На протяжении многих лет остеоартрит (ОА) остается одной из наиболее актуальных тем в современной ревматологии. Это заболевание развивается в результате сложного комплекса дегенеративных процессов хрящевой ткани и субхондральной кости в сочетании с синовиальным воспалением [1].
В клинической практике ведение пациентов с гонартрозом может сопровождаться определенными трудностями, поскольку на ранних стадиях заболевания основные патологические изменения связаны с биохимической перестройкой хрящевой ткани и процессами ремоделирования субхондральной кости, следовательно, они лишены характерных клиникорентгенологических особенностей. На этом этапе необходимо применение современных диагностических методов, включая МРТ с цветовым Т2картированием хрящевой ткани [2, 3].
Как известно, монотерапия раннего ОА коленного сустава недостаточно эффективна, и такой путь может привести к быстрому прогрессированию болезни, усугублению хондродегенерации и снижению качества жизни больных, поэтому необходим поиск более действенных схем и методов лечения [4]. В клинической практике один из таких подходов заключается в назначении комбинированной медикаментозной терапии, обеспечивающей подавление клинической активности заболевания и замедление процессов хондродегенерации [5].
Цель исследования: изучение влияния разных групп лекарственных препаратов на клиническое течение гонартроза, а также разработка алгоритма выбора тактики лечения в зависимости от клиниколучевых проявлений данного заболевания.
Материалы и методы
Для реализации поставленной цели на базе СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (СанктПетербург) в период 2014–2016 гг. были обследованы 122 пациента с односторонним гонартрозом I и II рентгенологической стадии в возрасте 30–70 лет, ранее не получавшие терапию средствами из группы медленнодействующих препаратов для лечения ОА (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis). Все больные были рандомизированы на четыре группы, сопоставимые по возрасту, ИМТ и клиниколучевым проявлениям заболевания:
Диагноз ОА устанавливали согласно критериям Американской коллегии ревматологов (Altman R., 1986) [4].
Рентгенологическую стадию ОА оценивали по классификации Келлгрена — Лоуренса (Kellgren J. H., 1957) [4]. На момент рандомизации I рентгенологическая стадия установлена у 79 (64,75%) человек, II стадия — у 43 (35,25%).
Все участники эксперимента обследованы трижды: до, через 6 и 12 месяцев лечения. Обследование включало общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования. Для изучения характерных лучевых изменений на ранних стадиях ОА коленного сустава, включающих синовит, остеит и остеофиты, а также более глубокого изучения процессов хондродегенерации проводили МРТ с цветовым картированием хрящевой ткани коленного сустава и вычислением времени Т2релаксации (рис. 1) [2, 3].
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма. А — сагиттальный срез коленного сустава и выбор бедренно-большеберцового сегмента хряща для цветового Т2-картирования; Б — цветовая карта выбранного сегмента хряща; преобладают зоны с нормальным (синий цвет) или незначительным (зеленый цвет) увеличением времени Т2. Зоны увеличения времени ответа Т2-сигнала от хряща (красный цвет) свидетельствуют о процессах хондродегенерации
Пациенты оценивали степень выраженности болевого синдрома и хода заболевания по 100миллиметровой ВАШ, а функциональную активность суставов определяли по индексу Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).
Результаты
При анализе данных в 1й группе пациентов выявлено статистически значимое (р < 0,05) снижение интенсивности боли по ВАШ уже к 6му месяцу лечения; положительная динамика сохранялась в течение всего периода наблюдения. К концу исследования показатель ВАШ хода заболевания значимо не изменился по сравнению с исходным (р > 0,05). Индекс WOMAC в группе получавших ХС и ГС статистически значимо (р < 0,05) снизился уже к 6му месяцу, данный результат сохранялся и к концу исследования (р < 0,05).
При МРТ коленного сустава у больных ОА исходно и через 12 месяцев оценивали динамику выраженности синовита, остеита и развития остеофитов. До лечения у 36,67% пациентов 1й группы выявлены остеофиты, у 46,67% — синовит, а у 53,33% — остеит. В ходе наблюдения к 12му месяцу в этой группе количество больных с остеофитами статистически значимо (р = 0,043) выросло (до 53,33%), с синовитом — уменьшилось, но незначимо (р = 0,423). Регресс числа больных с остеитом также был статистически незначимым, к концу наблюдения их количество составило 40%.
