Поддержка грудного вскармливания в акушерских стационарах

ВВЕДЕНИЕ

В Глобальной стратегии по кормлению детей грудного и раннего возраста Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечено, что «грудное вскармливание является наилучшим способом предоставления идеального питания для здорового роста и развития детей грудного возраста; оно также является составной частью репродуктивного процесса с важными последствиями для здоровья»[1].

Сектор здравоохранения играет ведущую роль в охране и поддержке грудного вскармливания (ГВ). В 2021 г. исполнилось 30 лет международной Инициативе по созданию в больницах благоприятных условий для ГВ — Baby-Friendly Hospital Initiative (Инициатива). В основе Инициативы лежат «Десять шагов успешного грудного вскармливания» («Десять шагов»):

I. Важнейшие процедуры управления для защиты, содействия и поддержки ГВ

Шаг 1a: соблюдать в полном объеме Международный свод правил сбыта заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения (Свод правил).

Шаг 1b: иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении кормления детей грудного возраста и регулярно доводить ее до сведения медицинского персонала и родителей.

Шаг 1с: создать системы постоянного мониторинга и управления данными.

Шаг 2: обеспечить, чтобы персонал обладал достаточными знаниями, компетенциями и навыками для того, чтобы надлежащим образом поддерживать ГВ.

II. Основные клинические практики

Шаг 3: обсуждать с беременными женщинами и их семьями важное значение и методы ГВ.

Шаг 4: следует поощрять как можно более ранний и непрерывный контакт матери и ребенка «кожа к коже» после родов и помогать матерям начинать ГВ как можно раньше после родов.

Шаг 5: матерям следует предоставлять практическую поддержку, чтобы они могли начать и продолжать ГВ и научились преодолевать обычные связанные с этим практические трудности.

Шаг 6: не давать новорожденным, получающим ГВ, никакого питания или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

Шаг 7: давать матерям возможность оставаться вместе со своими грудными детьми и совместно пребывать в одной палате днем и ночью.

Шаг 8: матерям следует оказывать поддержку и обучать их распознавать сигналы и реакции их ребенка в том, что касается потребностей в кормлении, и реагировать на эти сигналы.

Шаг 9: консультировать матерей в отношении использования бутылочек и сосок для кормления, пустышек, а также связанных с этим рисков.

Шаг 10: обеспечить координацию выписки с тем, чтобы родители и их дети своевременно получали доступ к постоянной поддержке и надлежащему уходу.

Среди «Десяти шагов» выделяют организационные мероприятия, требующие административной поддержки, и клинические процедуры, выполнение которых зависит от профессиональных компетенций медицинского персонала. Среди организационных мероприятий особое внимание уделяется «созданию системы постоянного мониторинга и управления данными»[2].

Учитывая многолетний положительный опыт внедрения «Десяти шагов» в практику акушерских стационаров, поддержка ГВ рассматривается как неотъемлемая часть медицинской помощи матери и новорожденному в современном здравоохранении. Вопросы организации ГВ включены в разработанные ВОЗ «Стандарты улучшения качества помощи матерям и новорожденным в медицинских организациях»[3].

Цель работы: оценить результаты внедрения современных организационных принципов охраны и поддержки ГВ, основанные на «Десяти шагах успешного грудного вскармливания», в практику акушерских стационаров г. Москвы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе родильных отделений ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева и ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы — акушерских стационаров II и IIIА уровней с общим числом родов в год более 6000 и 11 000 соответственно. В обоих родильных отделениях организована и функционирует служба поддержки ГВ.

Оценка деятельности акушерского стационара по вопросам ГВ проводилась на основе опроса родильниц с помощью специально разработанной нами анкеты. Анкета содержала 40 вопросов, объединенных в 4 блока: общие сведения о родильнице; отношение к ГВ; оценка практики родильного дома по поддержке ГВ; оценка удовлетворенности медицинской помощью по ГВ. Опрос проводился анонимно. Сбор анкет осуществляли с октября 2020 г. по июль 2021 г. Всего опрошено 614 родильниц на момент выписки из акушерского стационара.

