспускании, дефекации — 3 (9,68%).
В целом по группе, как и с учетом подгрупп (тяжелые и умеренные депрессии), ослабление депрессии после сеансов гармоничного звучания наступало на срок от 10–30 минут до 1–2 недель (если не происходил полный выход из депрессии). Улучшение отмечали сами пациенты, и оно подтверждено опросом по Шкале депрессии Гамильтона. Количество проведенных сеансов в целом по группе и по подгруппам — в среднем 10. Катамнез — 6 месяцев после последнего звучания.
Стабильный результат после 15 сеансов гармоничного звучания отсутствовал в 9 (29,03%) случаях (5 тяжелых, 4 умеренные депрессии). Ослабление депрессии параллельно с ослаблением некоторых видов деперсонализации (чувства измененности своего «Я», дереализации) продолжалось максимум 5–8 дней, а в последующем депрессия возвращалась примерно на тот же уровень, что субъективно больными воспринималось более тяжело.
Четверо пациентов даже в период некоторого уменьшение депрессии не отмечали ослабления деперсонализации.
В дальнейшем всем больным были назначены антидепрессанты группы СИОЗС. В течение последующих 6 месяцев у 2 пациентов депрессия приняла затяжной характер с переходом из тяжелой в умеренную с формированием апатического аффекта. Явления деперсонализации сохранялись, но стали менее переживаемыми.
В 7 наблюдениях (3 тяжелые, 4 умеренные депрессии) наступила ремиссия, которая была идентична предыдущей (гипотимическая — 3, апатическая — 2, астеническая — 2).
У 5 (16,13%) обследованных после гармонического звукового воздействия наступила полная ремиссия (3 тяжелые, 2 умеренные депрессии) с редукцией деперсонализационных расстройств, которые не возобновлялись в течение 6 месяцев последующего наблюдения (у 2 при отказе от лечения, у 3 при приеме противорецидивных доз СИОЗС).
Неполная ремиссия наблюдалась у 17 (54,84%) человек (9 тяжелых, 8 умеренных депрессий). Типы ремиссии: гипотимическая — 9 (52,94%; 5 тяжелых, 4 умеренные); апатическая — 4 (23,53%; 3 тяжелые, 1 умеренная депрессия); астеническая — 3 (17,65%; 1 тяжелая, 2 умеренные), психопатоподобная — 1 (5,88%; умеренная). Типы ремиссий чаще всего дублировали те, что определялись перед эпизодом первого обследования. Исключение: увеличилось количество апатических ремиссий за счет раннее регистрируемых астенических (4 случая против 2); у одной пациентки после звукового воздействия зарегистрирован психопатоподобный тип ремиссии (до звука — интермиссия).
Данные о динамике деперсонализации при ремиссиях в ответ на гармоничное звучание неоднозначны. В случаях выхода в гипотимическую ремиссию в 3 наблюдениях и в 1 случае при выходе в астеническую она принимала автономный от депрессии характер, несколько тускнея; у 7 больных исчезла полностью (3 — гипотимическая ремиссия, 4 — апатическая), у 6 ослабевала (3 — гипотимическая, 2 — астеническая, 1 — психопатоподобная). Переход в бредовую деперсонализацию в наших наблюдениях не зарегистрирован.
В течение 6 месяцев катамнестического наблюдения не проходила противорецидивное лечение только одна пациентка с астенической ремиссией. Остальные 16 человек получали противорецидивную терапию.
Выход в полную ремиссию с устранением деперсонализации наступил в 4 случаях; в других 10 наблюдениях деперсонализационная симптоматика приняла флуктуирующий характер, обостряясь при малейших жизненных трудностях (в основном аутопсихическая деперсонализация). При ухудшении настроения деперсонализация могла появляться, но была менее выраженной.
Автономные, не зависящие от колебаний депрессивного настроения, стабильные деперсонализационные расстройства сохранялись только у двух человек.
Воздействие гармоническим звуком в соответствии с частотами, кратными экстремумам, в том числе с коэффициентом кратности 2n, вызывает смещение амплитудно-частотного спектра дельта-волн ЭЭГ на шаг 0,5–1 Гц влево. В ответ на звук появилась двугорбость тета-ритма, но исчезла двугорбость альфа-ритма с максимальной амплитудой на 8,5 Гц. Во время гармонического звучания выявлено в основном небольшое уменьшение амплитуды бета-ритма с шагом от 0,5 до 2 Гц.
При сравнении отмечено более значительное снижение амплитуды на 26,5 Гц и повышение амплитуды в ответ на звук высокочастотного бета (28,5 Гц) с резким снижением до 32 Гц.