При анализе в динамике влияния терапии ХС и ГС на структурное состояние хрящевой ткани установлено статистически значимое увеличение времени Т2релаксации к концу наблюдения: с 33,40 ± 6,26 мс (исходно) до 41,23 ± 6,01 мс (р < 0,05).
Во 2й группе пациентов, принимавших ХС и ГС в сочетании со стронция ранелатом, к 6му месяцу исследования изменение показателей ВАШ боли и хода заболевания оказалось незначимым (р > 0,05), но по индексу WOMAC улучшение было статистически значимым (р < 0,05). К этому периоду наблюдения у больных, принимавших ХС и ГС совместно со стронция ранелатом, индекс WOMAC был выше, чем в других группах (р < 0,05 для отличия от каждой из трех других групп).
К 12му месяцу лечения у пациентов 2й группы отмечено статистически значимое (р < 0,05) нарастание индекса ВАШ боли по сравнению с 6м месяцем наблюдения, но отличие от исходного значения было незначимым (р > 0,05). Показатель ВАШ хода заболевания к 12му месяцу во 2й группе вырос и был статистически значимо (р < 0,05) больше исходного. Уменьшение индекса WOMAC продолжилось к концу наблюдения (р < 0,05), но его значение оставалось значимо больше, чем в других группах (р < 0,05).
Таким образом, к концу наблюдения у пациентов, получавших комбинацию ХС и ГС в сочетании с приемом внутрь стронция ранелата, клиниколабораторное улучшение определялось лишь по снижению индекса WOMAC. Остальные показатели либо сохранялись на прежнем уровне, либо имели тенденцию к увеличению.
Согласно данным МРТ, у 51,61% больных 2й группы исходно диагностирован остеофитоз, у 38,71% — синовит, у 51,61% — остеит. При оценке выраженности остеита, синовита и остеофитов через 12 месяцев по всем показателям положительная динамика не выявлена. Так, к 12му месяцу число больных с остеофитами возросло на 38,71% (p = 0,004). До конца 12го месяца количество пациентов с синовитом в этой группе осталось неизменным, а количество больных с остеитом увеличилось незначительно (до 54,84%, р = 0,789).
Динамику структурного состояния хрящевой ткани во 2й группе оценивали путем измерения времени Т2релаксации. Исходно этот параметр составил 32,73 ± 5,91 мс, а к 12му месяцу время Т2 увеличилось до 45,27 ± 5,50 мс (р < 0,05).
Комбинированное лечение пациентов, получавших ХС и ГС в сочетании с приемом внутрь диацереина, к середине исследования сопровождалось выраженным уменьшением ВАШ боли и хода заболевания, а также индекса WOMAC (для всех случаев р < 0,05). К 12му месяцу наблюдения ВАШ боли и индекс WOMAC продолжили уменьшаться и были статистически значимо меньше исходных параметров (р < 0,05). После 6го месяца наблюдения показатель ВАШ хода заболевания в данной группе больных стал нарастать, но в сравнении с исходными параметрами к 12му месяцу лечения изменение этого индекса оказалось незначимым (р > 0,05).
Таким образом, в группе пациентов, получавших терапию ХС и ГС в сочетании с диацереином, продемонстрировано более выраженное клиническое улучшение в сравнении с группами принимавших ХС и ГС, а также ХС и ГС совместно со стронция ранелатом. Это улучшение проявлялось как на 6м месяце наблюдения, так и к концу исследования. Кроме того, терапия ХС и ГС в комбинации с диацереином положительно влияла и на лабораторные параметры (СОЭ и СРБ), что не выявлено в первых двух группах.
До начала исследования синовит коленного сустава отмечен у 40% пациентов 3й группы, остеит зарегистрирован у 56,67%, а остеофиты по данным МРТ — у 50,0%. К 12му месяцу регресс числа участников с синовитом в этой группе был незначимым (р = 0,346), так же как и уменьшение числа больных с остеитом (р = 0,126). Количество случаев остеофитов прогрессивно нарастало и составило 76,67%, что статистически значимо больше исходного (р = 0,011).
