Инфекционно-воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта, сопровождающиеся патологическими выделениями, у женщин занимают одно из первых мест по частоте в популяции, однако их истинная распространенность неизвестна, и сведения разных авторов весьма противоречивы. Так, по некоторым литературным сообщениям, бактериальный вагиноз (БВ) встречается у 12–80% женщин, вульвовагинальный кандидоз (ВВК) (хотя бы один эпизод в жизни) — у 75%, аэробный вагинит — у 15–25% [1]. По другим данным, распространенность БВ составляет 24–30%, ВВК — 9,7–11,7%, неспецифического (аэробного) вагинита — 5,0– 23,7% [2, 3]. К этой же группе заболеваний относят трихомониаз, частота которого, по данным официальной статистики, в 2015 г. — 62,9 случаев с впервые установленным диагнозом на 100 тыс. населения [4] (для сравнения: в мире этот показатель составляет 142,6) [5]. Ситуацию осложняет то, что около 60% пациенток страдают заболеваниями в бессимптомной форме, а своевременную медицинскую помощь в соответствии с доказательными рекомендациями получают менее 50% нуждающихся в ней [6].
Как известно, в настоящее время особенностью инфекционновоспалительных заболеваний полового тракта является полимикробная этиология (например, при трихомониазе частота сочетания с другими инфекциями достигает 92%), что приводит к их более длительному и тяжелому течению, частому возникновению рецидивов и различных осложнений, служащих причиной нарушений репродуктивной функции. Кроме того, при смешанной инфекции, особенно при хроническом течении заболевания, добиться излечения гораздо труднее, чем при моноинфекции.
Вследствие высокой частоты заболеваний, вызванных полимикробными ассоциациями, необходима диагностика всех абсолютных патогенов (ИППП), а также инфекций, не связанных с половой передачей (БВ, ВВК, аэробного вагинита) [7]. Такой подход позволяет провести адекватную санацию и предотвратить распространение поражения в верхний отдел полового тракта, а также обеспечивает своевременное лечение ВЗОМТ и профилактику осложнений, приводящих к функциональным и структурным повреждениям органов малого таза [8].
Эксперты ВОЗ определили следующие критерии выбора лекарственных средств для терапии половых инфекций: высокая эффективность (не менее 95%), высокое качество (активный ингредиент), экономичность, низкая токсичность, отсутствие резистентности к ним возбудителя, разовая доза (однократное применение), прием внутрь, отсутствие противопоказаний для беременных или кормящих женщин. Кроме того, соответствующие препараты должны быть включены в национальные перечни основных лекарственных средств [6].
В 2015 г. Российским обществом акушеровгинекологов и Российским обществом дерматовенерологов и косметологов были пересмотрены клинические рекомендации по лечению инфекций, сопровождающихся патологическими выделениями. Основные положения этих документов приведены ниже [9–11]. В то же время рекомендации по лечению инфекций, вызванных полимикробными ассоциациями, отсутствуют, что побуждает искать наиболее оптимальные схемы терапии в других источниках.
Для лечения трихомониаза клиническим протоколом рекомендован метронидазол в дозе 2 г или тинидазол по 2 г внутрь однократно (Ia; A) [9]. При латентных, торпидных и хронических формах трихомониаза дополнительно назначают местное лечение, обязательно одновременно с протистоцидными препаратами общего действия (для приема внутрь). В случае сочетания трихомониаза с БВ показан метронидазол (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) либо тинидазол внутрь по 2 г в течение 3 дней (Ia; A) [10].
С одной стороны, БВ увеличивает риск ИППП, с другой — половые инфекции (хламидийная, гонорейная, трихомониаз) и антибиотикотерапия признаны факторами риска, ассоциированными с развитием БВ [12].
В связи с многократными сообщениями в научной литературе о высокой частоте рецидивов и возможной резистентности анаэробных бактерий (в том числе Gardnerella vaginalis) к ранее применявшимся антимикробным средствам в настоящее время в клинических рекомендациях [10] указаны схемы первой линии лечения БВ, где отдают предпочтение вагинальному применению клиндамицина (крем 2% 5,0 г) в течение 7 дней (Ia; A) или метронидазола (гель 0,75% 5,0 г) на протяжении 5 дней (Ia; A). Вместе с тем некоторые авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку анаэробная микрофлора быстрее приобретает устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу, а также полностью ингибирует рост лактобактерий [13, 14].
