ВВЕДЕНИЕ
Данные, опубликованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), свидетельствуют о высокой распространенности и неуклонном росте заболеваемости ожирением среди людей трудоспособного возраста во всем мире, что является серьезной социальной и медицинской проблемой[1]. В России, по данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность абдоминального ожирения (АО) (критерий — окружность талии (ОТ) 94 см или более у мужчин и 80 см или более у женщин) составила 44% среди мужчин и 61,8% среди женщин[2, 3].
В настоящее время накоплено достаточное количество данных, позволяющих утверждать, что ожирение — независимый фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В многочисленных исследованиях установлена прямая связь между ОТ, индексом массы тела (ИМТ) и риском развития ССЗ, их осложнений и смертностью[4–7].
Известно, что ожирение — многофакторное заболевание, на возникновение и прогрессирование которого могут оказывать влияние как внутренние факторы (генетические, эпигенетические), так и внешние (характер питания, уровень доходов и образования, семейное положение, уровень физической активности (ФА), окружающая среда, культурные предпочтения и др.). Причины ожирения могут различаться и варьируют в зависимости от региона, где проводилось исследование[8]. В связи с этим цель нашего исследования — установить наиболее значимые факторы, способствующие развитию АО у жителей Санкт-Петербурга молодого и среднего возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе представлены данные, полученные в результате обследования 966 человек — служащих ряда учреждений города Санкт-Петербурга, проходивших диспансерный осмотр в 2008–2009 гг. Из их числа в одномоментное исследование, проводившееся по типу «случай — контроль», включены 503 (52,1%) пациента (366 женщин и 137 мужчин) с АО, диагноз которого устанавливали по данным антропометрических исследований (измерения ОТ).
Критерии включения в исследование: наличие АО — ОТ 94 см или более у мужчин и 80 см или более у женщин (для европеоидной расы), в соответствии с критериями Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF, 2005); возраст 30–55 лет; подписанное информированное согласие на участие.
Группу сравнения составили 50 человек (38 женщин и 12 мужчин) без АО, сопоставимых по возрасту и полу с больными АО, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
Средний возраст пациентов с АО на момент обследования составил 45,8 ± 0,3 года. Средний возраст мужчин и женщин значимо не различался (р > 0,05). В проведенном исследовании ОТ у мужчин с АО — 108,4 ± 0,9 см, а у женщин — 98,3 ± 0,6 см.
Среди больных с АО ИМТ менее 30 кг/м2 имели 216 (43%) пациентов, а у 287 (57%) больных диагностировано ожирение различной степени: 1-й степени — у 187 (37,2%), 2-й степени — у 66 (13%), 3-й степени — у 34 (6,8%). В то же время некоторые больные АО имели избыточную массу тела и нормальные показатели ИМТ. У 251 (49,9%) участника с АО давность ожирения составила более 7 лет, а у 68 (13,5%) обследованных оно наблюдалось с детства.
Среди больных АО было больше курящих, чем в группе сравнения без АО (170 (33,8%) и 12 (24%) соответственно, р < 0,05).
Клиническое обследование пациентов включало анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр и оценку антропометрических показателей — определяли рост, массу, ОТ, окружность бедер, рассчитывали ИМТ.
Нами разработана специальная карта обследуемого, включающая анкету с вопросами о возрасте, образовании и характере выполняемой работы, уровне доходов, наследственной предрасположенности к ожирению, ССЗ и сахарному диабету 2 типа, массе при рождении, ФА, частоте приема пищи в сутки, о факте курения и длительности курения, имеющихся заболеваниях. Кроме этого, у 120 человек дополнительно проанализированы такие факторы, как частота приемов пищи и характер питания, который оценивали по заполненным пациентами дневникам питания (7 дней с обязательным включением выходных дней).
У участников исследования определяли уровень ФА. Согласно российским клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у взрослых[9] и рекомендациям по лечению больных с артериальной гипертензией Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертензии[10], необходимая ФА для профилактики развития ССЗ составляет не менее 30 минут в день или более 210 минут в неделю. В связи с этим все обследованные были разделены на две группы: с ФА менее 210 мин в неделю и ФА 210 мин в неделю или более.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c использованием программной системы Statistica for Windows (версия 5.5). Модель оценки риска развития АО разработана на основе расчета уравнения логистической регрессии. Показатели, включенные в уравнение, выделялись предварительно из расширенного списка всех исследуемых параметров и анализировались изолированно как с помощью методов логистической регрессии, так и другими методами сравнения групп (методом Фишера и χ2). Это позволило выявить комплекс факторов, формирующих АО, на основе которого построена модель. Критерием статистической значимости получаемых результатов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05. Устойчивость формулируемых выводов в нашем случае обеспечивалась идентичностью результатов, получаемых по всему комплексу применяемых критериев, с указанием в случае выявления статистически значимых различий самого близкого к пороговому значению р.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При обследовании 966 человек молодого и среднего возраста у 503 (366 женщин и 137 мужчин) диагностировано АО, в соответствии с используемыми критериями. Таким образом, частота АО в популяции служащих, жителей Санкт-Петербурга, составила 52,1%. У женщин АО встречалось чаще, чем у мужчин (266 (72,7%) и 37 (27%) соответственно, р < 0,01).