Как и в остальных группах, в группе принимавших ХС и ГС в сочетании с диацереином продемонстрировано увеличение времени Т2релаксации по результатам цветового картирования хрящевой ткани к концу 12го месяца наблюдения. Так, исходно время Т2 составляло 34,63 ± 5,89 мс и было значимо меньше конечного (40,48 ± 5,49 мс, р < 0,05).
В 4й группе, участники которой получали комбинированную медикаментозную терапию ХС и ГС в сочетании с внутрисуставным введением гиалуроната натрия, на 6м месяце наблюдения, так же как и у больных 3й группы, зафиксировано статистически значимое снижение значений ВАШ боли, хода заболевания и индекса WOMAС в сравнении с исходными (для всех показателей р < 0,05). В дальнейшем уровень ВАШ боли в 4й группе стабилизировался и значимо не менялся по сравнению с 6м месяцем лечения. После 6го месяца терапии показатель ВАШ хода заболевания у больных 4й группы стал значимо нарастать (р < 0,05), к 12му месяцу терапии тоже значимо отличался от исходного (р < 0,05). Индекс WOMAC в этой группе, как у остальных пациентов, к 12му месяцу продолжил статистически значимо уменьшаться (р < 0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Динамика индекса Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) в группах исследования исходно, через 6 и 12 месяцев лечения.
Примечание: во всех группах отличия показателей через 6 и 12 месяцев терапии от исходного и различия между значениями через 6 и 12 месяцев наблюдения были статистически значимыми (для всех случаев p < 0,05)
Лучевые характеристики ОА коленного сустава в группе ХС и ГС в сочетании с гиалуронатом натрия в ходе исследования оценивали согласно результатам МРТ. Так, исходно синовит зарегистрирован у 45,16%, а к концу 12го месяца терапии — лишь у 16,13% пациентов, что следует считать значимым результатом (p = 0,027). Остеофиты до начала лечения диагностированы у 38,71% участников этой группы, а к концу 12го месяца число больных с такими изменениями возросло до 68,03%, но увеличение было незначимым в сравнении с исходным (р = 0,067). В других группах количество пациентов с остеофитами к 12му месяцу наблюдения увеличилось статистически значимо по сравнению с исходным. Кроме того, в 4й группе выявлена положительная динамика — регресс количества случаев остеита (с 38,71% до 22,58%), но изменение оказалось незначимыми (р = 0,138).
Как и во всех остальных группах, время Т2релаксации при цветовом картировании хрящевой ткани в 4й группе к концу наблюдения статистически значимо возросло: 37,27 ± 5,84 мс против 33,32 ± 6,25 мс исходно (р < 0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика изменения времени Т2-релаксации в группах исследования исходно и через 12 месяцев
Обсуждение
Разработанные подходы к оценке состояния хряща коленного сустава с применением МРТ с цветовым Т2картированием позволяют верифицировать самые ранние стадии ОА и проводить количественную диагностику состояния его матрикса на биохимическом уровне, а также оценивать степень гидрофильности ткани и анизотропию распределения коллагена [6]. В проведенном нами исследовании продемонстрирована высокая информативность данной методики в рамках изучения хондропротективного действия лекарственных препаратов, а также контроля лечения, особенно на начальных стадиях ОА. В дальнейшем МРТ с цветовым Т2картированием хряща может быть включена в алгоритм диагностики данной патологии.
Сложность эффективной терапии ОА связана с хроническим и неуклонно прогрессирующим течением заболевания, подчас без какихлибо видимых предрасполагающих факторов [4, 5]. Лечение должно быть направлено на профилактику и предупреждение серьезных структурных изменений в тканях сустава [7]. Решение этой задачи требует комплексной и длительной, практически постоянной терапии с включением медикаментозных методов, воздействующих на различные звенья патогенеза ОА. При планировании рациональной терапии следует обращать особое внимание на комбинирование различных методов медикаментозной поддержки [6, 8].
