ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в диагностике и коррекции истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), во многих случаях беременность при данной патологии заканчивается преждевременно, а частота экстремально ранних преждевременных родов составляет 38,8%[1–8]. Это диктует необходимость совершенствования тактики ведения таких пациенток, и поиск предикторов преждевременных родов у женщин с ИЦН является важным этапом разработки мероприятий по профилактике неблагоприятных перинатальных исходов.
В настоящее время для прогнозирования риска преждевременных родов рекомендованы трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия и определение в цервикальной слизи уровня фосфорилированной формы протеина 1, связывающего инсулиноподобный фактор роста[9]1. Однако их использование нерационально у беременных с ИЦН.
В Российской Федерации запатентованы такие неинвазивные способы прогнозирования преждевременных родов, как определение уровней β1-дефензина в клетках цервикального канала, интерлейкинов 4 и 33, показателя резистентности активного V фактора свертывания крови к активированному протеину С в периферической венозной крови. Перечисленные методы имеют ряд недостатков: необходимость закупки специального оборудования и реагентов, ограничение по срокам гестации, их узкий диапазон, применение различных формул и сложность вычислений, низкая специфичность2. В связи с этим поиск неинвазивных способов прогнозирования преждевременных родов при ИЦН по-прежнему актуален.
Накопленные знания о вкладе инфекционного фактора в генез преждевременного ремоделирования шейки матки дают основания для дальнейшего изучения особенностей локальных иммунных механизмов при ИЦН с целью прогнозирования преждевременных родов[10–16]. Подтверждена патогенетическая связь ремоделирования шейки матки и разрыва плодных оболочек с матриксными металлопротеиназами (ММР). Разрушая компоненты внеклеточного матрикса, ММР активно стимулируют секрецию цитокинов, антимикробных пептидов и некоторых аларминов[10, 15, 17].
При преждевременном разрыве плодных оболочек в амниотической жидкости обнаружены более высокие концентрации BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности (HMGB1), чем при спонтанных преждевременных родах и целом плодном пузыре[18]. Есть исследования, подтверждающие связь 3-кратного повышения уровня HMGB1 в амниотической жидкости с интраамниальной инфекцией и повреждением клеток при спонтанных преждевременных родах[10, 11, 17]. В 2014 году R. Romero и соавт. предложили способ прогнозирования преждевременных родов путем определения концентрации HMGB1 в амниотической жидкости[18]. Однако для осуществления этого требуется проведение амниоцентеза, инвазивность которого повышает риск таких осложнений, как хориоамнионит, отслойка плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек и др.
Интерес к определению уровней аларминов при прогнозировании невынашивания беременности отражен и в других исследованиях, в которых изучали уровни дефензинов при преждевременных родах, ассоциированных с субклиническим хориоамнионитом[2, 19].
В связи с вышесказанным расширение возможностей оценки иммунологических маркеров для прогнозирования неблагоприятных исходов гестации имеет большую научную и практическую значимость.
Цель исследования: выявить иммунологические предикторы преждевременных родов у женщин с ИЦН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в 2017–2019 гг. на базах ГБУЗ «Областной перинатальный центр», ГАУЗ Ордена Знак Почета «Городская клиническая больница № 8» и НИИ иммунологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (г. Челябинск).
В проспективное сравнительное когортное исследование включили 58 пациенток с ИЦН и 20 женщин без ИЦН. Использовался метод сплошной выборки. Данное исследование соответствовало международным этическим нормам и одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.
Критерии включения: наличие результатов трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии и информированное согласие пациентки.
Критерии исключения: многоплодная и индуцированная беременность, инфекционные и аутоиммунные заболевания, соматическое заболевание в стадии декомпенсации.
После завершения беременности все женщины были разделены на три группы. 1-я группа (основная) — 23 пациентки с ИЦН и преждевременными родами, 2-я группа (группа сравнения) — 35 пациенток с ИЦН и своевременными родами, 3-я группа (контрольная) — 20 женщин с нормальной беременностью без ИЦН.
У всех участниц на сроках гестации 14–28 недель проведено исследование показателей врожденного иммунитета в цервикальной слизи. Иммунологическое обследование беременных с ИЦН проводилось в момент постановки данного диагноза. У женщин с нормальной беременностью без ИЦН исследование цервикальной слизи осуществляли на сроках 18–20 недель, сразу после цервикометрии в рамках второго ультразвукового скрининга.