Проведен анализ факторов, которые могут оказывать влияние на развитие ожирения. У пациентов с АО чаще выявлялась наследственная предрасположенность к данной патологии, чем у лиц без АО (55 (11%) и 3 (6%) соответственно, р < 0,01).
Установлено, что ОТ у больных АО 50–55 лет была значительно больше, чем у пациентов в возрасте от 30 до 39 лет (р < 0,001).
Ожирением (по ИМТ) страдали 82,7% человек в возрасте от 30 до 39 лет, 91,3% больных 40–49 лет и 97,9% участников 50–55 лет. Таким образом, распространенность ожирения увеличивалась с возрастом (р < 0,01).
При оценке характера питания обнаружено, что пациенты с АО значительно чаще, чем участники группы сравнения, употребляли в пищу легкоусвояемые углеводы (268 (53,3%) и 12 (24%) соответственно, р < 0,001) и жиры (248 (49,3%) и 11 (22%) соответственно, р < 0,001).
При анализе пищевых дневников 120 больных АО оказалось, что только у 42 (35%) из них суточная калорийность питания превышает энергозатраты, и у этих пациентов суточное потребление легкоусвояемых углеводов было выше нормы — 65% (норма: 55–60%). Вместе с тем у 115 (95,8%) больных АО, согласно пищевым дневникам, было увеличено суточное потребление жира, составлявшее в среднем 41% от суточной калорийности, а при сбалансированном питании нормальное потребление жира — 25–30%.
У больных АО нами сопоставлены частота приемов пищи и антропометрические показатели: масса тела, ИМТ. У принимавших пищу 1–2 раза в день или, напротив, 6 и более раз в сутки масса тела (р < 0,001) и ИМТ (р < 0,01) значительно выше, чем у обследованных, питавшихся 4 раза в день (рис. 1, 2).
Рис. 1. Частота приемов пищи в сутки и масса тела у больных абдоминальным ожирением
Рис. 2. Частота приемов пищи в сутки и индекс массы тела у больных абдоминальным ожирением
Среди больных АО было меньше питавшихся 4 раза в сутки, чем среди обследованных с нормальными показателями ОТ: 160 (31,8%) и 27 (54%) соответственно, р < 0,01). Выявленный факт характеризует нарушение пищевого поведения у больных АО.
Такой показатель, как большая масса тела при рождении, тоже может быть одним из факторов, предрасполагающих к развитию ожирения. Свою массу тела при рождении знали только 457 человек. У большинства из этих пациентов и участников группы сравнения масса при рождении варьировала от 3 до 4 кг. В группе АО чаще встречались пациенты с массой при рождении более 4 кг, однако это различие статистически незначимо.
При сопоставлении ИМТ и ОТ у больных АО с различной массой тела при рождении установлено, что больные АО, у которых масса при рождении была больше 4 кг, имели более высокие значения ИМТ (табл. 1) и ОТ (табл. 2).
Таблица 1. Индекс массы тела и масса при рождении у больных абдоминальным ожирением
Примечание. * Отличия от больных с массой при рождении более 4 кг статистически значимы (р < 0,01).
Таблица 2. Масса тела при рождении и окружность талии у мужчин и женщин с абдоминальным ожирением
Примечание. Отличия от больных с массой при рождении более 4 кг статистически значимы: (*) — р < 0,05; (**) — р < 0,01.
ИМТ и ОТ обследованных без АО не различались в подгруппах с различной массой тела при рождении (р > 0,05).
Известно, что ожирение возникает при дисбалансе между поступлением энергии и ее расходом. С учетом этого проанализированы показатели, отражающие ФА у пациентов с АО и в группе сравнения. Выяснилось, что у 482 (95,8%) пациентов с АО была низкая ФА — менее 210 минут в неделю, у 21 (4,2%) больного АО — 210 минут в неделю и более (р < 0,001).