Как установлено при сравнении влияния различных комбинаций лекарственных средств на лучевые показатели ОА коленного сустава, включающие динамику развития остеофитов, течения синовита и остеита, а также структурные изменения, определяемые путем измерения времени Т2релаксации при цветовом картировании хряща, ни одна группа препаратов не останавливает хондродегенеративный процесс, но лечение может существенно замедлять его.
Несмотря на возможности патогенетического действия стронция ранелата при ОА (модификацию метаболизма субхондральной кости, костеобразование и антирезорбтивный эффект), в нашем исследовании не показано формирование хрящевого матрикса. Вероятно, этот феномен связан с недостаточной продолжительностью терапии (12 месяцев).
Заключение
Впервые проведено исследование с применением МРТ с методикой цветового Т2картирования хряща для верификации в динамике структурных изменений хряща коленного сустава на ранних стадиях остеоартрита. Установлено, что особое значение на этом этапе заболевания играет не только отек костного мозга (остеит), но и уменьшение числа связей коллагенопротеогликанового комплекса и молекул воды, отражаемое таким важным параметром, как изменение времени релаксации Т2сигнала, что и выявляют с помощью методики Т2картирования.
К 6му месяцу лечения наибольший клиниколабораторный эффект отмечен при терапии традиционными препаратами для приема внутрь хондроитина сульфатом (ХС) и глюкозамина сульфатом (ГС) в сочетании с приемом внутрь диацереина или внутрисуставным введением гиалуроната натрия. При более длительном лечении (в течение 12 месяцев) ранних стадий остеоартрита коленного сустава комбинация ХС и ГС в сочетании с внутрисуставным введением гиалуроната натрия обеспечивала не только лучший клиниколабораторный эффект, но и замедление процессов хондродегенерации.
В клинической практике ведение пациентов с гонартрозом может сопровождаться определенными трудностями, поскольку на ранних стадиях заболевания основные патологические изменения связаны с биохимической перестройкой хрящевой ткани и процессами ремоделирования субхондральной кости, следовательно, они лишены характерных клиникорентгенологических особенностей. На этом этапе необходимо применение современных диагностических методов, включая МРТ с цветовым Т2картированием хрящевой ткани [2, 3].
Как известно, монотерапия раннего ОА коленного сустава недостаточно эффективна, и такой путь может привести к быстрому прогрессированию болезни, усугублению хондродегенерации и снижению качества жизни больных, поэтому необходим поиск более действенных схем и методов лечения [4]. В клинической практике один из таких подходов заключается в назначении комбинированной медикаментозной терапии, обеспечивающей подавление клинической активности заболевания и замедление процессов хондродегенерации [5].
Цель исследования: изучение влияния разных групп лекарственных препаратов на клиническое течение гонартроза, а также разработка алгоритма выбора тактики лечения в зависимости от клиниколучевых проявлений данного заболевания.
Материалы и методы
Для реализации поставленной цели на базе СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова (СанктПетербург) в период 2014–2016 гг. были обследованы 122 пациента с односторонним гонартрозом I и II рентгенологической стадии в возрасте 30–70 лет, ранее не получавшие терапию средствами из группы медленнодействующих препаратов для лечения ОА (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis). Все больные были рандомизированы на четыре группы, сопоставимые по возрасту, ИМТ и клиниколучевым проявлениям заболевания:
- 1я (n = 30; средний возраст — 51,87 ± 13,31 года) — комбинированная терапия: прием внутрь хондроитина сульфата (ХС) по 500 мг 2 р/сут и глюкозамина сульфата (ГС) по 750 мг 2 р/сут;
- 2я (n = 31; средний возраст — 48,06 ± 10,07 года) — комбинированная терапия: прием внутрь ХС по 500 мг 2 р/сут и ГС по 750 мг 2 р/сут в сочетании с приемом внутрь стронция ранелата в дозе 2 г в сутки;
- 3я (n = 30; средний возраст — 49,57 ± 13,74 года) — комбинированная терапия: прием внутрь ХС по 500 мг 2 р/сут и ГС по 750 мг 2 р/сут в сочетании с приемом внутрь диацереина в дозе 50 мг 2 р/сут;
- 4я (n = 31; средний возраст — 46,68 ± 13,63 года) — комбинированная терапия: прием внутрь ХС по 500 мг 2 р/сут и ГС по 750 мг 2 р/сут в сочетании с внутрисуставным введением гиалуроната натрия по 20 мг/2,0 мл (молекулярная масса — 500–730 кДа) двумя курсами по 4 инъекции: препарат вводили раз в 7 дней, через 6 месяцев курс повторяли.
