Пациенты «особого» сердечно-сосудистого риска. Современные аспекты необходимости профилактического мониторинга молодых лиц с низкой выраженностью предикторов сердечно-сосудистых заболеваний

ВВЕДЕНИЕ

Согласно классическому определению, риск — это сочетание вероятности и последствий наступления неблагоприятных событий. В отношении сердечно-сосудистого риска (ССР) следует отметить ряд существенных особенностей: много­факторную природу сердечно-сосудистых заболеваний, синергичность воздействия факторов риска, редкие случаи пациентов с изолированными факторами ССР, а также необходимость воздействия на все имеющиеся факторы ССР.

При оценке ССР необходимо учитывать общее бремя ССР, а не только одного фактора, вероятность достижения лучшего эффекта у пациентов высокого риска, возможность избежать использование терапии в тех случаях, когда необходима только коррекция образа жизни и факторов риска.

В нашей стране для оценки ССР с 2003 г. используется шкала оценки ССР SCORE, которая в 2021 г. была дополнена шкалой SCORE2 (рис. 1, 2)[1].

Рис. 1. Средние уровни ССР у мужчин в регионах России, определяемые по SCORE и SCORE2[1]. Примечание: SCORE — шкала оценки суммарного сердечно-сосудистого риска

Рис. 2. Распределение населения по категориям риска SCORE и SCORE2 согласно результатам исследования ЭССЕ-РФ[1]

Как видно из рисунков 1 и 2, население, которое при оценке по SCORE находилось в области низкого и умеренного риска, при оценке по SCORE2 может уже находиться в области высокого и очень высокого риска. Таким образом, очевидно, что окончательного решения в отношении объективизации ССР у пациентов всех категорий не принято, а поиски наиболее эффективных методов определения ССР продолжаются.

По результатам проведенных в России трех фаз исследований Многоцентрового наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ) были выявлены определенные модифицируемые факторы ССР, определяющие наибольший вклад в заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране. К ним относятся артериальная гипертензия (АГ), низкая физическая активность, ожирение, некорректное потребление пищевых продуктов. Также по первичным результатам третьего исследования ЭССЕ-РФ-3 выделены дополнительные факторы, влияющие на смертность (рис. 3)[1, 2].

Рис. 3. Распространенность факторов ССР в РФ, по данным исследования ЭССЕ-РФ и первичным опубликованным данным ЭССЕ-РФ-3[1, 2].

Примечание: ЭССЕ-РФ — Многоцентровое наблюдательное исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (первая фаза). ЭССЕ-РФ-3 — Многоцентровое наблюдательное исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (третья фаза). СПФО — сниженное потребление фруктов и овощей. ППП — повышенное потребление поваренной соли. ИПКМ — избыточное потребление красного мяса. НФА — низкая физическая активность

При анализе перечисленных факторов риска возникает вопрос: будет ли обеспечен низкий ССР при контроле над всеми основными факторами риска? Не находятся ли в тени профилактических мероприятий и врачебного контроля определенные лица молодого возраста, не курящие, с регулярной и достаточной физической активностью, с соблюдением принципов здорового питания, другими словами, обладающие теми качествами, приверженность к которым мы так хотим достичь у пациентов? Есть ли что-то, что может нивелировать отсутст­вие факторов ССР и тем не менее способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний? На каждом историческом этапе медицина сталкивалась с возникающими угрозами для общества и старалась успешно справиться с многочисленными вызовами. На настоящий момент, с учетом повсеместного развития культа здорового и красивого тела, система здраво­охранения сталкивается с оборотной стороной медали данных настроений — попытками ускорить желаемые достижения спортсменами-любителями при помощи андрогенных анаболических стероидов (ААС).

ИСТОРИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ААС

Интерес к раскрытию секрета гуморальной основы биологической функции заставлял ученых прошлого прибегать к различным видам экспериментов с последующей интерпретацией результатов на протяжении нескольких столетий. Так, в 1767 г. английский хирург и анатом Джон Хантер преднамеренно пересадил семенники петуха в брюшную полость курицы, однако не уделив внимания изменениям реципиента[3]. В 1849 г. германский профессор Адольф Бертхольд опытным путем установил зависимость физиологических и поведенческих реакций от отсутствия тестикул[3]. В 1889 г. французский невролог и физиолог Шарль Эдуард Броун-Секар на заседании научного общества в Париже поделился опытом подкожного введения себе экстракта, полученного из яичек собак и морских свинок[4]. В последующем определённое время была популярна хирургическая пересадка частей половых тестикул для увеличения работоспособности, силы, выносливости, а также омоложения[5]. Отражение настроений того периода можно обнаружить в повести Михаила Булгакова «Собачье сердце» (1925 г.).

