ВВЕДЕНИЕ
Одной из глобальных медико-социальных проблем является ожирение, признанное неинфекционной эпидемией. Ожирение — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме[1]. В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение хроническим заболеванием, которое требует пожизненного лечения и неуклонно прогрессирует при его отсутствии. Распространенность ожирения неуклонно растет как среди взрослых, так и среди детей.
Распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей в различных регионах России была изучена в мультицентровом исследовании, включавшем более 5 тыс. детей в возрасте 5, 10 и 15 лет, проживающих в Астрахани, Екатеринбурге, Красноярске, Санкт-Петербурге и Самаре. По его результатам, частота избыточной массы тела и ожирения у обследованных детей в среднем составила 19,9 и 5,6% соответственно и не зависела от региона проживания. При этом максимальная распространенность избыточной массы тела и ожирения у мальчиков выявлена в 10 лет, а у девочек — в 5 и 10 лет соответственно. Минимальная распространенность избыточной массы тела и ожирения у мальчиков и девочек зарегистрирована в 15 лет[2].
Подобные результаты получили и Л.С. Намазова-Баранова и соавт. при оценке физического развития 2540 учащихся образовательных учреждений в возрасте 11 и 15 лет в разных регионах РФ. Авторы отметили, что в группе мальчиков 11 лет ожирение встречается в 2 раза чаще, чем среди 15-летних, а среди 11-летних девочек ожирение регистрировалось в 3 раза чаще, чем в 15 лет. Были выявлены и региональные особенности: наибольшее число детей с ожирением в России зафиксировано среди мальчиков 11 лет в Дальневосточном федеральном округе (21,43%), а среди девочек этой возрастной группы — в Республике Крым (13,04%)[3].
Общеизвестно, что в формировании ожирения играют роль факторы как наследственной предрасположенности, так и внешней среды. Среди генетических факторов, интенсивно изучаемых в последнее десятилетие, основное значение имеют гены, продукты экспрессии которых задействованы в ключевых механизмах обмена веществ, а также гены-регуляторы аппетита и вкусовых предпочтений, гены-регуляторы инсулинорезистентности и секреции лептина[4, 5]. Факторы внешней среды очень разнообразны: социальные, пищевые, психологические, поведенческие. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в вопросах изучения проблемы ожирения в детском и подростковом возрасте, ряд аспектов, таких как социальные детерминанты, психосоциальные влияния, изменения пищевого поведения (ПП), остаются до конца не выясненными.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПП состоит из сложного комплекса реакций, включающих эмоциональное отношение к пище, пищевые привычки и стереотипы, восприятие собственного тела и его реакций. Нарушение ПП влияет на физическое и ментальное состояние человека и приводит к стойким изменениям физиологических механизмов регулирования базовых потребностей[6, 7].
Употребление пищи является не только базовой потребностью, но и важным социокультурным компонентом: это способ получения удовольствия и снижения стресса, средство коммуникации, проявление отношения к собственной внешности; на питание влияют окружение, религия, культурные, этнические, экономические особенности, маркетинг и реклама[7].
Преимущественно описывают три основные причины возникновения клинических форм нарушений ПП:
-
биологические — нарушение в системе физиологического контроля голода и насыщения, генетическая предрасположенность;
-
психологические — влияние семьи и внутренние конфликты;
-
социальные — влияние окружающей среды: ожидания, подражания, в частности диеты[8, 9].
Пищевая потребность, будучи чисто биологической по своей природе у животных, у человека используется не только для физиологических целей, но и для удовлетворения ряда социальных и психологических потребностей. Адекватной формой ПП считается прием пищи с целью удовлетворения потребности в питательных веществах, когда еда является средством поддержания энергетического и пластического гомеостаза организма[10]. Прием пищи может быть также средством разрядки эмоционального напряжения, компенсации неудовлетворенных потребностей, получения наслаждения, самоутверждения, средством общения и поддержания определенных культурных традиций. ПП включает как нормальные пищевые паттерны (гармоничное ПП), так и эпизодические пищевые расстройства и, наконец, патологическое ПП[11].