Прием препаратов внутрь (метронидазола по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или тинидазола по 2,0 г 1 раз в сутки в течение 3 дней) рекомендован только при устойчивости к вагинальному лечению либо при сочетании БВ с трихомониазом (Ia; A). Альтернативные схемы предлагают применять тинидазол (таблетки для приема внутрь) в дозе 1,0 г в течение 5 дней (Ia; A) или клиндамицин: суппозитории вагинально по 100 мг в течение 3 дней (IIb; В) или таблетки для приема внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (IIb; В).
По литературным сообщениям, терапевтическая эффективность метронидазола, как и клиндамицина, варьирует в диапазоне 58–100%. Весьма вероятно, такая вариабельность связана не только с образованием биопленок, но и с присутствием нескольких патогенных микроорганизмов [15]. Большое разнообразие микрофлоры влагалища при БВ может оказаться причиной недостаточной эффективности лечения или рецидивирующего течения заболевания.
Для БВ нехарактерны зуд и жжение; эти признаки свидетельствуют о смешанном процессе — его сочетании с ВВК и/или аэробным вагинитом [7]. В этой ситуации при положительных критериях Амселя микроскопическое исследование вагинальных выделений дополнительно выявляет лейкоциты, грибы и/или другие микроорганизмы.
Бактериальные, грибковые и смешанные вагинозы и вагиниты успешно поддаются излечению комбинированными препаратами антибактериального и противогрибкового действия (бутоконазол + клиндамицин, нистатин + нифурател, метронидазол + миконазол и т. д.), а также антисептическими препаратами (повидонйодом, хлоргексидином, деквалиния хлоридом). Антисептики отсутствуют в клинических рекомендациях изза недостаточной доказательной базы, но их широко и успешно применяют в РФ [16, 17]. По результатам систематического обзора литературы, наибольшей доказательной базой обладает повидонйод (табл.) [18].
Таблица
Сравнительная оценка доказательной базы и эффективности антисептиков в лечении смешанных инфекций [18]
Повидонйод, имеющий наилучший профиль доказательности согласно результатам систематического анализа, обладает широким спектром противомикробного действия в отношении всех видов грибов, аэробных и анаэробных бактерий, а также простейших, даже Neisseria gonorrhoeae и вирусов [19]. Благодаря выраженным антисептическим свойствам повидонйод вызывает гибель возбудителей инфекции, причем большинство микроорганизмов (in vitro) погибают меньше чем за 60 секунд, при этом он не влияет на лактобактериальную микрофлору и способствует восстановлению pH влагалища [20–22].
Для лечения ВВК предложено использовать натамицин (суппозитории) по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней (IIb; В) или клотримазол (вагинальные таблетки) по 200 мг 1 раз в сутки на протяжении 3 дней или по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней (Ia; A), а также широкий спектр антимикотиков группы азолов (триазолы, имидазолы) преимущественно вагинального применения с различной степенью доказательности (IIb; В и IV; D) или флуконазол для приема внутрь по 150 мг (Ia; A) [11]. При выраженных объективных симптомах ВВК рекомендовано увеличить длительность интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10–14 дней (D) или повысить дозу флуконазола: по 150 мг внутрь дважды с интервалами 72 часа (D) [23, 24].
В связи с установленным фактом резистентности Candida nonalbicans к противогрибковым препаратам, производным нитроимидазола и триазола, особенно к флуконазалу, и увеличением их роли в возникновении ВВК за последние 5 лет [25] в качестве средства первой линии терапии при рецидивах рекомендован натамицин (суппозитории по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней) (III; С) [11] с последующим поддерживающим курсом лечения этим же препаратом (1 раз в неделю), или клотримазолом (вагинально таблетки по 500 мг 1 раз в неделю) (III; С), или флуконазолом (по 150 мг внутрь 1 раз в неделю) (III; С) на протяжении 6 месяцев.
Однако такой подход, особенно в случаях резистентности или полимикробных ассоциаций, представляется нерациональным, учитывая длительность, недостаточную эффективность терапии и низкую комплаентность. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям, при отсутствии эффекта лечения предусмотрено назначение иных препаратов или терапевтических методик [11]. Наиболее приемлемым вариантом служат современные препараты на модифицированной основе, обладающие широким спектром действия и пролонгированным эффектом при однократном применении.