Статистический анализ

Математико-статистическая обработка данных была выполнена в программе SPSS.22. Использовали методы описательной и аналитической статистики, определяли средние значения и стандартное отклонение (M ± σ) при нормальном распределении значений признака и медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q₁–Q₃) при ассиметричном распределении, а также относительные величины — распространенность и структуру изучаемых признаков. Проверку нормальности распределения проводили по критерию Колмогорова — Смирнова. Для оценки достоверности различий абсолютных величин использовали t-тест Стьюдента и U-тест Манна — Уитни, для относительных величин — тест χ². Коэффициенты корреляции между результативными и факторными признаками, определяющими отношение матерей к ГВ и длительность кормления грудью, вычисляли по методу ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости менее 5% (p < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Медико-социальная характеристика родильниц представлена следующими основными показателями: средний возраст 31,2 ± 5,9 года; большинство из них замужем (77,1%); около половины (46,8%) рожали впервые; более половины матерей (61,9%) имели высшее образование (табл. 1).

Таблица 1. Медико-социальные характеристики и отношение родильниц к грудному вскармливанию (ГВ)

Общие сведения о родах и новорожденных

Независимо от уровня стационара на долю операций кесарева сечения приходилось 26,3% общего числа родов. Практически все дети были доношенными (98,5%) с нормальной массой тела (97,5%). Средняя длительность нахождения родильницы в стационаре составляла 3,5 ± 0,89 сут (3–12 сут).

Отношение родильниц к грудному вскармливанию

Около половины опрошенных матерей имели опыт кормления грудью предыдущих детей (45,6%) и учитывали при выборе родильного дома реализуемую в них практику охраны и поддержки ГВ (46,4%). Большинство матерей считали ГВ необходимым для здоровья, роста и развития своего ребенка (86,9%) и планировали кормить грудью до 1 года (51,6%) и более. Значительная часть матерей были информированы о рекомендуемой ВОЗ длительности кормления только грудным молоком (исключительно ГВ) до 6 мес и планировали придерживаться этой рекомендации (63,3%).

Медиана максимальной длительности ГВ предыдущих детей составляла 13,0 мес (Q₁–Q₃: 8,5–20,0).

За последние сутки перед выпиской из родильного дома большинство матерей кормили своих детей исключительно грудным молоком (83,6%), докорм молочной смесью получали 14,5% младенцев (по письменному назначению врача, зафиксированному в истории развития новорожденного), в единичных случаях младенцев допаивали водой (1,0%) или переводили на искусственное вскармливание (0,8%) (табл. 2). Достоверные различия в характере вскармливания младенцев в двух акушерских стационарах не выявлены (p < 0,05).

Таблица 2. Оценка родильницами практики внедрения «Десяти шагов» в акушерских стационарах

Факторы, влияющие на длительность грудного вскармливания предыдущих детей и характер вскармливания младенца на момент выписки из акушерского стационара

Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что длительность ГВ была больше в полных семьях, среди матерей более старшего возраста, которые имели несколько детей, положительно относились к естественному вскармливанию и планировали долго кормить своих детей грудью. Кроме того, было выявлено, что на показатель исключительно ГВ перед выпиской положительное влияние оказывали такие факторы, как желание женщины кормить грудью, антенатальная подготовка к кормлению грудью, роды через естественные родовые пути, прикладывание новорожденного к груди в первый час после родов и длительность раннего прикладывания к груди в родильном зале, а также предыдущий положительный опыт кормления грудью.

Соответствие практики поддержки грудного вскармливания в акушерском стационаре «Десяти шагам» (табл. 2).

Шаг 3. Проходили подготовку по вопросам ГВ во время беременности лишь 22,0% родильниц.

Шаг 4. Большинство новорожденных были приложены к груди матери в родильном зале (91,3%), при этом более половины родильниц (56,4%) ответили, что длительность нахождения младенца в контакте «кожа к коже» составляла не менее 30 мин. Достоверных различий в длительности нахождения младенцев у груди матери в обоих родильных домах не выявлено (p < 0,05).

Шаг 5. Большинство родильниц были проинформированы о технике ГВ и владели навыками кормления грудью (71,2%). Не выявлено существенных различий в числе женщин, испытывающих трудности с ГВ, в обоих родильных домах (36,9%). Основными трудностями, которые испытывали женщины при кормлении грудью, были жалобы на то, что «ребенок не брал грудь» (25,2%), «плоский или втянутый сосок» (23,9%), «трещины сосков» (19,2%), «мало молока» (18,6%) и «нагрубание груди» (13,1%).