Дальнейшее развитие изучения половых гормонов стало возможным после синтеза Адольфом Буденантом эстрогенов и андростерона, а также после определения молекулярной структуры тестостерона и его частичного синтеза из холестерина Леопольдом Ружичка, которому за его открытия в 1936 г. была вручена Нобелевская премия по химии. В 1958 г., когда Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило пер­оральную форму тестостерона — метилтестостерон, началась эра повсеместного активного использования ААС для увеличения мышечной массы и силы.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ААС

Ввиду отсутствия централизованных эпидемиологических исследований оценить реальную картину злоупотребления ААС затруднительно. Однако благодаря отдельным исследованиям можно получить представление о распространенности применения ААС: в мире она оценивается в 3,3% для обоих полов, хотя она может достигать до 6,4% среди мужчин[6]. Среди подростков злоупотребление ААС может достигать более высокого уровня — от 4,5 до 12%[6]. По оценкам J.C. Perry и соавт., в 2022 г. в США 0,8% восьмиклассников, 0,5% десятиклассников и 1,3% двенадцати­классников сообщили о злоупотреблении ААС за последние 12 месяцев[7]. В ходе исследования, посвященного применению ААС в вооруженных силах США, в 2012 г. с использованием углубленных интервью удалось установить, что употребляют эти препараты почти треть опрошенных[8]. Имеются также данные о том, что в 2001–2003 гг. в странах Европейского союза зафиксирована гибель 70 подростков 14 лет — начинающих футболистов по причине употребления ААС[9].

Ознакомившись с представленными данными, можно закономерно возразить — вся представленная информация касается западных стран, где и начиналось активное применение ААС среди профессиональных спортсменов и спортс­менов-любителей. В России ситуация с злоупотреблением ААС также актуальна (рис. 4).

Рис. 4. Структура распространенности применения ААС среди спортсменов-любителей, занимающихся в спортивных клубах Санкт-Петербурга (адаптировано из[1])

Исследование 2019 г. о распространенности злоупотребления ААС в Санкт-Петербурге продемонстрировало, что 30,4% из всех опрошенных посетителей фитнес-центров используют ААС[10].

Согласно отчету международной сети независимых профессиональных аудиторских, оценочных и консалтинговых фирм FinExpertiza, на основании данных Росстата, количество постоянных посетителей фитнес-клубов и спортивных секций в 2022 г. составило 15,4 млн человек, а в Санкт-Петербурге выявлено, что занятия в фитнес-клубах предпочитают 17,7% жителей¹.

Используя полученные значения, а также данные, опубликованные на сайте Петростата о численности проживающих в Санкт-Петербурге на 01.01.2022², можно составить прос­тое уравнение:

КПСПб (5 377 503) × КПФЗСПБ (17%) × КПААС (30,4%) = 289 352,

где КПСПб — количество проживающих в Санкт-Петер­бурге; КПФЗСПб — количество жителей Санкт-Петербурга, посещающих фитнес-клубы; КПААС — количество потребляющих ААС среди лиц, посещающих фитнес-клубы Санкт-Петербурга.

Таким образом, по данным из открытых опубликованных источников можно предположить, что по состоянию на 2022 г. в Санкт-Петербурге насчитывалось не менее 280 тыс. молодого трудоспособного населения, которые применяют ААС и не попадают в поле зрения профилактической медицины, так как считаются априори здоровыми и пропагандирующими здоровый образ жизни.

Необходимо обратить внимание на незаконность оборота ААС как сильнодействующих средств, что указано в статье 234 Уголовного кодекса РФ. Однако, учитывая значительный вред от некачественных ААС, с целью минимизации риска для населения даже среди представителей юриспруденции обсуждается возможность частичной декриминализации отдельных положений указанной статьи[11].

ВЛИЯНИЕ ААС НА УВЕЛИЧЕНИЕ ССР

К заболеваниям, потенциально развивающимся при приеме ААС в супрафизиологических дозах, можно отнести ишемическую болезнь сердца (ИБС), АГ, нарушение ритма сердца, кардиомиопатию и тромбоэмболию. Основные патогенети­ческие механизмы определяются в зависимости от типа заболевания. Тем не менее у большинства злоупотребляю­щих ААС сердечно-сосудистая система является прямой мишенью, а сердечно-сосудистые поражения варьируются из-за индивидуальных различий, представляющих различные признаки и симптомы.

