Оценка сердечно-сосудистого риска у молодых мужчин

Последние десятилетия отметились активными мерами, направленными на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности: разработаны и регулярно обновляются клинические рекомендации по артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, кардиоваскулярной профилактике и т.д. Однако анализ возрастных показателей демонстрирует тревожные тенденции в популяции лиц молодого возраста. Так, согласно статистике острых инфарктов миокарда (ИМ), в США доля пациентов в возрасте 35–54 лет возросла с 27% в 1995 г. до 32% в 2014 г. (p = 0,002)[1]. В базе данных российского Регистра острого ИМ в 2005–2007 гг. доля лиц молодого возраста (до 45 лет) составила 4,3% с уровнем летальности в данной возрастной категории 14%, в 2012–2014 гг. — 5,7% и 12,8% соответственно без существенного отличия от аналогичного показателя в 2005–2007 гг. (p = 0,7), причем 90% пациентов были мужского пола[2].

Во многом подобная статистика объясняется высокой распространенностью основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) уже в молодом возрасте. По данным ЭССЕ-РФ-2, АГ встречалась у 49,1% мужчин в возрасте 25–64 лет, причем в возрастной группе 25–34 года этот показатель составлял 25,5%, а в группе 35–44 года — 44,7% с возрастанием распространенности относительно 2012–2013 гг. (данные ЭССЕ-РФ-1)[3]. Кроме того, 14,3% мужчин в возрасте 25–34 года имеют ожирение по индексу массы тела (ИМТ), и этот показатель неуклонно растет с возрастом, достигая 36,3% к 55 годам[4]. Среди мужчин с сахарным диабетом 2 типа (СД2) как стратегической точкой сердечно-сосудистого континуума доля пациентов в возрасте 20–44 года составляет 4,9%, однако в следующей за ними возрастной группе 45–65 лет возрастает уже до 45,6%[5]. Именно из этой когорты пациентов с гипергликемией будет формироваться фенотипический кластер тучных пациентов с метаболическими нарушениями и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной фракцией выброса, у которых наблюдается наихудшее расслабление левого желудочка, ассоциированное с риском сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу ХСН, практически равным таковому у пожилых коморбидных пациентов с систолической дисфункцией (ОР = 2,4 [95% ДИ 1,4–3,9] и ОР = 2,8 [95% ДИ 1,6–4,8] соответственно)[6].

Сходные тенденции эскалации распространенности факторов риска ССЗ среди лиц молодого возраста наблюдаются и за рубежом. Так, в США в 2009–2020 гг. в возрастной когорте 20–44 года возросла частота СД2 с 3,0% до 4,1%, ожирения — с 32,7% до 40,9%, АГ — с 9,3% до 11,5%[7]. В то же время коронарная смертность с 1979 по 2011 г. снизилась в целом на 68%, отмечались существенные различия в темпах ее снижения между лицами старше 65 лет, у которых величина ежегодного снижения смертности почти удвоилась и составила 4,4–5,0%, и лицами моложе 55 лет, где темпы ежегодного снижения были ниже в 2 раза (1,0–1,8%)[8].

Такая динамика может быть связана как с недооценкой факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) в этой возрастной группе, так и с пассивной тактикой выявления ССЗ. Современное поколение молодых людей живет в необычной среде, которая претерпевает серьезные социальные, экономические, технологические изменения, сказывающиеся на характере питания, физической активности, уровне психоэмоционального стресса, социально-экономическом положении, что диктует необходимость своевременной и объективной оценки ССР уже в молодом возрасте. Тревогу вызывает снижение доли лиц, приверженных здоровому образу жизни (ЗОЖ), который в 2019 г. экспертами Федеральной службы государственной статистики (Росстат) был определен как отсутствие курения, потребление овощей и фруктов ежедневно не менее 400 г, адекватная физическая активность (≥ 150 мин умеренной либо ≥ 75 мин интенсивной физической нагрузки в неделю), потребление соли не более 5 г/сут, употребление алкоголя не более 168 г чистого этанола в неделю для мужчин и не более 84 г в неделю для женщин¹. Степень приверженности ЗОЖ оценивается как высокая при наличии всех перечисленных компонентов либо как удовлетворительная при отсутствии курения и при этом отсутствии одного из других компонентов ЗОЖ. По данным Росстата, лиц с высокой приверженностью ЗОЖ насчитывалось 12% в 2019 г. и 7,2% в 2022 г.² Множественное сочетание факторов риска приводит к росту бремени хронических неинфекционных заболеваний и, в конечном итоге, к преждевременной смерти, однако вклад различных факторов риска отличается для лиц молодого возраста и для всего населения в целом (рис. 1, 2)[9, 10].