Шаг 6. Высокий показатель исключительно ГВ в последние сутки перед выпиской из акушерского стационара (83,6%) в значительной степени был обусловлен ранним началом ГВ в родильном зале и послеродовой палате после перевода из родильного зала. Однако в 20,7% случаев время начала ГВ в послеродовой палате составляло 7–24 ч после родов и в 4,4% было более 24 ч.

Выполнение шагов 7 (совместное пребывание матери и ребенка в одной палате 24 ч в сутки), 8 (кормление грудью по требованию младенца) и 9 (отказ от использования бутылок с соской и пустышек) также способствуют кормлению младенца исключительно грудным молоком.

Шаг 7. Большинство родильниц находились в одной палате со своими детьми (89,1%). В случае разделения матери и младенца по медицинским показаниям более половины из числа опрошенных матерей могли посещать своих детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии (55,9%). Сцеживали грудное молоко для своих больных или недоношенных младенцев большинство матерей (87,7%). Доля женщин, сцеживающих грудное молоко, достоверно отличалась в 2 акушерских стационарах (69,2% против 100,0%; p = 0,001).

Шаг 8. Все матери на совместном пребывании со своим младенцем осуществляли кормление по требованию младенца или при появлении у них первых признаков голода.

Шаг 9. Большинство родильниц не использовали пустышки (71,4%), а также соски и бутылки для докармливания/допаивания своих младенцев (87,7%). Однако лишь половина респондентов знали об опасности использования сосок и пустышек для становления лактации (50,7%).

Шаг 10. В обоих родильных домах организована служба поддержки ГВ после выписки. Однако лишь 2/3 матерей были осведомлены о наличии такой службы (66,4%). Имели место достоверные различия в ответах матерей (84,2% против 53,2%; p = 0,001).

Удовлетворенность родильниц помощью по вопросам грудного вскармливания

Кроме медицинского персонала, который оказывает помощь матерям по вопросам ГВ в рамках своих должностных обязанностей, в акушерских стационарах были выделены отдельные ставки для консультантов по лактации — 1 ставка врача акушера-гинеколога и 2 ставки медицинской сестры. Выявлены достоверные различия в ответах родильниц по вопросу участия медицинского персонала в консультировании по ГВ. В ГКБ им. А.К. Ерамишанцева оказывали помощь матерям по вопросам ГВ, главным образом, консультанты по лактации (95,5%) и в меньшей степени другие медицинские работники — детские медицинские сестры (12,8%), неонатологи (34,0%), акушерки (12,1%) и акушеры-гинекологи (17,0%) (рис.). В ГКБ им. Н.Э. Баумана, кроме консультантов (73,1%), матери отметили существенную помощь со стороны медицинских сестер (53,7%) и акушерок (40,5%).

Рис. Участие медицинского персонала в оказании помощи по грудному вскармливанию (на 100 опрошенных)

Родильницы обоих родильных домов высоко оценили профессионализм (88,5%), внимание и чуткость медицинского персонала при оказании помощи по ГВ (93,0%) и в целом были удовлетворены этой помощью (90,9%). Большинство матерей рекомендовали бы эти родильные дома своим друзьям и знакомым (94,7%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что в целом клиническая практика в отношении поддержки ГВ в исследуемых акушерских стационарах г. Москвы, основанная на внедрении «Десяти шагов» в целом может быть оценена как положительная в соответствии с критериями, рекомендуемыми ВОЗ для мониторинга основных клинических практик на уровне медицинских организаций[4]. В количественном выражении эти критерии должны быть на уровне не менее 80%.

В этом отношении акушерским стационарам следует обратить внимание на следующие организационные моменты:

• дородовую подготовку беременных к ГВ, которая охватывала лишь 22,0% от общего числа опрошенных родильниц;

• включение ее в программы «Школы матерей»;

• контроль длительности нахождения младенца в контакте «кожа к коже» сразу после рождения (в 56,4% случаев она была менее 30 мин);

• больше внимания уделять обучению матерей правильному прикладыванию младенца к груди и технике кормления грудью;

• обеспечивать своевременное раннее начало кормления грудью в послеродовых палатах (25,1% матерей начинали кормить своих детей в послеродовой палате лишь через 7 ч и более после родов);

• санитарно-просветительную работу по отказу от использования пустышек, сосок и бутылок (лишь около половины из числа опрошенных родильниц были информированы об опасности их использования для успешного начала лактации).

