Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Гормональная контрацепция и маммологические риски

Библиографическая ссылка: Леонидова Т. Н., Микова В. Н. Гормональная контрацепция и маммологические риски // Доктор.Ру. 2016. № 3 (120). С. 15–17.
Гормональная контрацепция и маммологические риски
3 Марта 03:51

Цель исследования: оценка состояния молочных желез на фоне использования орального контрацептива с эстрадиола валератом и диеногестом.

Дизайн: проспективное когортное исследование.

Материалы и методы. Проведено клинико-рентгенологическое обследование 39 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с различными проявлениями доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ). Для контрацепции всем пациенткам рекомендовали оральный контрацептив, содержащий эстрадиола валерат и диеногест.

Обследование молочных желез выполняли до начала приема гормонального контрацептива, через 3 и 6 месяцев наблюдения, оценивали их консистенцию, контур, симметричность, состояние кожного покрова, а также однородность, болезненность и наличие объемных образований.

Результаты. Через 3 месяца использования орального контрацептива, содержащего эстрадиола валерат и диеногест, было достигнуто достоверное снижение интенсивности мастодинии, особенно при изначально выраженных болях в молочных железах. Через 6 месяцев наблюдения большинство (61,5%) женщин отмечали отсутствие мастодинии. Ультразвуковое исследование показало положительную динамику: протоковая сеть стала менее выраженной, диаметр млечных протоков не превышал норму, содержимое в просвете отсутствовало. Помимо этого, наблюдали регресс кист, большинство кист диаметром до 10,0 мм регрессировали полностью.

Заключение. Согласно результатам исследования, комбинацию эстрадиола валерата и диеногеста можно рассматривать как приемлемый метод контрацепции для женщин с заболеваниями молочных желез, в частности с фиброзно-кистозной ДДМЖ и мастодинией.

Леонидова Татьяна Николаевна — к. м. н., главный внештатный специалист акушер-гинеколог-онколог Минздрава Пермского края, заведующая отделением ГБУЗ ПК «ПКОД». 614022, г. Пермь, ул. Баумана, д. 15. E-mail: 89128819266@yandex.ru

Микова Вера Николаевна — к. м. н., врач отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ ПК «ПКОД». 614022, г. Пермь, ул. Баумана, д. 15. E-mail: redaktor@rusmg.ru

В последние годы проблема заболеваний молочных желез в России сохраняет высокую актуальность, что связано с неуклонным ростом частоты встречаемости онкологических заболеваний данной локализации. Заболеваемость раком молочной железы в мире увеличивается в среднем на 1% в год. По оценкам некоторых авторов, в следующем десятилетии от него будут страдать 5 млн женщин во всем мире. Частота мастодинии в популяции составляет 30–35%, возрастая до 50–70% при наличии сопутствующих гинекологических болезней [2, 5, 8].

Важно помнить, что большинство пациенток с фиброзно-кистозной болезнью нуждаются в эффективной контрацепции. Гормональные контрацептивы не только позволяют избежать нежеланной беременности, но и способствуют регуляции менструального цикла. В последние годы уделяется особое внимание неконтрацептивным эффектам КОК: снижению риска рака яичников, рака тела матки, доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ), внематочной беременности, ВЗОМТ [1–3, 7, 9, 10, 14]. Однако при выборе препарата очень важно учитывать его влияние на состояние молочных желез, особенно если женщина уже страдает ДДМЖ. Усиление мастодинии в первые месяцы использования может привести к отказу от приема КОК.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2015), доброкачественные заболевания молочных желез, а также отягощенная наследственность по раку молочной железы не служат противопоказаниями к приему комбинированных контрацептивов (категория приемлемости — 1). Гормональная контрацепция противопоказана женщинам, страдающим раком молочной железы на момент обследования (категория приемлемости — 4) или имеющим данное заболевание в анамнезе (категория приемлемости — 3) [2, 7, 13].

Сведения о влиянии гестагенов на морфофункциональные свойства клеток молочной железы немногочисленны. Возможный механизм положительного действия гормональных контрацептивов на ткани молочных желез заключается в способности стероидов блокировать выработку гонадотропинов и подавлять овуляцию, вызывая децидуальный некроз гиперплазированного эпителия долек и протоков молочных желез, а также снижение пролиферативной активности.