Рис. 1. Атрибутивная смертность для факторов риска в целом для популяции, Россия, 2019 г.[9, 10]

Рис. 2. Атрибутивная смертность для факторов риска, Россия, возрастная группа 15–49 лет, 2019 г.[9, 10]

Оценка риска ССЗ дает возможность спрогнозировать их бремя в разных группах населения, спланировать своевременные меры профилактики как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, а также способствует выработке политики общественного здравоохранения в отношении кардиоваскулярной профилактики с учетом вклада разных факторов риска. В частности, было продемонстрировано, что наиболее значимой детерминантой профилактического поведения у пациентов с АГ является информированность о сути заболевания и его профилактике[11]. Таким образом, рискометрия — важный инструмент как в информировании пациентов, так и в подборе мер вмешательства, которые могут способствовать снижению ССР и, следовательно, глобального бремени ССЗ.

В клинической практике и в научных исследованиях оценка ССР проводится с помощью инструментов расчета вероятности развития ССЗ под влиянием различных факторов риска и с учетом их взаимодействия[12]. Разработать шкалы оценки ССР для разных групп населения позволяют масштабные популяционные исследования. Так, в Проекте объединения рисков ССЗ на протяжении всей жизни аккумулируются данные из многочисленных продольных исследований в США за последние 70 лет с включением лиц без клинических проявлений ССЗ и длительным последующим наблюдением с оценкой заболеваемости и смертности[13]. Работа S.S. Khan и соавт. с данными этого проекта (190 672 очных обследования на протяжении всей жизни с 3,2 млн человеко-лет наблюдения) по оценке пожизненного ССР в зависимости от ИМТ позволяет сделать вывод о вкладе ожирения в возрастание ССЗ у лиц молодого возраста[14]. Отношение рисков развития ССЗ в течение жизни у мужчин молодого возраста (в указанном исследовании 20–39 лет) составляло 1,15 (95% ДИ 1,03–1,29) при избыточной массе тела, 1,77 (95% ДИ 1,53–2,06) — при ожирении, 4,05 (95% ДИ 2,27–7,25) — при морбидном ожирении по сравнению с лицами с нормальным ИМТ (рис. 3).

Рис. 3. Сердечно-сосудистый риск у мужчин в возрасте 20–39 лет в течение жизни, стратифицированный по индексу массы тела, с поправкой на конкурирующие факторы (адаптировано по[14])

Фрамингемское исследование, начавшееся в 1948 г. и продолжающееся до настоящего времени, положило начало концепции ССР и установлению взаимосвязи между факторами риска и развитием ССЗ[15]. Большая часть использующихся сегодня шкал оценки ССР, в том числе наиболее распространенный вариант фрамингемской шкалы, используются для прогнозирования на период 10 лет. В то же время шкала LIFE-CVD оценивает пожизненный риск ССЗ, шкала Framingham-30 используется для 30-летнего прогнозирования, а Австралийский калькулятор, Новозеландская шкала и шкала Graziano охватывают пятилетний период (табл. 1).

Таблица 1

Систематизация наиболее распространенных современных шкал оценки сердечно-сосудистого риска (адаптировано по[12, 16])

Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ОХС — общий холестерин; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

Общими факторами риска для всех рассматриваемых инструментов являются возраст, пол и курение. В большей части шкал риска также учитывается уровень САД, ОХС, СД. В ряде инструментов принимаются в расчет и другие важные факторы риска: ИМТ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, холестерин не-ЛПВП, семейный анамнез ССЗ, раса, статус курения в прошлом, наличие ревматологического заболевания, депрессии, эректильной дисфункции либо мигрени. Однако существенным недостатком большинства распространенных шкал является то, что возрастной ценз в них — от 40 лет и старше. Лишь несколько рискометров используются для прогнозирования у лиц с 30-летнего возраста, и только в шкале QRISK3 включены в оценку риска лица с 25 лет, а в шкале Framingham-30 и NCEP ATP III 2001 — с 20 лет.

Для оценки ССР у молодых лиц в возрасте моложе 40 лет доступны лишь часть из перечисленных шкал: Framingham 2008³ (30–75 лет), Framingham-30 (20–60 лет) и основанная на ней ATP III 2001, Mayo Clinic Heart Disease Calculator, JBS-3 и ее усовершенствованная версия QRISK3, в связи с чем остановимся на них более подробно.