Создание условий для кормления грудным молоком и становления у матери лактации в случае рождения недоношенных и ослабленных младенцев, не способных к кормлению у груди матери, остается не до конца решенной проблемой в неонатологических отделениях. Для стимуляции лактации у матерей важно обеспечить возможность нахождения матери рядом с ее младенцем и раннее начало сцеживания грудного молока[5–9].

В обоих акушерских стационарах была организована служба поддержки ГВ после выписки, однако до 40% матерей не знали о существовании такой службы на момент выписки из родильного дома. Учитывая раннюю выписку из родильного дома, большое внимание следует уделять помощи матери в кормлении грудью в первые 2 нед после выписки, когда идет становление лактации. Именно в это время могут проявиться проблемы, связанные с нарушением техники кормления грудью (редкие кормления, ночные перерывы в кормлении грудью, неправильное прикладывание к груди, докармливание и допаивание младенцев и пр.).

Следует отметить высокий показатель исключительно ГВ на момент выписки из акушерских стационаров— 83,6%. Это зависело в значительной степени от реализуемой практики поддержки ГВ, основанной на «Десяти шагах» международной Инициативы по созданию в больницах благоприятных условий для ГВ. Немаловажное значение имело также отношение женщин к ГВ: большинство из них считали ГВ необходимым для здоровья, роста и развития ребенка (86,9%), и около половины (46,4%) учитывали при выборе родильного дома реализуемую практику поддержки ГВ.

Согласно «Десяти шагам» весь медицинский персонал должен проходить обучение по вопросам ГВ (Шаг 2), но в ряде случаев консультирование матерей требует много времени и глубоких знаний, поэтому создание службы поддержки ГВ и выделение специально обученных медицинских работников, ответственных за консультирование матерей по вопросам ГВ (консультантов по лактации), имело важное значение для поддержки кормящих матерей и становления лактации. Большинство родильниц (84%) отметили именно работу консультантов по лактации при возникновении трудностей с ГВ. Полученные результаты позволили подтвердить имеющиеся в зарубежной литературе данные об эффективности и целесообразности привлечения к оказанию базовой медицинской помощи беременным и родильницам специалистов по лактации. Консультирование матерей обеспечивает рост распространенности и длительности естественного вскармливания, включая исключительно ГВ с рождения[10–12].

Для подготовки медицинского персонала по вопросам ГВ и формирования у них необходимых компетенций могут быть использованы как более ранние обучающие материалы ВОЗ, переведенные на русский язык[13], так и обновленные материалы 2020 года, в том числе для оказания помощи по поддержке ГВ в неонатологических отделениях для недоношенных и больных новорожденных[14–16]. Вопросы охраны и поддержки ГВ должны быть интегрированы в учебные программы высшего и среднего медицинского образования на додипломном уровне, а также в программы повышения квалификации и непрерывного образования врачей и среднего медицинского персонала медицинских организаций родовспоможения и детства[17–20].

Родильницы высоко оценили осуществляемую в акушерских стационарах практику охраны и поддержки ГВ, отметили профессионализм медицинского персонала, его внимание и чуткость, большинство из них остались удовлетворенными оказанной им помощью и рекомендовали бы эти родильные дома своим друзьям и знакомым.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, практика охраны и поддержки ГВ в акушерских стационарах, основанная на «Десяти шагах успешного кормления грудью», способствует повышению уровня грудного и исключительно ГВ среди родильниц. Для внедрения и достижения устойчивости этой практики необходимы поддержка администрации акушерского стационара, в том числе подготовка медицинских кадров и создание службы поддержки ГВ, включая консультантов по лактации, а также разработка и внедрение алгоритмов внутреннего контроля и мониторинга внедрения современных принципов охраны и поддержки ГВ.

Поступила: 14.08.2023

Принята к публикации: 09.12.2023