Диагноз ОА устанавливали согласно критериям Американской коллегии ревматологов (Altman R., 1986) [4].
Рентгенологическую стадию ОА оценивали по классификации Келлгрена — Лоуренса (Kellgren J. H., 1957) [4]. На момент рандомизации I рентгенологическая стадия установлена у 79 (64,75%) человек, II стадия — у 43 (35,25%).
Все участники эксперимента обследованы трижды: до, через 6 и 12 месяцев лечения. Обследование включало общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования. Для изучения характерных лучевых изменений на ранних стадиях ОА коленного сустава, включающих синовит, остеит и остеофиты, а также более глубокого изучения процессов хондродегенерации проводили МРТ с цветовым картированием хрящевой ткани коленного сустава и вычислением времени Т2релаксации (рис. 1) [2, 3].
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма. А — сагиттальный срез коленного сустава и выбор бедренно-большеберцового сегмента хряща для цветового Т2-картирования; Б — цветовая карта выбранного сегмента хряща; преобладают зоны с нормальным (синий цвет) или незначительным (зеленый цвет) увеличением времени Т2. Зоны увеличения времени ответа Т2-сигнала от хряща (красный цвет) свидетельствуют о процессах хондродегенерации
Пациенты оценивали степень выраженности болевого синдрома и хода заболевания по 100миллиметровой ВАШ, а функциональную активность суставов определяли по индексу Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).
Результаты
При анализе данных в 1й группе пациентов выявлено статистически значимое (р < 0,05) снижение интенсивности боли по ВАШ уже к 6му месяцу лечения; положительная динамика сохранялась в течение всего периода наблюдения. К концу исследования показатель ВАШ хода заболевания значимо не изменился по сравнению с исходным (р > 0,05). Индекс WOMAC в группе получавших ХС и ГС статистически значимо (р < 0,05) снизился уже к 6му месяцу, данный результат сохранялся и к концу исследования (р < 0,05).
При МРТ коленного сустава у больных ОА исходно и через 12 месяцев оценивали динамику выраженности синовита, остеита и развития остеофитов. До лечения у 36,67% пациентов 1й группы выявлены остеофиты, у 46,67% — синовит, а у 53,33% — остеит. В ходе наблюдения к 12му месяцу в этой группе количество больных с остеофитами статистически значимо (р = 0,043) выросло (до 53,33%), с синовитом — уменьшилось, но незначимо (р = 0,423). Регресс числа больных с остеитом также был статистически незначимым, к концу наблюдения их количество составило 40%.
При анализе в динамике влияния терапии ХС и ГС на структурное состояние хрящевой ткани установлено статистически значимое увеличение времени Т2релаксации к концу наблюдения: с 33,40 ± 6,26 мс (исходно) до 41,23 ± 6,01 мс (р < 0,05).
Во 2й группе пациентов, принимавших ХС и ГС в сочетании со стронция ранелатом, к 6му месяцу исследования изменение показателей ВАШ боли и хода заболевания оказалось незначимым (р > 0,05), но по индексу WOMAC улучшение было статистически значимым (р < 0,05). К этому периоду наблюдения у больных, принимавших ХС и ГС совместно со стронция ранелатом, индекс WOMAC был выше, чем в других группах (р < 0,05 для отличия от каждой из трех других групп).
К 12му месяцу лечения у пациентов 2й группы отмечено статистически значимое (р < 0,05) нарастание индекса ВАШ боли по сравнению с 6м месяцем наблюдения, но отличие от исходного значения было незначимым (р > 0,05). Показатель ВАШ хода заболевания к 12му месяцу во 2й группе вырос и был статистически значимо (р < 0,05) больше исходного. Уменьшение индекса WOMAC продолжилось к концу наблюдения (р < 0,05), но его значение оставалось значимо больше, чем в других группах (р < 0,05).