Для демонстрации расчета ССР по указанным шкалам в качестве примера мы использовали данные мужчины 42 лет, белой расы, со следующими показателями:

• из анамнеза: бывший курильщик; с отягощенным наследственным анамнезом по ССЗ; уровень физической активности менее 150 мин в неделю; в питании потребление 2–4 порций овощей и фруктов в день; 2–4 порций источников животных жиров; отсутствуют ССЗ, СД2, мигрень, фибрилляция предсердий, эректильная дисфункция, ревматологические и психические заболевания;

• объективные данные: ИМТ 28,4 кг/м², АД 130/80 мм рт. ст. без гипотензивной терапии, общий ХС 5,2 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,5 ммоль/л.

Помимо оценки риска в процентах, предоставляется значение «сосудистого возраста» в зависимости от набранных баллов риска (рис. 4). Хотя эта опция не рассматривалась в модели 2008 г., общепринятой практикой является удвоение баллов риска при наличии отягощенного семейного анамнеза преждевременной ИБС у родственника 1-й степени родства (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет) и называется «модифицированной Фрамингемской шкалой»[15].

Рис. 4. Пример расчета десятилетнего коэффициента риска по шкале Framingham 2008.

Примечание: 10-летний коэффициент риска 5,6% (низкий) и показатель «Сосудистый возраст» для мужчины 42 лет, не курит в настоящее время, общий холестерин 5,2 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,5 ммоль/л, САД 130 мм рт. ст., с отсутствием гипотензивной терапии, СД2, ССЗ. При отягощенном наследственном анамнезе риск составит 15,6% (промежуточный).

ATP-III — Третий отчет Группы экспертов по выявлению, оценке и лечению высокого уровня ХС в крови у взрослых, США (Adult Treatment Panel III); CCS — Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society); ESC — Европейское кардиологическое общество (European Society of Cardiology)

В шкале Framingham-30, помимо долгосрочного (до 30 лет) расчета ССР и других отличий от «материнской» Фрамингемской шкалы, указываются также оптимальный и нормальный уровни риска для человека того же пола и возраста (рис. 5). При отсутствии данных липидного профиля используется ИМТ в более простой оценке риска⁶.

Рис. 5. Пример расчета десятилетнего коэффициента риска по шкале Framingham-30.

Примечание: 30-летний коэффициент риска тяжелых ССЗ и общей заболеваемости ССЗ для мужчины 42 лет, не курит в настоящее время, ОХС 5,2 ммоль/л (201 мг/дл), ХС ЛПВП 1,5 ммоль/л (58 мг/дл), САД 130 мм рт. ст., ИМТ 28,4 кг/м², с отсутствием гипотензивной терапии, СД2. Слева — шкала с учетом данных липидного профиля (считается более точной), справа — с учетом ИМТ

Шкала Mayo Clinic Heart Disease Calculator (рис. 6) создана Фондом медицинского образования и исследований Мейо с использованием материалов из Калькулятора оценки десятилетнего риска ССЗ Framingham Heart Study, калькуляторов риска Framingham-30 на основе липидного профиля и ИМТ, а также калькулятора риска ACC/AHA⁷. При оценке риска в большинстве случаев получаются те же данные, что и в калькуляторе Framingham-30 Lipids. Преимущество Mayo Clinic Heart Disease Calculator — это больший возрастной диапазон для прогнозирования ССР, учет дополнительных факторов риска (питание, уровень физической активности) и удобный интерфейс с уточнением индивидуальных факторов риска и возможностей их коррекции.

Рис. 6. Пример расчета десятилетнего коэффициента риска по шкале Mayo Clinic Heart Disease Calculator.

Примечание: 30-летний коэффициент риска общей заболеваемости ССЗ для белого мужчины 42 лет, бывшего курильщика, ОХС 5,2 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,5 ммоль/л, САД 130 мм рт. ст., диастолическое АД 80 мм рт. ст., ИМТ 28,4 кг/м², с отягощенным наследственным анамнезом по ССЗ, отсутствием гипотензивной терапии, ССЗ, СД2, уровнем физической активности менее 150 мин в неделю, потреблением 2–4 порций овощей и фруктов в день, потреблением 2–4 порций источников животных жиров

Шкала JBS-3 (Joint British Societies for the prevention of cardiovascular diseases)⁸ используется для оценки как 10-летнего риска, так и пожизненного риска ССЗ у всех лиц, за исключением лиц с имеющимися ССЗ или некоторыми заболеваниями высокого риска, например, пациентов с семейной гиперхолестеринемией. При оценке риска предоставляются данные об ожидаемой продолжительности жизни без сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт), а также показатель «Возраст сердца», даются рекомендации по уменьшению влияния основных факторов ССР: курение, уровень АД, уровень ХС, ИМТ (рис. 7).