Неконтрацептивные свойства КОК определяет прогестаген, входящий в их состав. Согласно некоторым исследованиям, гестагены не влияют на активность ферментов, контролирующих синтез эстрогенов в молочной железе. Показано, что гестоден и дезогестрел угнетают эстрогениндуцированную пролиферативную активность раковых клеток молочной железы, а левоноргестрел не влияет на нее.

Для молочных желез особенно важен антиминералокортикоидный эффект гестагена, в частности дроспиренона. КОК, содержащие дроспиренон, препятствуют задержке жидкости в организме, уменьшая нагрубание молочных желез в предменструальный период [15, 16]. В исследованиях последних лет выявлено специфическое действие нового гестагена диеногеста, обладающего меньшим пролиферативным влиянием на ткань молочной железы, чем натуральный прогестерон. Установлено, что диеногест препятствует активации ангиогенеза и способен блокировать активирующее действие эстрадиола на рост опухолевых клеток при раке молочной железы [2, 4, 11, 12]. Данные о влиянии различных гестагенов на ткани молочных желез позволяют клиницисту индивидуализировать подбор КОК.

Цель исследования: оценка состояния молочных желез на фоне приема орального контрацептива с эстрадиола валератом и диеногестом.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили на базе ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер» в 2012–2015 гг.

Критерии включения в исследование: возраст 18–45 лет, клинические и ультразвуковые признаки ДДМЖ, необходимость контрацепции.

Критерии исключения: подозрение на злокачественный процесс в молочной железе, беременность, послеродовый период, лактация, тяжелые экстрагенитальные заболевания.

Нами были обследованы 39 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с ДДМЖ, которые удовлетворяли критериям включения в исследование. В анамнезе у 21 (53,8%) женщины были роды и аборты, у 10 (25,6%) пациенток зарегистрированы только прерывания незапланированных беременностей на ранних сроках (от 5 до 8 недель); 18 (46,2%) участниц в прошлом принимали оральные контрацептивы, 13 (33,3%) использовали барьерные методы контрацепции, а 8 (20,5%) не предохранялись от нежелательной беременности.

Клинико-инструментальное исследование включало сбор жалоб, осмотр и пальпацию молочных желез. Обращали внимание на наличие болей в молочных железах и выделений из сосков. Для объективной оценки выраженности мастодинии использовали ВАШ: 0–3 балла соответствовали легкой степени мастодинии, 4–6 баллов — болевым ощущениям средней интенсивности, 7–10 баллов — интенсивной мастодинии.

При осмотре молочных желез оценивали их консистенцию, контур, симметричность, состояние кожного покрова, а также однородность, болезненность и наличие объемных образований. Пальпацию молочных желез выполняли в положении пациентки стоя и лежа на спине, пальпировали и регионарные лимфатические узлы (над- и подключичные, подмышечные).

На 5–7-й день менструального цикла проводили УЗИ молочных желез на ультразвуковом сканере LOGIQ S8 (GE Healthcare, США) с мультичастотным линейным датчиком (диапазон частот — 8,0–15,0 МГц). Согласно приказу Минздравсоцразвития России № 154 от 15.03.2006 [6] женщинам старше 40 лет выполняли рентгенологическую маммографию на аппаратах GE Alpha RT (GE Healthcare, США) и GE Performa (GE Healthcare, США). При обнаружении кист делали тонкоигольную биопсию молочных желез, цитологическое исследование пунктата и отделяемого из сосков. Обследование молочных желез осуществляли до начала приема гормонального контрацептива, через 3 и 6 месяцев наблюдения.

Для контрацепции всем пациенткам рекомендовали оральный контрацептив, содержащий эстрадиола валерат и диеногест (Клайра®, производитель — Байер Веймар ГмбХ и Ко. КГ, Германия), предусматривающий более длительный прием активных таблеток (26/2). Подобный режим приема приводит к достижению стабильных сывороточных концентраций эстрадиола на протяжении всего цикла [16].

Вычисления и статистическую обработку результатов выполняли с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP. Для определения различий сравниваемых показателей использовали критерий Мак-Немара. Различия считали достоверными при р < 0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В начале исследования все пациентки предъявляли жалобы, характерные для ДДМЖ: на предменструальную мастодинию — 31 (79,5%); ациклическую мастодинию — 3 (7,7%); выделения из сосков — 5 (12,8%). У большинства (79,5%) женщин наблюдали мастодинию умеренной степени, у 12,8% — легкую, и только у 7,7% пациенток отмечали интенсивное нагрубание молочных желез (табл.).