Большинство больных АО с низким уровнем ФА (319, 63,4%) не занимались физическими тренировками, тогда как среди обследованных группы сравнения без АО физическими тренировками не занимались только 17 (34%) человек, р < 0,05.
Уровень образования людей с АО и без него различался. Практически все обследованные без АО имели высшее образование (49, 98%), в то время как среди больных АО лишь 297 (59%), р < 0,001. Среднее и среднее специальное образование было у 121 (24%) и 75 (15%) больных АО соответственно, а 10 (2%) имели незаконченное высшее образование.
Анализ структуры уровня доходов выявил, что среди обследованных без АО больше, чем среди пациентов с АО, было людей с доходом более 10 тысяч рублей в месяц (43 (86%) и 321 (63,8%) соответственно; р < 0,01). Кроме того, среди участников без АО не было людей с доходом менее 3 тысяч рублей в месяц, а среди больных АО таких было 10 (2%). Эти факты свидетельствуют о том, что уровень доходов у лиц с АО несколько ниже, чем в группе без АО.
Для оценки риска развития АО нами разработана модель на основе расчета уравнения логистической регрессии. С использованием метода построения классификационных деревьев выделены наиболее значимые параметры, влияющие на развитие АО: уровень образования (X1), возраст (X2), характер питания (X3), число приемов пищи в сутки (X4), масса тела при рождении (X5), пол (X6), уровень доходов (X7), ФА (X8), В — свободный член.
Логистическая функция пошаговой логистической регрессии, характеризующая развитие АО:
y = exp(ψ)/(1 + exp(ψ)),
где Ψ = 1,23×Х1 + 0,11×Х2 + 1,42×Х3 + 0,74×Х4 + 0,32×Х5 + 0,19×Х6 + 0,03×Х7 – 0,01×Х8 – (В)7,14.
Качество полученной модели имело высокую оценку: χ2 > 61,5; р < 0,001.
Так как логистическая кривая стандартна, то можно использовать ключевые значения Ψ для оценки риска АО:
Ψ < 0 — риск менее 50%;
Ψ > 0 — риск более 50%;
Ψ > 2,94 — риск более 95%.
Из совокупности всех факторов, влияющих на формирование АО, наиболее значимым фактором, определенным системой в процессе построения модели, являлся уровень образования пациентов (ранг 1) (табл. 3).
Таблица 3. Параметры модели логистической регрессии оценки риска развития абдоминального ожирения
Примечание. * Процент от суточной калорийности.
Данная модель содержит как регулируемые (модифицируемые) (уровень доходов, длительность ФА, число приемов пищи в день, характер питания), так и нерегулируемые (немодифицируемые) параметры (пол, возраст, масса при рождении). Она позволяет оценить риск развития АО при варьировании регулируемых параметров.
ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании 966 служащих молодого и среднего возраста, жителей Санкт-Петербурга, у 52,1% выявлялось АО (согласно критериям IDF, 2005), причем у женщин чаще, чем у мужчин (72,8% женщин и 27,2% мужчин). Это свидетельствует о высокой распространенности данного заболевания среди служащих молодого и среднего возраста, то есть трудоспособного населения Санкт-Петербурга. Результаты других исследований также указывают на то, что АО чаще наблюдается у женщин[2, 11–14].
Исследования по частоте ожирения в Российской Федерации немногочисленны. Они выполнены в разных регионах РФ и в различных возрастных группах, с использованием разных критериев ожирения. Проведено несколько эпидемиологических исследований. Среди них ВОЗ MONICA, в ходе которого оценивали распространенность разных кардиометаболических факторов риска, в том числе ожирения (возраст участников — 24–64 года), проект HAPIEE (возраст участников — 45–69 лет)[8, 15, 16]. По данным, полученным на популяционной выборке проекта HAPIEE, частота АО в общей популяции жителей города Новосибирска (возраст — 45–69 лет) составила 67%, при этом у мужчин она была в 1,6 раза меньше, чем у женщин[17].
В 2018 г. опубликованы результаты крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором распространенность АО в различных регионах России (возраст участников — 25–64 года) составила 55% (61,8% среди женщин и 44% среди мужчин)[2].
Таким образом, в нашем исследовании частота АО у жителей Санкт-Петербурга молодого и среднего возраста в целом совпадает с таковой по результатам других исследований в РФ.
Распространенность АО зависит не только от расовых различий (разные критерии), но и от традиций, образа жизни, ФА, характера питания (употребления высококалорийной, богатой животными жирами пищи), образования, пола, этнической принадлежности и многих других[18–20], поэтому в работе выделены и проанализированы факторы, которые могут оказывать влияние на развитие АО.