Таким образом, к концу наблюдения у пациентов, получавших комбинацию ХС и ГС в сочетании с приемом внутрь стронция ранелата, клиниколабораторное улучшение определялось лишь по снижению индекса WOMAC. Остальные показатели либо сохранялись на прежнем уровне, либо имели тенденцию к увеличению.
Согласно данным МРТ, у 51,61% больных 2й группы исходно диагностирован остеофитоз, у 38,71% — синовит, у 51,61% — остеит. При оценке выраженности остеита, синовита и остеофитов через 12 месяцев по всем показателям положительная динамика не выявлена. Так, к 12му месяцу число больных с остеофитами возросло на 38,71% (p = 0,004). До конца 12го месяца количество пациентов с синовитом в этой группе осталось неизменным, а количество больных с остеитом увеличилось незначительно (до 54,84%, р = 0,789).
Динамику структурного состояния хрящевой ткани во 2й группе оценивали путем измерения времени Т2релаксации. Исходно этот параметр составил 32,73 ± 5,91 мс, а к 12му месяцу время Т2 увеличилось до 45,27 ± 5,50 мс (р < 0,05).
Комбинированное лечение пациентов, получавших ХС и ГС в сочетании с приемом внутрь диацереина, к середине исследования сопровождалось выраженным уменьшением ВАШ боли и хода заболевания, а также индекса WOMAC (для всех случаев р < 0,05). К 12му месяцу наблюдения ВАШ боли и индекс WOMAC продолжили уменьшаться и были статистически значимо меньше исходных параметров (р < 0,05). После 6го месяца наблюдения показатель ВАШ хода заболевания в данной группе больных стал нарастать, но в сравнении с исходными параметрами к 12му месяцу лечения изменение этого индекса оказалось незначимым (р > 0,05).
Таким образом, в группе пациентов, получавших терапию ХС и ГС в сочетании с диацереином, продемонстрировано более выраженное клиническое улучшение в сравнении с группами принимавших ХС и ГС, а также ХС и ГС совместно со стронция ранелатом. Это улучшение проявлялось как на 6м месяце наблюдения, так и к концу исследования. Кроме того, терапия ХС и ГС в комбинации с диацереином положительно влияла и на лабораторные параметры (СОЭ и СРБ), что не выявлено в первых двух группах.
До начала исследования синовит коленного сустава отмечен у 40% пациентов 3й группы, остеит зарегистрирован у 56,67%, а остеофиты по данным МРТ — у 50,0%. К 12му месяцу регресс числа участников с синовитом в этой группе был незначимым (р = 0,346), так же как и уменьшение числа больных с остеитом (р = 0,126). Количество случаев остеофитов прогрессивно нарастало и составило 76,67%, что статистически значимо больше исходного (р = 0,011).
Как и в остальных группах, в группе принимавших ХС и ГС в сочетании с диацереином продемонстрировано увеличение времени Т2релаксации по результатам цветового картирования хрящевой ткани к концу 12го месяца наблюдения. Так, исходно время Т2 составляло 34,63 ± 5,89 мс и было значимо меньше конечного (40,48 ± 5,49 мс, р < 0,05).
В 4й группе, участники которой получали комбинированную медикаментозную терапию ХС и ГС в сочетании с внутрисуставным введением гиалуроната натрия, на 6м месяце наблюдения, так же как и у больных 3й группы, зафиксировано статистически значимое снижение значений ВАШ боли, хода заболевания и индекса WOMAС в сравнении с исходными (для всех показателей р < 0,05). В дальнейшем уровень ВАШ боли в 4й группе стабилизировался и значимо не менялся по сравнению с 6м месяцем лечения. После 6го месяца терапии показатель ВАШ хода заболевания у больных 4й группы стал значимо нарастать (р < 0,05), к 12му месяцу терапии тоже значимо отличался от исходного (р < 0,05). Индекс WOMAC в этой группе, как у остальных пациентов, к 12му месяцу продолжил статистически значимо уменьшаться (р < 0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Динамика индекса Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) в группах исследования исходно, через 6 и 12 месяцев лечения.