В цервикальной слизи определяли функциональную активность и жизнеспособность нейтрофилов, а именно фагоцитоз, внутриклеточную кислород-зависимую бактерицидность в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тесте), лизосомальную активность, количество нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) и апоптоз. В цервикальной слизи также изучали уровни макрофагального белка воспаления 1β (MIP-1β), BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности (HMGB1) и MMР8.
Для статистической обработки использован пакет SPSS версии 25.0. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го квартилей, среднего значения и среднеквадратичной стандартной ошибки среднего. Для количественных признаков в нескольких группах применялся критерий Краскела — Уоллиса с последующим проведением множественных попарных сравнений. Использовались двусторонние варианты критериев. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Для устранения эффекта множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Для изучения прогностической ценности иммунологических тестов использовался ROC-анализ с расчетом площади под кривой (AUC) и стандартной ошибки площади под кривой. Для определения точки разделения (cut off point) проводился пересмотр значений всех параметров от максимального до минимального. Критерием выбора точки разделения являлось требование максимальных суммарных чувствительности и специфичности.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В цервикальной слизи у обследованных беременных основной группы были статистически значимо выше общее количество лейкоцитов и НВЛ, лизосомальная активность нейтрофилов, чем в группе сравнения и контрольной группе (табл. 1). С введением поправки Бонферрони для общего количества лейкоцитов, лизосомальной активности нейтрофилов и НВЛ критерий значимости становился выше требуемого при сравнении 1-й и 2-й групп.
Таблица 1. Показатели врожденного иммунитета в цервикальной слизи у обследованных беременных женщин
Примечание. НСТ — тест восстановления нитросинего тетразолия.
При анализе апоптоза и внутриклеточной кислород-зависимой бактерицидности с помощью спонтанного НСТ-теста выявлено значимое увеличение данных показателей у пациенток с ИЦН по сравнению с параметрами контрольной группы. Статистически значимых различий между группами с ИЦН по числу живых нейтрофилов в цервикальной слизи не было. При этом у пациенток из группы сравнения число живых клеток оказалось статистически значимо выше, чем в контрольной группе.
Аналогичные вычисления произведены для исследуемых цитокинов (табл. 2). Уровни MIP1β и HMGB1 у женщин 1-й группы статистически значимо отличались от таковых у участниц 2-й и 3-й групп. При этом установлено, что уровень ММР8 в группах с ИЦН статистически значимо выше, чем в контрольной группе. При введении поправки Бонферрони значимость различий сохранялась.
Таблица 2. Уровни макрофагального белка воспаления 1β (MIP-1β), BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности (HMGB1) и матриксной металлопротеиназы 8 (MMP8) в цервикальной слизи у обследованных беременных женщин
Далее была определена прогностическая ценность показателей лизосомальной активности нейтрофилов, количества лейкоцитов и НВЛ, уровней MIP1β, HMGB1 в цервикальной слизи для оценки риска преждевременных родов у женщин с ИЦН (табл. 3).
Таблица 3. Прогностическая ценность показателей лизосомальной активности нейтрофилов, количества лейкоцитов и нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ), макрофагального белка воспаления 1β (MIP-1β), BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности (HMGB1) в цервикальной слизи для определения риска преждевременных родов у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью
С целью установления количественных критериев для интерпретации данного теста нами построена характеристическая кривая (receiver-operator curve, ROC). На рисунке показаны ROC-кривые для значений лизосомальной активности, количества лейкоцитов и НВЛ, содержания MIP1β и HMGB1 в цервикальной слизи.
Рис. ROC-кривые прогностической ценности лизосомальной активности нейтрофилов, количества лейкоцитов и нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ), макрофагального белка воспаления 1β (MIP-1β), BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности (HMGB1) в цервикальной слизи в отношении преждевременных родов у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью
Для всех рассматриваемых показателей нами выбраны точки разделения с максимальными показателями чувствительности и специфичности. При поиске точки разделения ориентир был установлен на показатель специфичности теста — специфичность более 70% указывает на возможность использования его в клинической практике (табл. 4).
Таблица 4. Чувствительность и специфичность лизосомальной активности нейтрофилов, количества лейкоцитов и нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ), макрофагального белка воспаления 1β (MIP-1β), BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности (HMGB1) в цервикальной слизи для прогноза преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности
Выбранные прогностические показатели лизосомальной активности, количества нейтрофилов, НВЛ, MIP1β и HMGB1 в цервикальной слизи сопоставлены с диапазоном значений данных маркеров в контрольной группе (табл. 5).