Имеется несколько подходов к классификации нарушений ПП. В МКБ-10 расстройства приема пищи рассматриваются в разделе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Данная классификация используется в психиатрической практике. Наиболее распространены расстройства, связанные со страхом прибавки массы тела и желанием похудеть — нервная анорексия и нервная булимия. Но в практике психологов, эндокринологов чаще используется другая классификация нарушений ПП, а по сути стиля питания, согласно которой основными типами нарушения ПП являются экстернальное, эмоциогенное и ограничительное. Некоторые авторы выделяют также следующие синдромы: патологический голод, нерегулярный прием пищи и частые перекусы, углеводная жажда, предменструальная дисфагия, а также индивидуальные вкусовые пристрастия[12].
Проблема нарушений ПП была выявлена во второй половине ХХ в.[13] и изучалась вначале преимущественно у взрослых. Совершенно справедливо Я.В. Гирш и соавт. подчеркивают, что «только в прошлом веке ожирение и компульсивное переедание начали причислять к патологическим состояниям и ассоциировать с целым рядом болезней»[14].
Убедительные данные, полученные при изучении ПП у взрослых, позволили использовать их в стратегиях лечения ожирения. Изучение особенностей ПП в детской популяции началось сравнительно недавно, что, возможно, связано с отсутствием валидизации применяемых опросников типов ПП[14, 15]. Заслуживает внимания трехэтапный подход к диагностике нарушений ПП, предложенный Европейской группой по изучению детского ожирения и Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства Великобритании, который включает скрининг, углубленное обследование с использованием стандартизованных опросников и оценочных шкал, обследование специально подготовленным психологом[16].
Скрининговое обследование проводится педиатром для получения точного представления о проблемах ребенка и его семьи. Часть детей с ожирением не имеет выраженных психологических проблем и нарушений ПП, имеют хорошее качество жизни, в связи с чем не нуждаются в дополнительной психологической помощи. Эту группу пациентов можно выделить уже на этапе скрининга при использовании многоступенчатого подхода к диагностике нарушений ПП.
С целью ранней диагностики нарушений ПП используют 5 вопросов, помогающих выявить известные психологические модели, лежащие в основе беспорядочной еды у детей. Если на один из вопросов получен положительный ответ, необходимо перейти к углубленному обследованию с использованием стандартизованных опросников с оценочными шкалами. Оценочные шкалы рассматриваются в качестве «золотого стандарта» для мониторинга пациентов с потенциальными проблемами психического здоровья путем опроса родителей и детей старше 8 лет. Обследование получается достаточно объемным по времени, поэтому предложено применять по одному опроснику для родителей и детей. Это могут быть голландский опросник ПП (Dutch Eating Behavior Questionnaire — DEBQ), в том числе его версия для детей, опросник сильных и слабых особенностей ребенка (SDQ), родительский опросник Ахенбаха (CBCL), считающийся наиболее эффективным, т.к. позволяет проверить несколько моделей сразу[16, 17].
DEBQ играет важную роль в клинической практике, он помогает одновременно оценить три основных типа ПП, что очень важно в диагностике ранних нарушений ПП и способствует коррекции выявленных расстройств, позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий. DEBQ включает 33 пункта, разделенных на три отдельные шкалы:
1) шкалу эмоционального ПП, содержащую 13 вопросов, например: «Возникает ли у вас желание есть, когда вы раздражены?»;
2) шкалу экстернального ПП, содержащую 10 вопросов, например: «Едите ли вы больше обычного, когда видите, как другие едят?»;
3) шкалу ограничительного (рестриктивного) ПП, содержащую 10 вопросов, например: «Едите ли вы намеренно меньше, чтобы ваш вес не увеличивался?».
В современной оригинальной версии за положительные ответы на все вопросы начисляются баллы, за исключением вопроса № 21, в котором за положительный ответ баллы не начисляются («Трудно ли вам сдерживать аппетит, когда вы видите вкусную пищу?»). В этой версии используется шкала, в которой ответы даются в формате от «1 балл — редко» до «5 баллов — очень часто». Данный опросник имеет высокий уровень валидности и воспроизводимости. Его применение у пациентов с ожирением или нарушениями ПП помогает определить превалирующий характер ПП и облегчить выбор терапевтического подхода. Правильная интерпретация результатов DEBQ в дополнение к клиническому интервью может позволить добиться более индивидуализированного терапевтического подхода у конкретного пациента[18]. Несмотря на это, в реальной клинической практике, особенно у детей, до настоящего времени опросник используется достаточно редко.
При выявлении психологических проблем или нарушений ПП необходимо обследование специально подготовленным психологом, желательно со стажировкой в данной области и владением методами семейной психотерапии (в связи с тем, что родители также часто имеют проблемы или требуют поддержки в вопросах воспитания).