Атеросклероз

В исследовании M.R. Samieinasab и соавт. выявлено, что применение ААС ассоциировано с нарушением липидного обмена, включающего снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), что закономерно увеличивает риск развития ИБС и сердечно-сосудистых событий[12, 13]. Рядом авторов выявлено, что ААС повышают активность печеночной триглицеридлипазы, тем самым снижая уровень ЛПВП и повышая содержание ЛПНП[14–17]. Подобные данные о влиянии ААС подтверждены в эксперименте на животных на фоне приема нандролона деканоата[18, 19]. Однако следует отметить обратимость данных процессов. Так, M. Mogharnasi и соавт. установили, что физические упражнения повышают уровень ЛПВП и влияют на снижение уровня ЛПНП и три­глицеридов[20]. Помимо этого, P. Carson и соавт. выявили нормализацию показателей липидограммы через несколько месяцев после отмены ААС[21]. Тем не менее следует помнить о гипергомоцистеинемии, возникающей на фоне приема ААС, которая также является риском развития коронарного атеросклероза, что влияет на заболеваемость ИБС[22].

Кальциноз сосудов

Имеющиеся данные позволяют рассматривать гипотезу экзогенной андроген-индуцированной кальцификации сосудов. По данным D. Zhu и соавт., иммуногистохимический анализ показал экспрессию андрогенного рецептора (АР) в кальцинированной ткани бедренной артерии и в кальцинированных клапанах исследуемых лиц, а исследования in vitro продемонстрировали, что 9 дней лечения тестостероном или дигидротестостероном приводили к усилению кальцификации фосфат-индуцированных сосудистых гладкомышечных клеток мышей[18]. Эти экспериментальные данные свидетельствуют о том, что андрогены увеличивают степень кальцификации сосудов путем связывания с АР, а в последующем непосредственно вызывают повреждение клеток, что приводит к потере эластичности тканей и, в конечном счете, фиброзной гиперплазии[23].

Тромбоэмболии

ААС способны оказывать непосредственное влияние на систему коагуляции и фибринолиза[24], что при злоупотреблении ААС обуловливает повышенный риск артериаль­ной и венозной эмболии, риск тромбоза глубоких вен и последующей легочной эмболии[25]. Прием ААС способствует агрегации тромбоцитов, что расширяет диапазон возможной эмболии[26] и способствует активации тромбина[27] и тромбоксана А2 (ТА2), ингибирующего выработку простациклина (простагландина I2, ингибитора агрегации тромбоцитов), что приводит к гиперкоагуляции[28, 29]. Описаны случаи, когда прием ААС служил причиной формирования тромбов значительных размеров в полостях сердца[30], а также тромбозов почечных артерий с развитием инфаркта почки у молодых спортсменов[31, 32]. Имеются также описания тяжелых окклюзионных тромбозов коронарных артерий c развитием инфаркта миокарда у молодых представителей бодибилдинга[6, 33–35].

Коронарный спазм

Физиологическая доза ААС напрямую связывается с АР на артериях, что способствует высвобождению оксида азота для ингибирования напряжения гладких мышц сосудов путем активации ионных каналов гладкой мускулатуры, таких как потенциалзависимые Ca²⁺-каналы L-типа и Ca²⁺-ак­тивированные K⁺-каналы, которые индуцируют расширение сосудов. Однако супрафизиологические дозы ААС вызывают коронарный спазм. E. Sonmez и соавт. описали клиничес­кий случай возникновения субэпикардиальной ишемии при интактных коронарных артериях у 32-летнего мужчины с анам­незом приема ААС[36]. M. Ferrer и соавт. продемонстрировали, что сужение грудного отдела аорты коррелировало с более низкими концентрациями артериального эндотелиального циклического гуанозинмонофосфата, который ингибируется андрогенами[37]. Помимо этого, K. Liu и соавт. установили снижение экспрессии АР в коронарных артериях пациентов с ИБС, что может объяснять наличие коронарного спазма за счет эффекта АР[38]. Таким образом, вероятность коронарного спазма увеличена у лиц с ИБС, принимающих ААС.