В целом во время звукового воздействия происходит перестройка биоэлектрической активности мозга по всем регистрируемым ритмам. После звукового воздействия на ЭЭГ, как и во время звучания, максимальная амплитуда дельта-ритма сохраняется на частоте 1 Гц с постепенным снижением до частоты тета-ритма 4 Гц. Амплитуда тета-ритма увеличивается ступенчато до частоты 6,5 Гц с падением на 7 Гц. Вновь, как и в фоне, появляется двугорбый альфа-ритм с повышением амплитуды (но более низкой, чем в фоне) на те же частоты 8 и 10 Гц. Уменьшение амплитуды на частоты 11,5 Гц до 13,5 Гц дублировало фоновую запись, но на более низком амплитудном уровне.
Амплитуда бета-ритма, как и в фоне, колебалась с небольшим размахом и была несколько ниже, чем в фоне, или дублировала фон. Кроме того, после звучания установилось амплитудное плато на частотах 18–20 Гц.
Следовательно, в ответ на гармоническое звучание у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, депрессивным эпизодом с деперсонализацией происходит значительная перестройка амплитудно-частотных показателей биопотенциалов мозга, которая, по всей вероятности, способна расшатывать устойчивые патологические связи между нейронами различных областей мозга, способствуя ослаблению или устранению депрессии.
Общая мощность ритмов ЭЭГ у больных депрессивными расстройствами с деперсонализацией во время звукового воздействия значимо падает (р < 0,01), окончательно не восстанавливаясь до исходной после гармоничного звучания (р < 0,1). При этом мощность дельта-ритма практически не изменяется, тета- — незначительно увеличивается при звучании (р < 0,1), восстанавливается, не доходя до исходной, после звука. Такова же динамика мощности альфа- и высокочастотного бета-ритма. Мощность низкочастотного бета-ритма, снизившись в ответ на звучание, после звучания не восстанавливается.
Если брать во внимание максимальную мощность отдельных частот, то у дельта- (3 Гц) и тета-ритма (7 Гц до звука и 7,5 Гц во время и после звука) она находится на частотах, пограничных к переходу на другой спектр выделяемых ритмов. У альфа-ритма максимальная мощность во время гармонического звучания — на частоте 8,5 Гц, в то время как до звучания и после него — на 10 Гц. Максимальная мощность низкочастотного бета-ритма немного возрастает и приходится на частоту 21 Гц (до звука и во время звука — 19,5 Гц). Максимальная мощность высокочастотного бета-ритма непостоянна: возрастая во время звука (с 26 Гц до 28,5 Гц), после него она немного опускается (до 25,5 Гц).
ОБСУЖДЕНИЕ
Гармоническое звучание использовано не случайно. Депрессия — устойчивое патологическое состояние со своей системой связей между различными областями мозга. Звуковые сигналы вызывали перестройку активности связей не только в высших областях слуховой коры, в первичном слуховом поле, но и в других областях мозга. Были задействованы все регистрируемые частоты биопотенциалов мозга, а изменения зависели и от частоты подаваемого звука. Это согласуется с результатами исследований [16–18].
В нашей работе не застрагивался сложный и неоднозначный вопрос о различных ролях правого и левого полушарий в восприятии слуховой информации, о вовлечении того или иного полушария в депрессивный процесс.
Системно-динамическая локализация функций предусматривает, что в осуществлении любой функции участвует системная организация нейронов всего мозга, которая далеко не всегда носит стабильный характер и крайне индивидуальна[19–21].
Большое значение придается также и мощности ритмов. В нашем исследовании мощность альфа-ритма по сравнению с исходной падала в ответ на звук и полностью не восстанавливалась после звучания. Возникает закономерный вопрос: возможно, падение мощности осуществляется за счет других (не 10–12 Гц) диапазонов альфа-ритма? В связи с этим проанализирована максимальная и минимальная мощность отдельных частот ритма. Выявлено, что, действительно, максимальная мощность приходилась на частоту 10 Гц до звучания и после звучания (полностью не восстанавливаясь); во время звука максимальная мощность определена на частоте 8,5 Гц, и она не достигала мощности альфа-ритма частотой 10 Гц до звука и после звука.
По всей вероятности, при ослаблении депрессии гармоническим звучанием задействованы и другие механизмы, и только мощностью альфа-ритма их не объяснишь. Формирования «альфа-состояния» не происходит.
В работе[22] подчеркивается, что мощность альфа-, тета-ритма на внешние стимулы (звук) реагирует реципрокно: мощность альфа-ритма снижается, тета-ритма — увеличивается. В данной работе реципрокность выдержана только во время гармонического звучания: мощность тета-ритма по сравнению с фоном увеличивалась, а мощность альфа-ритма падала.
Увеличение мощности тета-ритма, возможно, соотносится с нарушением деятельности корковых структур и разобщением корково-подкорковых взаимодействий[23, 24]. Во время звучания в нашем исследовании, вероятно, повышение мощности тета-ритма необходимо для расшатывания устойчивого патологического состояния.