Рассмотрим варианты нарушений ПП.
При эмоциогенном ПП, или гиперфагической реакции на стресс, эмоциональном переедании, которое встречается у 60% больных ожирением, стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт — человек ест не потому, что голоден, а потому что неспокоен, тревожен, у него плохое настроение, он удручен, раздражителен, обижен, он заедает свои горести и несчастья. Причиной переедания могут быть как отрицательные, так и положительные эмоции. Данный вид нарушения может соответствовать рубрике F50.4 в МКБ-10 — «психогенное переедание (гиперфагическая реакция на стресс)». Эмоциогенное ПП может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное ПП) либо перееданием с нарушением суточного ритма приема пищи (синдром ночной еды)[12].
Компульсивное ПП клинически проявляется четко очерченными во времени приступами переедания, часто без чувства голода, которые не длятся более 2 ч (встречается в популяции тучных людей в 25–30% случаев). Во время приступа компульсивного приема пищи больной ест очевидно больше обычного и быстрее обычного. Потеря самоконтроля за приемом пищи — важный диагностический признак компульсивной еды. Булимический эпизод прерывается самопроизвольно, как правило, из-за избыточного переполнения желудка; иногда из-за прихода посторонних, т.к. больные, стесняясь приступов, тщательно их скрывают.
Диагностические критерии компульсивного ПП вошли в классификацию DSM-IV, оно расценивается специалистами как одно из самых сложных заболеваний в плане диагностики и терапии. Данный вид ПП встречается у подростков, регистрируется редко.
Синдром ночной еды, по данным различных исследований, встречается реже[7, 14]. Среди больных ожирением его представленность достигает 9–10%. Он проявляется клинической триадой симптомов: утренняя анорексия, вечерняя и ночная булимия, нарушения сна. Чаще всего этот синдром встречается у тучных женщин, склонных к депрессии. Пациенты с синдромом ночной еды, как правило, не принимают пищу всю первую половину дня, утром их аппетит снижен, даже вид пищи может вызывать отвращение, а попытка поесть насильно может вызвать тошноту. Во вторую половину дня аппетит значительно возрастает, к вечеру они чувствуют сильный голод, который приводит к значительному перееданию. Первые проявления синдрома ночной еды в виде повышения аппетита в вечерние часы можно выявить уже у детей, в том числе младших школьников, однако в рутинной клинической практике не всегда на это обращают внимание. По мнению Т.Г. Вознесенской, синдром ночной еды при ожирении можно отнести к варианту онтогенетической психофизиологической незрелости[7].
Необходимо отметить, что люди с нормальной массой тела также могут иметь эмоциогенный тип ПП[19], но при наличии предрасположенности к ожирению этот тип ПП может стать для них серьезной проблемой. Более половины (57,3%) взрослых, имеющих избыточную массу тела и/или страдающих ожирением, демонстрируют именно эмоциогенный тип ПП[20, 21]. По сравнению с людьми с нормальным типом ПП, лица, склонные к эмоциогенному перееданию, употребляют значительно большее количество сладкой и жирной высококалорийной пищи, чаще перекусывают между приемами пищи и более подвержены перееданиям под воздействием стрессовых факторов[22]. Тенденция переедать в ответ на стресс или негативные эмоции является атипичной. При типичной реакции на стресс у человека, напротив, снижается аппетит, поскольку физиологические эффекты, вызванные активацией симпатической нервной системы, имитируют состояние насыщения[23].
Экстернальный тип ПП также связан с перееданием, когда наблюдается повышенная реакция человека не на внутренние стимулы к приему пищи, а на внешние, такие как вид или запах еды. При данном типе ПП голод возникает не в результате ответа на сигналы организма — опорожнения желудка, изменение концентрации адипокинов, независимо от интервалов приема пищи, а каждый раз, когда человек видит привлекательную внешне и доступную еду[24].
Исследования показали, что экстернальное питание, связанное с увеличением потребления калорий в диапазоне от нескольких дней до 1 мес, встречается достаточно часто (до 17%) у женщин с нормальной массой тела[25]. Развитие экстернального ПП положительно коррелирует с индексом массы тела, полом[26], повышенным потреблением сладкой пищи и развитием ожирения у детей[27] и взрослых[28].