Установлено, что частота избыточной массы тела и ожирения, в том числе абдоминального, увеличивается с возрастом у мужчин и женщин[8, 21]. Это согласуется с нашими данными: среди больных АО с возрастом повысилась доля лиц с ожирением (по ИМТ и показателю ОТ).
Считается, что образование и воспитание, влияющие на пищевое поведение, играют немаловажную роль в появлении лишней массы[22–24]. Действительно, уровень образования больных АО был ниже, чем у людей без него. Подобные результаты получены ранее и другими авторами[25–28].
В исследовании G.E. Nam и соавт. выявлена связь между уровнем годового дохода и распространенностью ожирения: частота ожирения возрастала по мере уменьшения годового дохода[29]. Анализ уровня доходов пациентов с АО и обследованных без признаков АО показал, что доходы у лиц с АО ниже, чем в группе без АО. Вероятно, это связано с тем, что люди с низким социальным положением меньше занимаются спортом, чаще употребляют еду с высоким содержанием жира, реже едят фрукты и овощи, больше смотрят телевизор, чаще пропускают завтраки, что и обусловливает развитие у них ожирения[23].
При оценке характера питания больных АО у 95,7% человек, согласно пищевым дневникам, было повышено суточное потребление жира, поэтому одной из причин развития АО у обследованных больных, без сомнения, является нарушение энергетического баланса (низкий уровень ФА и высокое потребление жиров в сутки). В ряде эпидемиологических исследований установлено, что высокий социально-экономический статус связан с потреблением большого количества овощей и фруктов, нежирного мяса и молочных продуктов, ограничением количества углеводов[30, 31].
В диетологии существует точка зрения, согласно которой количество приемов пищи в течение суток может играть определенную роль в возникновении ожирения, вероятно, запуская механизмы, способствующие развитию ожирения (теория «экономного генотипа»)[32]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что чем меньше частота приема пищи, тем выше риск развития ожирения у взрослых.
A.M. Toschke и соавт., обследуя детей в Германии, установили, что у детей, питающихся 3 раза в день и реже, распространенность ожирения составила 4,2%, 4 раза — 2,8%, а 5 раз и более — 1,7%[33]. По данным А.А. Гмошинской и соавт., доля лиц, предпочитающих питаться с частотой менее 3 раз в сутки, была больше среди больных с избыточной массой тела и ожирением, чем среди людей с нормальной массой[32].
По нашим данным, у пациентов с АО, принимавших пищу 1–2 раза в день или, напротив, 6 и более раз в сутки, показатели массы тела, ИМТ и ОТ были значительно выше, чем у обследованных, питавшихся 4 раза в день. В группе сравнения 54% участников питались с частотой 4 раза в сутки, тогда как среди больных АО — только 31,8%. Это свидетельствует о нарушениях пищевого поведения у пациентов с АО.
Предполагаем, что увеличение массы тела при приеме пищи менее чем 4 раза в сутки и, соответственно, бо’льшими порциями может быть обусловлено и высоким уровнем постпрандиального инсулина. Так, D.J. Jenkins и соавт. выяснили, что у мужчин без АО, потреблявших пищу небольшими порциями, концентрация постпрандиального инсулина была ниже, чем у мужчин, потреблявших пищу редко и большими порциями[34].
Одной из возможных причин развития АО и метаболических отклонений может быть низкая или высокая масса при рождении. По данным, полученным в проведенном исследовании, пациенты с АО, у которых масса при рождении была больше 4 кг, имели более высокие значения ИМТ и ОТ.
Следовательно, новорожденные с массой тела более 4 кг должны находиться под более пристальным наблюдением врачей и диетологов, так как представляют собой группу риска по развитию у них АО в дальнейшем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Распространенность АО среди жителей Санкт-Петербурга 30–55 лет чрезвычайно высока и составляет 52,1%. Установлены наиболее значимые детерминанты (модифицируемые факторы: уровень доходов, длительность ФА, число приемов пищи в день, характер питания; немодифицируемые факторы: пол, возраст, масса при рождении), способствующие развитию АО у жителей Санкт-Петербурга молодого и среднего возраста.
Создана модель оценки риска АО, она может быть полезной для формирования группы лиц с повышенным риском развития АО и его осложнений, в которой следует особенно активно проводить профилактику ожирения и коррекцию модифицируемых факторов риска.
Поступила: 07.08.2023
Принята к публикации: 20.10.2023