Сертаконазол — производное имидазола и бензотиофена с липофильными и мукоадгезивными эксципиентами, обеспечивающими гелеобразующие свойства и вязкость препарата, в сочетании с консервантами. Уникальный состав препарата гарантирует длительность действия в течение 3–5 дней (после однократного вагинального введения в дозе 300 мг), а низкая всасываемость (системная абсорбция действующего вещества менее 0,1%) — отсутствие системных побочных эффектов [26–28].
Сертаконазол демонстрирует высокую активность против всех видов грибов (C. albicans, C. tropicalis), анаэробных (G. vaginalis), аэробных (Enterococcus faecalis, Bacteroides spp.) и грамположительных бактерий (Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), а также простейших (Trichomonas vaginalis). Кроме того, к этому препарату отсутствует перекрестная резистентность: 114 микроорганизмов, 12 штаммов дерматофитов, резистентные к флуконазолу, (М38Р), чувствительны к сертаконазолу (р < 0,05). Препарат активен также в отношении C. albicans, резистентных к другим азолам [29–31], и не подавляет рост Lactobacillus spp.
Терапевтическая эффективность сертаконазола при однократном приеме по сравнению с трехдневным приемом эконазола достигала 100% уже на 7й день лечения ВВК против 72,2%, а частота рецидивов через месяц после окончания лечения составила 19,8 и 32,7% соответственно [24–32].
Неспецифический (аэробный) вагинит — инфекционновоспалительное заболевание влагалища, обусловленное действием условнопатогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, бактерий семейства Enterobacteriaceae), характеризуется выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также десквамацией эпителия. По данным ПЦР, четыре наиболее распространенные бактерии, ассоциированные с аэробным вагинитом, — Escherichia coli, Streptococcus B, Staphylococcus aureus, E. faecalis. Ассоциации с другими возбудителями инфекционновоспалительных заболеваний встречаются у 61% пациенток с аэробным вагинитом [33].
Клинические рекомендации по лечению аэробного вагинита в настоящее время отсутствуют. По литературным данным, рекомендовано применение антибиотика широкого спектра действия, активного против большинства бактерий кишечного происхождения, предпочтительно местного применения, достигающего необходимой концентрации в очаге поражения (слизистой оболочке влагалища) и не влияющего на лактобактерии. Упомянуты такие средства, как канамицин (вагинальные суппозитории по 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней), клиндамицин (5 г 2% крем ежедневно на протяжении 4–6 недель при выраженном десквамативном вагините), моксифлоксацин (по 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 дней) или комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты (внутрь по 1 таблетке 500 + 125 мг каждые 12 ч в течение 5–14 дней) при тяжелых случаях (вызванных Streptococcus B, Staphylococcus aureus) и другие [33, 34].
Однако нередко, особенно при смешанных инфекциях, эти средства не подходят. Например, канамицин не действует на анаэробные микроорганизмы, дрожжевые грибы и простейших, обладает ото и нефротоксическим эффектом, к нему быстро развивается резистентность [35–37], в России не зарегистрированы вагинальные формы [35]. Клиндамицин неэффективен в отношении Enterococcus faecalis [38], для лечения аэробного вагинита необходим его очень длительный прием (4–6 недель), поскольку отмечены высокие уровни резистентности среди C. difficile (70%), B. fragilis (30–40%), Prevotella spp. (10–40%), других связанных анаэробных грамотрицательных бактерий (10%) и Peptostreptococcus spp. (10%), в связи с чем препарат утратил свое значение в качестве средства первой линии [35]. У 10% пациенток вызывает псевдомембранозный колит независимо от пути введения и у 26% — побочные эффекты со стороны ЖКТ [39, 40]. Оба упомянутых препарата подавляют рост лактобактерий [41, 42]. Моксифлоксацин и комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты рекомендованы лишь для тяжелых случаев, при этом отсутствуют их вагинальные формы [37, 38]. Следовательно, и сертаконазол, и повидонйод можно рассматривать в качестве альтернативных вариантов лечения аэробного вагинита, особенно если он ассоциирован с возбудителями ВВК, БВ и кокками [19, 43].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вследствие изменения эпидемиологии инфекционновоспалительных заболеваний полового тракта (высокой сочетаемости инфекций) и устойчивости их возбудителей к противомикробным препаратам, наблюдаемых в последние годы, необходима разработка новых подходов и рекомендаций по предупреждению и лечению вагинальных инфекций.