Таблица

Частота мастодинии на фоне приема комбинации эстрадиола валерата и диеногеста (n = 39), n (%)

3_1.jpg

Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия от исходного показателя: (*) — р < 0,05; (**) — р < 0,01.



У 33 (84,6%) участниц зафиксировали сочетание болезней молочных желез и гинекологических заболеваний. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний преобладали эндометриоз матки (n = 23, 69,6%), обильные, частые и нерегулярные менструации (аномальные маточные кровотечения) (n = 5, 15,2%), сальпингит и оофорит (n = 5, 15,2%).

Клиническое обследование позволило выявить различные варианты ДДМЖ: у 7 (18,0%) женщин — с преобладанием фиброзного компонента; у 21 (53,8%) — смешанную фиброзно-кистозную ДДМЖ. Кроме того, у 11 (28,2%) женщин была отмечена мастодиния без ультразвуковых признаков патологии молочных желез.

При фиброзно-кистозной ДДМЖ с преобладанием фиброзного компонента ультразвуковая эхография молочных желез обнаруживает характерное повышение эхогенности паренхимы вследствие чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов с менее эхогенными железистыми структурами, расширенные млечные протоки с утолщенными стенками и анэхогенным содержимым в просвете. У пациенток со смешанной фиброзно-кистозной ДДМЖ удается четко визуализировать множественные кисты овальной или округлой формы размером от 4,0 мм до 18,0 мм с отчетливыми контурами и отсутствием внутренних эхосигналов, которые диффузно разбросаны по всей ткани молочных желез. При маммографии фиксируется множество мелких нечетко контурированных очагов уплотнения [3].

Через 3 месяца наблюдения в результате клинико-ультразвукового и рентгенологического исследований было установлено статистически значимое снижение интенсивности мастодинии, особенно у женщин с выраженной ее формой (р < 0,05). Четыре пациентки (10,2%) перестали испытывать боли в молочных железах (см. табл.).

По данным ультразвуковой эхографии молочных желез, картина в целом осталась прежней: сохранилась дуктэктазия с анэхогенным содержимым в просвете протоков, размеры кист практически не изменились.

Через 6 месяцев приема эстрадиола валерата и диеногеста большинство (61,5%) женщин отмечали отсутствие боли в молочных железах (при сравнении с исходным показателем р < 0,01). На умеренную мастодинию жаловались только 6 (15,4%) пациенток против 31 (79,5%) женщины на старте исследования (р < 0,01) (см. табл.).

Ультразвуковая эхография позволила отметить положительную динамику: протоковая сеть стала менее выраженной, диаметр млечных протоков не превышал норму, содержимое в просвете отсутствовало. Помимо этого, наблюдали регресс кист, большинство кист диаметром до 10,0 мм регрессировали полностью.

У одной пациентки была проведена тонкоигольная биопсия кистозного образования молочной железы размером 18 мм, в ходе динамического наблюдения повторного наполнения кисты не отмечено. Цитологическое исследование пунктата не выявило атипической пролиферации эпителия. Все пациентки продолжили принимать КОК, содержащий эстрадиола валерат и диеногест.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно результатам исследования, комбинацию эстрадиола валерата и диеногеста можно рассматривать как приемлемый метод контрацепции для женщин с заболеваниями молочных желез, в частности с фиброзной доброкачественной дисплазией молочных желез и изолированной мастодинией. Динамический режим дозирования препарата, комбинация натурального эстрогена (эстрадиола валерата) и гестагена с антипролиферативными свойствами обеспечивают минимальное количество побочных эффектов со стороны молочных желез. Дальнейшие исследования в этой области позволят индивидуализировать подбор метода контрацепции в зависимости от состояния молочных желез.