Указанные в нашей работе изменения мощности альфа- и тета-ритма не свидетельствуют об их специфичности в процессе ослабления депрессии. Они могут отражать не только эмоциональный фон, но и глубину мотивации, внимания[25, 26], быть коррелятом ориентировочной реакции, признаком готовности к выполнению деятельности, отражением рабочего напряжения, кодирования в памяти новой информации и ее последующего воспроизведения[27, 28], наблюдаться у пациентов на разных стадиях нервно-психической патологии, с острыми психозами[29]. Увеличение мощности тета-ритма во время звучания по сравнению с фоном, согласно данным авторов[29], можно рассматривать как маркер избыточной эмоционально-вегетативной активации, обусловленной недостаточностью таламо-кортикальных синхронизирующих систем, избыточным влиянием ретикулярной формации на кору, реализующимся по экстраталамическим ретикуло-кортикальным и септогипокампальным путям активации. Ряд других авторов[30, 31] также связывали увеличение мощности тета-ритма с реакцией активации в коре.
В ответ на гармоническое звучание снижается мощность бета1- и бета2-ритмов, несколько повышаясь, не доходя до фона, после гармоник. Согласно результатам исследований[32, 33], уменьшение мощности этих ритмов по сравнению с таковой до терапии может характеризовать ослабление депрессии в момент звучания, причем депрессия не возвращается на прежний уровень после звука.
Естественно, это не единственные механизмы, способствующие ослаблению депрессии. Системная организация нейронов всего мозга обеспечивается структурно-функциональной организацией звеньев различной степени жесткости[34]. Жесткое звено характеризует относительно постоянное вовлечение нейронов в обеспечение текущей деятельности. Чем сложнее деятельность, тем меньше жестких звеньев вовлекается.
В работах[35–37] подчеркивается, что при применении математических приемов (в том числе факторного анализа) не удалось выделить жесткое звено ЭЭГ-характеристик у больных депрессиями, хотя оно хорошо выделяется при анализе клинических симптомов депрессивных расстройств. «Ансамбли ЭЭГ-характеристик», созвучно с «рабочими конструкциями мозга», «нейрогенными ансамблями»[38], были выделены и в нашей работе, но они крайне непостоянны.
Эти данные созвучны с идеей о скрытых звеньях мозговых систем, которые в настоящие время недоступны для исследователей[39]. Наших знаний о психической энергии явно не хватает. Возможно, жесткое звено сосредоточено на другом энергетическом уровне. Кроме того, не исключено (на уровне наших знаний), что характер участия жесткого или гибкого звена в работе системы меняется (жесткое звено утрачивает жесткость, гибкое приобретает ее) не только в связи с разными видами психической деятельности, но и на разных ее этапах[40]. Гигантская разница в частотах, регистрируемых в настоящие время с мозга, и в сверхчастотных волновых процессах является камнем преткновения[41].
Выдающийся физик Ричард Фейнман утверждал: «Природа плетет узоры только длинными нитями, поэтому всякий, даже самый маленький, образчик может открыть нам глаза на строение целого»[42].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ответ на воздействие гармоническим звуком в соответствии с экстремумами максимум и минимум с коэффициентом кратности 2n происходит ослабление депрессии с деперсонализацией или полный выход из нее (в структуре рекуррентного депрессивного расстройства) в 70,97% случаев.
Ослабление и устранение депрессии сопровождается в основном уменьшением или устранением деперсонализационных переживаний, но не всегда. В ряде случаев деперсонализация (в основном при выходе в ремиссию) принимает автономный характер. Переход в бредовую деперсонализацию не зарегистрирован.
Данные катамнестического исследования свидетельствовали: при возникновении рецидива депрессии деперсонализация не возобновлялась или принимала флуктуирующий характер — обострялась вместе с ухудшением настроения, но была менее выраженной. В единичных случаях деперсонализация сохраняла автономный характер и не зависела от настроения.
При отсутствии эффекта от терапии гармоническим звучанием при катамнестическом исследовании депрессия могла принимать затяжное течение с усиление апатического аффекта и сохранением деперсонализации на менее переживаемом уровне. В случаях полного выхода из ремиссии в катамнезе эпизоды депрессии и деперсонализации не возобновлялись.
Установлено, что воздействие звуковыми гармониками на пациента с депрессивным эпизодом, в структуре которого имела место деперсонализация, приводит к значительной перестройке биоэлектрической активности мозга по всем регистрируемым ритмам. Это касается как отдельных амплитудно-частотных характеристик ЭЭГ, так и мощности ритмов, которые изменяются по сравнению с фоном, во время и после звука, способствуя расшатыванию устойчивых патологических связей.
Поступила: 17.02.2021
Принята к публикации: 01.03.2021