Ограничительный тип ПП проявляется строгим ограничением калорийности и частоты приемов пищи, бессистемностью запретов, стремлением следовать диетам, при этом периоды ограничений могут чередоваться с компульсивным перееданием и повторным увеличением массы тела. Ограничения в питании вызывают негативные эмоции: раздражительность, утомляемость, агрессивность, тревожность[29]. Данный тип, по мнению F. Johnson и соавт., находится под когнитивным, а не под физиологическим контролем[30]. Хотя ограничительное ПП тесно связано с диетой, они не эквивалентны главным образом потому, что ограничительное ПП в большей мере относится к намерению соблюдать диету, а не к фактическому ее соблюдению. Тем не менее этот тип ПП часто ассоциируется с ограничением общего потребления энергии организмом, в том числе путем соблюдения диеты, а также с возможным растормаживанием переедания в результате потери когнитивного самоконтроля[31]. У подростков с ограничительным типом ПП выявляется тенденция часто пропускать утренний прием пищи[32, 33].
Когнитивная саморегуляция считается ресурсом, который уменьшается в течение дня[34]. Кроме того, некоторые исследователи полагают, что прием пищи в конце дня обеспечивает меньшее чувство насыщения, чем утренний прием пищи[35]. Таким образом, можно сделать вывод, что лица с когнитивно-контролируемым ПП более подвержены перееданию вечером, чем днем.
Эмоциональная нестабильность, возникающая во время применения строгих диет, получила название диетической депрессии. Диетическая депрессия приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты, новому интенсивному набору массы тела и рецидиву заболевания. После таких эпизодов у пациентов формируются чувство вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения. Больные ожирением с эмоциогенным ПП при применении изолированной диетотерапии в 100% случаев испытывают симптомы диетической депрессии той или иной степени выраженности. Важно знать, что у пациентов даже без выраженных расстройств ПП они впервые могут возникнуть на фоне диетотерапии, сопровождаться ощутимым эмоциональным дискомфортом и привести к отказу от терапии[12].
ОБСУЖДЕНИЕ
Необходимо отметить, что представленность различных типов ПП в детской популяции отличается от взрослой и ПП у детей не является константой, а изменяется с возрастом[36, 37]. Патологические кластеры сочетания различных аспектов ПП формировались в группах пациентов с избыточной массой тела и ожирением в отличие от детей с нормальной массой тела.
Так, среди детей допубертатного возраста исследователи отмечают преобладание экстернального типа нарушения ПП[10]. В отличие от здоровых детей, пациенты дошкольного возраста с избыточной массой тела, ожирением имеют более низкое чувство сытости, повышенный интерес к пище и повышенный аппетит на фоне эмоций[38].
У детей младшей возрастной группы зарегистрирован критический возраст начала изменений ПП — 5 лет. Именно в этом возрасте возникают значимые изменения ПП, ведущие к перееданию, дальнейшему набору веса и требующие своевременной коррекции. Для детей старшей возрастной группы (13–18 лет) с нормальной массой тела характерен внешний тип ПП, для группы с избыточной массой тела и ожирением — ограничительное ПП. Выявлено, что с возрастом детей укрепляется связь экстернального типа ПП с избыточный массой тела. В большей степени данное утверждение имеет значение в группе подростков. Роль эмоциогенного типа ПП в детской возрастной группе в настоящее время требует уточнения. Наиболее типичным для пациентов всех возрастных групп с ожирением (1/3) явилось комбинированное ПП. В средней возрастной группе (8–12 лет) преобладало сочетание экстернального и ограничительного ПП, а подростковый возраст характеризовался комбинацией эмоциогенного и ограничительного типов ПП. Отмечена тенденция — частота комбинированных форм в возрастных подгруппах возрастала по мере увеличения массы тела[14].
Независимыми группами исследователей показано, что наиболее распространенными формами нарушения ПП у подростков с ожирением являлись ограничительное и экстернальное ПП[39, 40]. При этом, по мнению Н.Н. Миняйловой и соавт., «складывается впечатление, что дети/подростки с избыточным весом переоценивают свое ПП в плане ограничения (возможно, невольно искажают данные опросников) и желаемое выдают за действительное, что подтверждает определение «неэффективного ограничительного ПП», отсутствие правильного пищевого стереотипа дополнительно характеризует своеобразный психоэмоциональный облик пациентов с избыточным жироотложением и дает вероятное объяснение низкой комплаентности в терапии ожирения у детей и подростков»[40].