Рис. 7. Пример расчета десятилетнего коэффициента риска по шкале JBS-3.

Примечание: 10-летний коэффициент риска — менее 10% (низкий) и показатель «Возраст здорового сердца» 48 лет для белого мужчины 42 лет, бывшего курильщика, ОХС 5,2 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,5 ммоль/л, САД 130 мм рт. ст., ИМТ 28,4 кг/м², отягощенный наследственный анамнез по ССЗ, с отсутствием гипотензивной терапии, мигрени, фибрилляции предсердий, ревматологических заболеваний

Шкала QRISK-3⁹ (рис. 8) является усовершенствованной версией шкалы JBS-3 и представляется нам наиболее удобной для использования врачами-клиницистами в работе с пациентами как для оценки риска, так и для трансляции пациенту его значений в форме показателя возраста сердца. Для создания модели использовались данные суммарно 10,56 млн пациентов в возрасте 25–84 лет, без ССЗ, не принимавших статины на момент включения в исследование, с периодом наблюдения 10 лет[26]. Важным отличием от других шкал является использование новых факторов риска: мигрень, применение кортикостероидов, системная красная волчанка, применение атипичных нейролептиков, тяжелое психическое заболевание, эректильная дисфункция и показатель вариабельности АД (стандартное отклонение повторных измерений), а также расширенное определение хронической болезни почек (стадия 3, 4 или 5).

Рис. 8. Пример расчета десятилетнего коэффициента риска по шкале QRISK3.

Примечание: 10-летний коэффициент риска 3,8% (промежуточный) и показатель «Возраст здорового сердца» для белого мужчины 42 лет, бывшего курильщика, с отношением ОХС к ХС ЛПВП 3,4, САД 130 мм рт. ст., вариабельностью САД 5 мм рт. ст., ИМТ 28,4 кг/м², отягощенным наследственным анамнезом по ССЗ, с отсутствием гипотензивной терапии, мигрени, фибрилляции предсердий, эректильной дисфункции, ревматологических и психических заболеваний

Обновленные алгоритмы оценки риска обеспечивают достоверные измерения абсолютного риска в общей популяции, о чем свидетельствуют результаты в отдельной контрольной когорте. Показатель QRISK3 Healthy Heart Age — «Возраст здорового сердца» — это возраст, в котором здоровый человек того же пола и этнической принадлежности без дополнительных факторов риска получит такой же 10-летний балл QRISK3. Исследования шкалы QRISK3 для прогнозирования сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД2 продемонстрировали её высокую точность, которая превосходила данные, полученные по Фрамингемской шкале[28].

Из приведенного сравнения видно, что такие переменные, как избыточный вес и ожирение, имеющие особую значимость в молодом возрасте и в связи с этим заслуживающие включения в модель оценки риска[14], учитываются в шкалах JBS-3, QRISK3, Framingham-30 и Mayo Clinic Heart Disease Risk Calculator, которые валидизированы и могут быть использованы у молодых пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Переменные, которые учитываются в шкалах оценки сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста

Таким образом, с помощью указанных шкал мы получим весьма вариабельные данные оценки ССР (от низкого до высокого) на примере молодого мужчины 42 лет с описанным выше индивидуальным профилем факторов риска:

• Фрамингемская шкала 2008: 10-летний глобальный риск — 5,6% (низкий), расчетный сосудистый возраст — 45 лет;

• Модифицированная Фрамингемская шкала (с учетом отягощенного наследственного анамнеза по ССЗ): 10-летний глобальный риск — 15,6% (промежуточный);

• Framingham-30 с учетом данных липидного профиля: 30-летний риск тяжелых ССЗ — 12% (при оптимальном значении 6%), общий ССР — 21% (при оптимальном уровне 12%) — высокий;

• Framingham-30 с учетом ИМТ (без учета липидного профиля): 30-летний риск тяжелых ССЗ — 17% (при оптимальном значении 10%), общий ССР — 28% (при оптимальном уровне 18%) — высокий;

• Калькулятор риска клиники Мейо: 30-летний риск фатальных и нефатальных ССЗ — 21% (при оптимальном уровне 12%) — высокий;

• Шкала JBS3: ССР — менее 10% (низкий), возраст здорового сердца — 48 лет, ожидаемая продолжительность жизни без инфаркта или инсульта —75 лет;

• Шкала QRISK3: сердечно-сосудистый риск — 3,8% (промежуточный), возраст здорового сердца — 51 год.