Артериальная гипертензия

В отношении связи АГ с приемом ААС нет единого мнения. Имеются данные, подтверждающие корреляционную связь приема ААС и более высокого уровня артериального давления[28, 39], однако также имеются исследования, данную связь не подтверждающие[40, 41]. Тем не менее J. Junior и соавт. установили неспособность лиц, употреб­ляющих ААС, добиться снижения артериального давления после сеанса аэробных упражнений[42]. Помимо этого, установлена ассоциация между повышением артериального давления у лиц, принимающих ААС, и снижением NT-концевого предшественника натрийуретического пептида[39]. Данные наблюдательного исследования были подтверждены в эксперименте на животных. Так, A.E. Roşca и соавт. установили влияние нандролона деканоата на активность рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 и оксида азота у крыс[43]. Следует отметить, что совместный прием нандро­лона деканоата с таурином ассоциировался с более низкими показателями активности ангиотензинпревращающего фермента 2, что свидетельствует о возможном протективном свойстве таурина в отношении животных, участвующих в эксперименте[43].

Помимо перечисленных исследований, имеются данные об ассоциации злоупотребления ААС с развитием кардиомио­патии[44, 45]. По мнению ряда авторов, причинами развития ассоциированной с приемом ААС кардиомиопатии являются неблагоприятное ремоделирование миокарда из-за дисрегуляции АР на сердечных миоцитах, фиброз, миоцитолиз и медикаментозный эозинофильный миокардит, помимо этого имеется мнение о связи кардиомиопатии с подавлением миофиламентов и отложением коллагена в миокарде, а также со снижением экспрессии мРНК каталазы[7, 46, 47].

Апоптоз миокардиоцитов

Имеющиеся экспериментальные данные позволяют рассматривать супрафизиологические дозы ААС как причину развития апоптоза кардиомиоцитов[48]. L. Fanton и соавт. наблюдали гистологическую картину, похожую на адренергический и токсический миокардит, у кроликов после терапии норетандролоном. При этом активность каспазы-3 была повышена в миокарде экспериментальных животных, что свидетельствует о наличии ААС-индуцированного апоптоза миокарда[49]. Повышение активности каспазы-3 также было выявлено в миокарде экспериментальных животных, получавших нандролона деканоат[50]. Помимо этого, установлено проапоптотическое действие ААС на кардиомиоциты за счет увеличения внутриклеточного Ca²⁺ и повышения митохондриальной проницаемости, что приводит к высвобождению факторов апоптоза[47]. Уникальными являются случаи, описанные R. Cecchi и соавт. в 2017 г. и продемонст­рировавшие результаты имунногистохимического исследования препаратов сердечной мышцы двух умерших бодибилдеров 20 и 23 лет, имевших в анамнезе подтвержденный факт злоупотребления ААС. На препаратах не было признаков воспалительной реакции, однако наличие повышенного количества макрофагов М2 в зонах фиброзного ремоделирования подтверждает, что фиброзные изменения в сердце связаны с апоптозом, а не с некрозом[48].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стремясь к созданию идеальных внешних пропорций, современный человек на своем пути неизменно сталкивается с изменением физиологических процессов, вызывающим неблагоприятные последствия. Современное развитие фармакологических технологий способствует большому разно­образию представленных на рынке ААС препаратов и соответствующей возрастающей возможности населения по бесконтрольному приему данных средств.

Бесконтрольное скрытое потребление супрафизиологических доз ААС спортсменами-любителями с учетом отсутст­вия полноценной осведомленности их о возможных долгосрочных последствиях для здоровья не позволяет в полной мере оценить количество данных лиц особой группы риска. Неуклонно возрастающая популярность фитнес-индуст­рии и постоянно растущее количество лиц, вовлеченных в данный образ жизни, делает эту проблему общественного здравоохранения и профилактической кардиологии более чем значимой.

Исключение влияния традиционных факторов ССР не может гарантировать отсутствие формирования высокого ССР, особенно в случае бесконтрольного приема супрафи­зиологических доз ААС спортсменами-любителями.

Существует острая необходимость усилий на федеральном, муниципальном и локальном уровнях по повышению осведомленности общественности о серьезных последствиях приема ААС для здоровья.

Учитывая этическую невозможность проведения рандомизированных исследований, целесообразно отдать приоритет проспективным обсервационным исследованиям для определения фенотипа высокого ССР у спортсменов-любителей. Данная стратегия будет одним из направлений сохранения здоровья населения России в рамках предупредительной, персонализированной и прецизионной медицины.

Поступила: 27.06.2023

Принята к публикации: 06.09.2023

________

¹ В 2022 году миллион посетителей вернулись в фитнес-клубы. URL: https://finexpertiza.ru/press-service/researches/2023/fitnes-klub-2022

² Управление Федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. Население. URL: https://78.rosstat.gov.ru/folder/27595?ysclid=lpl5ggavtv866720659