При анализе молекулярных маркеров предрасположенности к ожирению по генам лептин-грелиновой системы обнаружена ассоциация варианта rs1137100 гена LEPR, но не вариантов генов лептина, грелина и нейропептида Y с риском развития ожирения у подростков. Установлено, что локус rs2167270 гена LEP ассоциирован с ПП подростков по шкале «Когнитивная сдержанность» опросника TFEQ, а варианты rs696217 гена GHRL и rs16147 гена NPY — с таковым по шкале «Ограничительного ПП» опросника DEBQ[41].
Весьма интересными являются данные И.Л. Никитиной и соавт.[42] о встречаемости у детей 9–17 лет с избытком массы тела, первичным экзогенно-конституциональным ожирением и нормальной массой тела с сопоставимой частотой различных типов ПП. У детей с избытком массы тела и ожирением с несколько большей частотой встречался ограничительный тип нарушения ПП. Неожиданными оказались данные о значимо более высокой представленности экстернального ПП у детей с нормальной массой тела. Эмоциогенный тип ПП наиболее редко встречался в обеих группах. Данный факт исследователи связали с нетипичностью более тяжелого расстройства ПП для детского возраста.
С практической точки зрения интересны данные А.А. Звягина и соавт. о преобладании у детей при ожирении I и IV степени экстернального типа ПП, однако для других степеней ожирения такой закономерности не отмечалось. Этими же исследователями изучена зависимость типов ПП от осложнений ожирения (дислипидемия, жировой гепатоз), при этом выявлено значимое преобладание эмоциогенного и экстернального типов ПП, у 20% детей отмечалось сочетанные варианты нарушений ПП[43].
Влияет на тип ПП в детской популяции и место проживания ребенка. Так, Т.А. Юдицкой и соавт. установлено, что нарушения ПП с риском развития ожирения в большей степени характерны для детей, живущих в районах (селах), в сравнении с городскими детьми, несмотря на то, что у детей, проживающих в области, более низкая частота встречаемости избыточной массы тела и ожирения[44].
ПП является потенциально модифицируемой причиной, приводящей к развитию ожирения. Паттерны ПП закладываются в детстве и сохраняются в течение всей жизни. На формирование пищевых привычек влияет окружение ребенка: родители, сверстники, социально-экономические возможности семьи, а также средства массовой информации, которые создают образ социально приемлемого внешнего вида и образа жизни, который может меняться даже в течение нескольких десятилетий[45].
Стремление к социально одобряемому внешнему виду, несоответствие «идеалу» или «норме», буллинг среди сверстников вызывают стресс, который в дальнейшем ребенок или подросток может пытаться нивелировать известным способом — приятными ощущениями, связанными с употреблением пищи. Нерациональное ограничение в питании с целью снижения массы тела часто способствует компульсивному перееданию и увеличению массы тела, что в свою очередь вызывает чувство вины и формирует порочный круг патологического ПП, которое может сочетать в себе компоненты эмоциогенного, экстернального и ограничительного видов[46].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По нашему мнению, во всех случаях лечение нарушений ПП должно включать полноценный глубокий детальный анализ ПП для понимания лежащих в основе этих нарушений факторов и стресса. Вмешательство следует подбирать индивидуально в каждом случае, при этом его целью должно быть восстановление нормального питания и ПП[47], а также улучшение качества жизни пациента. Для этого также целесообразно проводить скрининг на предмет наличия сопутствующих психических расстройств, таких как тревога и депрессия, которые нередко регистрируются у детей и подростков с ожирением, и при необходимости проводить их адекватную коррекцию.
Анализ представленных литературных источников позволяет считать разработку индивидуализированных программ немедикаментозной коррекции массы тела с использованием данных, полученных при изучении нарушений ПП у детей и подростков, одним из приоритетных направлений в терапии ожирения, особенно с учетом ограниченности арсенала лекарственных средств в этой возрастной когорте. Подобные программы должны учитывать пищевые пристрастия и особенности питания пациента, его психоэмоциональное состояние, т.к. без учета специфики ПП невозможно построить адекватную схему терапии и добиться длительного клинического эффекта. Особо следует подчеркнуть, что необходимо начинать терапию с постепенного исправления нарушенного ПП. Именно в этом случае можно достигнуть долговременного результата, который напрямую связан с тем, насколько привычным станет для пациента новый, правильный стиль питания и физической активности.
Поступила: 01.08.2023
Принята к публикации: 27.09.2023