Таблица 5. Диапазон значений лизосомальной активности нейтрофилов, количества лейкоцитов и нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ), макрофагального белка воспаления 1β (MIP-1β), BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности (HMGB1) у женщин с нормальной беременностью без истмико-цервикальной недостаточности
ОБСУЖДЕНИЕ
Установленный критический уровень лизосомальной активности нейтрофилов в цервикальной слизи для диагностики риска преждевременных родов у пациенток с ИЦН находился за пределами интерквартильного диапазона, но оставался в пределах установленных референсных значений (доверительный интервал: 2,5–97,5%) у женщин с нормальной беременностью без ИЦН, что несколько снижает его диагностическую значимость. Критические показатели общего количества нейтрофилов, НВЛ, MIP1β и HMGB1 в цервикальной слизи выходили за пределы как интерквартильного диапазона, так и доверительного интервала (2,5–97,5%) при физиологической беременности. Однако площадь под кривой > 0,7 была только у значений НВЛ, MIP1β и HMGB1, что подтверждает высокую специфичность данных маркеров как предикторов преждевременных родов у женщин с ИЦН. При этом установлено, что HMGB1 имеет самые высокие показатели чувствительности и специфичности — 78,3 и 80% соответственно. Таким образом, по данным нашего исследования, HMGB1 является самым высокочувствительным и специфичным предиктором преждевременных родов при ИЦН.
Согласно исследованию R. Romero и соавт. (2014), уровень HMGB1 выше 8,55 нг/мл в амниотической жидкости — это прогностический маркер наступления преждевременных родов в течение 3–8 дней[20]. По данным, полученным в ходе нашего исследования, можно сделать вывод, что при преждевременных родах концентрация данного алармина практически одинакова в околоплодных водах и цервикальной жидкости.
Известно также, что нет существенной разницы в концентрациях HMGB1 в амниотической жидкости у пациенток с преждевременными и своевременными родами без интраамниального воспаления. Это доказывает, что HMGB1 не участвует в самом механизме родов, в том числе преждевременных родов другой этиологии, не связанной с воспалением[11, 13, 20, 21]. Следовательно, повышение уровня HMGB1 в цервикальной слизи не только позволяет прогнозировать преждевременные роды у беременных с ИЦН, но и указывает на наличие интраамниального воспаления, что может значимо влиять на лечебную тактику у таких пациенток и исход беременности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Установлено, что количество НВЛ > 18%, уровни MIP1β > 13,5 пг/мл и HMGB1 > 10 нг/мл в цервикальной слизи могут рассматриваться как предикторы наступления преждевременных родов у женщин с ИЦН. При этом алармин HMGB1 — самый высокочувствительный и специфичный прогностический маркер. Практическая значимость проведенного исследования заключается в усовершенствовании методов прогнозирования преждевременных родов при ИЦН. Предложенный новый подход к нему является неинвазивным и может быть применен в рутинной клинической практике врачей акушеров-гинекологов.
Поступила: 19.01.2024
Принята к публикации: 26.02.2024
________
1 Преждевременные роды: клинические рекомендации. 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/331_1 (дата обращения — 15.02.2024).
2 Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Непша О.С., Курчакова Т.А. и др. Патент на изобретение РФ № 2620153 Российская Федерация. Прогнозирование преждевременных родов по профилю экспрессии генов врожденного иммунитета в клетках цервикального канала: № 2016104310: заявл. 10.02.2016: опубл. 23.05.2017 г.; Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Григушкина Е.В. и др. Патент на изобретение РФ № 2755269 Российская Федерация. Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе: № 2021104403: заявл. 20.02.2021: опубл. 14.09.2021 г.; Левкович М.А., Крукиер И.И., Авруцкая В.В., Ерджанян Л.Л. и др. Патент на изобретение РФ № 2710244 Российская Федерация. Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности: № 2019125318: заявл. 08.08.2019: опубл. 25.12.2019 г.; Малышкина А.И., Назаров С.Б., Назарова А.О., Козырина А.А. и др. Патент на изобретение РФ № 2630573 Российская Федерация. Способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах: № 2016101942: заявл. 21.01.2016: опубл. 26.07.2017 г.; Макаров О.В., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В. и др. Патент на изобретение РФ № 240814 Российская Федерация. Способ прогнозирования преждевременных родов инфекционного генеза: № 2009108294/15: заявл. 10.03.2009: опубл. 27.12.2010 г.