Гормональная контрацепция и маммологические риски
3 Марта 03:51
ЛИТЕРАТУРА
  1. Андреева Е. Н., Хамошина М. Б., Руднева О. Д. Пролактин и молочные железы: норма и патология // Гинекология. 2012. Т. 14. № 1. С. 12–16.
  2. Коган И. Ю. Фиброзно-кистозные изменения молочных желез (мастопатия) и гормональная контрацепция // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2009. № 3. С. 35–40.
  3. Коломойцева Т. Н., Орлов О. А. Доброкачественные заболевания молочных желез. Возможности гормональной контрацепции: методические рекомендации. Пермь, 2010. 43 с.
  4. Медицина климактерия / Под ред. В. П. Сметник. Ярославль: Литера, 2006. 848 с.
  5. Мусина Е. В., Коган И. Ю., Тарасова М. А. Лечебное действие дезогестрела при масталгии у женщин с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез // Пробл. репродукции. 2013. № 5. С. 42–46.
  6. О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы: приказ Минздравсоцразвития России № 154 от 15.03.2006. URL: http://mammologia.com/hiddenmenu/177-153 (дата обращения — 15.05.2016).
  7. Прилепская В. Н. Новые возможности и перспективы современной контрацепции (клиническая лекция) // Пробл. репродукции. 2009. № 5. С. 63–65.
  8. Сметник В. П., Коновалова В. Н., Леонова Н. Ю. Патофизиология и терапия доброкачественных заболеваний молочных желез: дискуссионные вопросы // Пробл. репродукции. 2009. № 1. С. 93–99.
  9. Хамошина М. Б., Межевитинова Е. А., Руднева О. Д., Иванова Е. В. и др. Гормональная контрацепция у женщин с высоким риском развития осложнений: грани проблемы, пути решения // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11. № 3. С. 41–47.
  10. Хамошина М. Б., Савельева И. С., Зорина Е. А., Тулупова М. С. и др. Послеабортная реабилитация — грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы // Гинекология. 2013. Т. 15. № 1. С. 60–63.
  11. Katsuki Y., Shibutani Y., Aoki D., Nozawa S. Dienogest, a novel synthetic steroid, overcomes hormone-dependent cancer in a different manner than progestins // Cancer. 1997. Vol. 79. N 1. P. 169–176.
  12. Moore C., Kohler G., Muller A. The treatment of endometriosis with dienogest // Drug of Today. 1999. Vol. 35. N 6. P. 41–52.
  13. Noncontraceptive health benefits of combined oral contraception / The ESHRE capri Workshop Group // Human Reprod. Update. 2005. Vol. 11. N 5. P. 513–525.
  14. Otto C., Fuchs I., Altmann H., Klewer M. et al. Comparative analysis of the uterine and mammary gland effects of drospirenone and medroxyprogesterone acetate // Endocrinology. 2008. Vol. 149. N 8. P. 3952–3959.
  15. Schindler A. E., Campagnoli C., Druckmann R., Huber J. et al. Classification and pharmacology of progestins // Maturitas. 2003. Vol. 46. N 1. P. S7–16.
  16. Zeun S., Lu M., Uddin A., Zeiler B. et al. Pharmacokinetics of an oral contraceptive containing oestradiol valerate and dienogest// Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2009. Vol. 14. N 3. P. 221–232.

Новости

1 Ноября 12:32
V Московский Городской Съезд педиатров состоится 19–21 ноября 2019 года

Приглашаем посетить главное ежегодное мероприятие в сфере здравоохранения детей и подростков — «V Московский городской Съезд педиатров» 19 – 21 ноября 2019 года (г. Москва, МВЦ «Крокус Экспо»)

31 Октября 16:36
20–22 ноября 2019 года в Москве состоится XIV Национальный конгресс терапевтов

Приглашаем посетить главное ежегодное мероприятие Российского научного медицинского общества терапевтов

24 Октября 13:09
В преддверии Дня борьбы с инсультом: вопросы лечения и реабилитации

23 октября 2019 г. в Москве прошла совместная пресс-конференция компании «Такеда» и ведущих специалистов Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Специалисты обсудили статистику заболеваемости в России и Москве, задачи, стоящие перед экспертами здравоохранения, существующие возможности в лечении острого инсульта и реабилитацию пациентов после инсульта

7 Октября 20:23
12 декабря в Морозовской больнице пройдут Лунц-Мазуринские чтения

Уважаемые коллеги, приглашаем вас 12 декабря 2019 года принять участие в «Лунц-Мазуринских чтениях», которые пройдут в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Все новости

Партнеры