Примечание: во всех группах отличия показателей через 6 и 12 месяцев терапии от исходного и различия между значениями через 6 и 12 месяцев наблюдения были статистически значимыми (для всех случаев p < 0,05)
Лучевые характеристики ОА коленного сустава в группе ХС и ГС в сочетании с гиалуронатом натрия в ходе исследования оценивали согласно результатам МРТ. Так, исходно синовит зарегистрирован у 45,16%, а к концу 12го месяца терапии — лишь у 16,13% пациентов, что следует считать значимым результатом (p = 0,027). Остеофиты до начала лечения диагностированы у 38,71% участников этой группы, а к концу 12го месяца число больных с такими изменениями возросло до 68,03%, но увеличение было незначимым в сравнении с исходным (р = 0,067). В других группах количество пациентов с остеофитами к 12му месяцу наблюдения увеличилось статистически значимо по сравнению с исходным. Кроме того, в 4й группе выявлена положительная динамика — регресс количества случаев остеита (с 38,71% до 22,58%), но изменение оказалось незначимыми (р = 0,138).
Как и во всех остальных группах, время Т2релаксации при цветовом картировании хрящевой ткани в 4й группе к концу наблюдения статистически значимо возросло: 37,27 ± 5,84 мс против 33,32 ± 6,25 мс исходно (р < 0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика изменения времени Т2-релаксации в группах исследования исходно и через 12 месяцев
Обсуждение
Разработанные подходы к оценке состояния хряща коленного сустава с применением МРТ с цветовым Т2картированием позволяют верифицировать самые ранние стадии ОА и проводить количественную диагностику состояния его матрикса на биохимическом уровне, а также оценивать степень гидрофильности ткани и анизотропию распределения коллагена [6]. В проведенном нами исследовании продемонстрирована высокая информативность данной методики в рамках изучения хондропротективного действия лекарственных препаратов, а также контроля лечения, особенно на начальных стадиях ОА. В дальнейшем МРТ с цветовым Т2картированием хряща может быть включена в алгоритм диагностики данной патологии.
Сложность эффективной терапии ОА связана с хроническим и неуклонно прогрессирующим течением заболевания, подчас без какихлибо видимых предрасполагающих факторов [4, 5]. Лечение должно быть направлено на профилактику и предупреждение серьезных структурных изменений в тканях сустава [7]. Решение этой задачи требует комплексной и длительной, практически постоянной терапии с включением медикаментозных методов, воздействующих на различные звенья патогенеза ОА. При планировании рациональной терапии следует обращать особое внимание на комбинирование различных методов медикаментозной поддержки [6, 8].
Как установлено при сравнении влияния различных комбинаций лекарственных средств на лучевые показатели ОА коленного сустава, включающие динамику развития остеофитов, течения синовита и остеита, а также структурные изменения, определяемые путем измерения времени Т2релаксации при цветовом картировании хряща, ни одна группа препаратов не останавливает хондродегенеративный процесс, но лечение может существенно замедлять его.
Несмотря на возможности патогенетического действия стронция ранелата при ОА (модификацию метаболизма субхондральной кости, костеобразование и антирезорбтивный эффект), в нашем исследовании не показано формирование хрящевого матрикса. Вероятно, этот феномен связан с недостаточной продолжительностью терапии (12 месяцев).
Заключение
Впервые проведено исследование с применением МРТ с методикой цветового Т2картирования хряща для верификации в динамике структурных изменений хряща коленного сустава на ранних стадиях остеоартрита. Установлено, что особое значение на этом этапе заболевания играет не только отек костного мозга (остеит), но и уменьшение числа связей коллагенопротеогликанового комплекса и молекул воды, отражаемое таким важным параметром, как изменение времени релаксации Т2сигнала, что и выявляют с помощью методики Т2картирования.
К 6му месяцу лечения наибольший клиниколабораторный эффект отмечен при терапии традиционными препаратами для приема внутрь хондроитина сульфатом (ХС) и глюкозамина сульфатом (ГС) в сочетании с приемом внутрь диацереина или внутрисуставным введением гиалуроната натрия. При более длительном лечении (в течение 12 месяцев) ранних стадий остеоартрита коленного сустава комбинация ХС и ГС в сочетании с внутрисуставным введением гиалуроната натрия обеспечивала не только лучший клиниколабораторный эффект, но и замедление процессов хондродегенерации.