Многочисленные исследования демонстрируют прямое влияние избыточной жировой массы, в особенности висцерального жира, на факторы риска ССЗ, включая дислипидемию, СД2, АГ, нарушения сна, а также поддерживают висцеральное ожирение как независимый фактор риска ССЗ[29]. Следует отметить, что ИМТ часто подвергается заслуженной критике в связи с тем, что он не в достаточной мере иллюстрирует состав тела, распределение жировой ткани и связанные с этим риски[30]. Окружность талии (ОТ) лучше отражает висцеральное ожирение, однако этот показатель чувствителен к размеру тела (рост и вес), что затрудняет его использование как отдельного фактора риска из-за очень сильной корреляции с ИМТ[35].

В этой связи интерес представляет инструмент прогнозирования риска смерти в молодой когорте, разработанный на основании данных исследования NHANES — индекс формы тела (ABSI)¹⁰, который мало коррелирует с ростом, весом, ИМТ, а его корреляция с ОТ присутствует, но является слабой (r = 0,439)[30].

Формула расчета индекса формы тела:

ABSI = ОТ/(ИМТ^2/3 × Рост^1/3).

Связь уровня смертности с ABSI прямая и сохраняется после поправки на другие известные факторы риска, включая курение, СД2, АД, уровень ХС. Корреляция ABSI с риском смерти наблюдается в широком диапазоне возраста, пола и ИМТ, для представителей белой и черной рас (но не для латиноамериканцев)[29].

Для оценки риска преждевременной смерти используется показатель ABSI Z-score, рассчитываемый по формуле:

ABSI Z-score = (ABSI — ABSI_средн)/ABSI_SD.

Индекс формы тела изучался в когорте молодых лиц (20,5 ± 1,8 года) параллельно с составом тела, наименьшие риски по показателю ABSI Z-score были связаны с самыми высокими показателями безжировой массы по биоимпедансометрии[32]. Индекс формы тела, по-видимому, является существенным фактором риска преждевременной смертности не только у молодых людей, но и среди населения в целом[33]. Возможно, в перспективе данный показатель будет включен в оценку ССР вместо ИМТ как более чувствительный в отношении учета распределения жировой ткани. Группы риска по показателю ABSI-z в соответствии с данными, полученными в исследовании NHANES, указаны в табл. 3.

Таблица 3

Группы риска преждевременной смерти по показателю ABSI Z-score[30]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост распространенности основных факторов риска ССЗ среди молодых мужчин диктует необходимость разработки доступных и точных инструментов прогнозирования ССР. Несмотря на широкий выбор шкал и калькуляторов, лишь небольшая их часть подходит для лиц моложе 40 лет, наиболее полным, но в то же время удобным в использовании представляется рискометр QRISK3. Валидация имеющихся шкал на российской популяции в молодой возрастной группе является актуальной задачей для будущих исследований. Новые показатели состава тела, доступные для измерения без специального оборудования, могут улучшить оценку вклада висцерального ожирения как значимого модификатора риска ССЗ и общей смертности у лиц молодого возраста.

Поступила: 22.05.2023

Принята к публикации: 23.06.2023

________

¹ Министерство экономического развития Российской Федерации, Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Приказ Росстата от 29.03.2019 № 181 «Об утверждении методики расчета показателя «Доля граждан, ведущих здоровый образ жизни (процент)». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_321988/ (дата обращения: 30.04.2023).

² Государственная cтатистика (ЕМИСС). Количество (доля) граждан, ведущих здоровый образ жизни. URL: https://www.fedstat.ru/indicator/59457 (дата обращения: 30.04.2023).

³ Калькулятор риска по шкале Framingham 2008 доступен по адресу: https://qxmd.com/calculate/calculator_252/framingham-risk-score-2008.

⁴ World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva; 2007. 86 p.

⁵ Mayo Clinic Heart Disease Risk Calculator. URL: https://www.mayoclinichealthsystem.org/locations/cannon-falls/services-and-treatments/cardiology/heart-disease-risk-calculator (дата обращения: 03.05.2023).

⁶ Калькуляторы в форме таблиц Excel доступны для скачивания на сайте: https://www.framinghamheartstudy.org/fhs-risk-functions/cardiovascular-disease-30-year-risk/

⁷ Mayo Clinic Heart Disease Risk Calculator. URL: https://www.mayoclinichealthsystem.org/locations/cannon-falls/services-and-treatments/cardiology/hea... (дата обращения: 03.05.2023).

⁸ Калькулятор доступен по адресу: https://www.nhs.uk/health-assessment-tools/calculate-your-heart-age

⁹ Доступна по электронному адресу: https://qrisk.org/index.php

¹⁰ Калькулятор показателя доступен по адресу https://www.absicalculator.eu.